IMAGING MAMMOGRAFICO

Imaging  mammografico del tumore della mammella, rischi e benefici. La mammografia è l’esame più efficace  per la diagnosi precoce del cancro al seno, soprattutto nelle donne di età superiore ai 40 anni, la fascia di età con la più alta incidenza. Alcuni studi hanno dimostrato che la mammografia può essere particolarmente utile anche per le donne […]

IMAGING MAMMOGRAFICO

Imaging  mammografico del tumore della mammella, rischi e benefici.

La mammografia è l’esame più efficace  per la diagnosi precoce del cancro al seno, soprattutto nelle donne di età superiore ai 40 anni, la fascia di età con la più alta incidenza. Alcuni studi hanno dimostrato che la mammografia può essere particolarmente utile anche per le donne che hanno 70 anni di età ed oltre. [2, 3]

Ecografia , risonanza magnetica  hanno ruoli adiuvanti. Nelle pazienti più giovani, a causa della maggiore densità del seno, che può mascherare i piccoli tumori, ulteriori test come l’ecografia, l’ecografia 3D e la RM possono essere molto utili e sostitutivi della mammografia.

 

Immagini del seno alla mammografia sono riportati di seguito.

Mammografie normali in una donna di 40 anni, mostrano parenchima mammario denso duttale.

L’immagine mostra una lesione maligna

Lesione benigna: fibroadenoma con bordi ben definiti

Microcalcificazioni benigne:iperplasia cistica.

La mammografia bilaterale mostra un carcinoma infiammatorio diffuso della mammella sinistra

 

Screening mammografico

Ci sono 2 tipi di esami mammografici; di screening e clinici. Lo screening mammografico è  utilizzato in donne asintomatiche. La diagnosi precoce di piccoli tumori al seno mediante screening mammografico migliora notevolmente le probabilità di una donna di successo del trattamento.

La mammografia di screening è consigliata ogni 1-2 anni per le donne, una volta che raggiungono i 40 anni di età e ogni anno una volta che raggiungono i 50 anni di età. In alcuni casi, i medici possono raccomandare di iniziare lo screening mammografico prima dei 40 anni (ad esempio, se la donna ha una forte storia familiare di cancro al seno). Gli studi hanno dimostrato che le mammografie eseguite con  regolarità possono diminuire il rischio di cancro al seno anche nelle donne in età avanzata. [2, 3]

Gli studi hanno anche dimostrato che lo screening mammografico non dovrebbe essere basato solo su età e storia familiare di cancro al seno, ma anche sulla densità del seno, storia di biopsia mammaria pregressa, e la conoscenza sul bilancio costi-benefici dello screening. [7]

La mammografia diagnostica è eseguita nelle  donne  sintomatiche , in presenza di nodulo al seno o per secrezione ematica  evidenziata durante l’auto-esame o una anomalia viene rilevata durante lo screening mammografico. La mammografia diagnostica richiede più tempo di una mammografia di screening e viene utilizzata per determinare la dimensione esatta, la posizione del reperto nel seno e per lo studio dei linfonodi circostanti. Tipicamente, diverse proiezioni aggiuntive del seno vengono praticate e interpretate durante la mammografia diagnostica. Così, la mammografia diagnostica è più costosa della mammografia di screening. Le donne con protesi al seno o una storia personale di cancro al seno di solito richiedono esami complementari, quali l’ecografia, utilizzata ad integrazione della mammografia diagnostica.

Per la mammografia di screening, ciascuna mammella viene esposta separatamente, in genere sia in cranio-caudale (CC) e medio-laterale-obliqua (MLO) . Per la mammografia diagnostica, ciascuna mammella viene esposta separatamente in CC, MLO, e proiezioni supplementari sulla base del problema specifico. Queste proiezioni supplementari possono includere latero-mediale (LM) e medio-laterale (ML) ,  ingrandimento, spot, e altri. Marker cutanei speciali sono a volte utilizzati per identificare alcune lesioni, anomalie cutanee, il capezzolo, e altre aree.

La compressione del seno è necessaria per appiattire il seno in modo che la quantità massima di tessuto possa essere esaminata. Permette anche di ridurre la dose di raggi X  e immobilizzando il seno si può ridurre la sfocatura di movimento. La compressione riduce anche la dispersione di raggi X, che può degradare l’immagine.La compressione del seno può causare qualche disagio, ma non dovrebbe causare alcun dolore significativo.

Interpretazione delle Mammografie

La qualità delle mammografie dovrebbe essere valutata e, se non ottimale, gli esami dovrebbero esere ripetuti.  Le mammografie di destra e di sinistra vanno analizzate back to back (in modo speculare) con le proiezioni comparabili.L’illuminazione deve essere omogenea, e adeguate condizioni di osservazione dovrebbe essere mantenute. Le mammografie vengono ispezionate con attenzione. La ricerca viene effettuata sistematicamente attraverso aree simili in entrambi i seni.

In primo luogo vanno osservate, la simmetria del seno, le dimensioni, la densità generale, e la distribuzione ghiandolare . Successivamente, viene eseguita la ricerca di noduli, densità, calcificazioni, distorsioni ghiandolari e reperti associati. Per i noduli; la forma, i margini, e la densità vengono analizzati.

Le lesioni maligne tendono ad avere margini irregolari e (di solito) spiculati. Le neoplasie, specialmente i cancri scirrosi, tendono ad avere densità superiore a quella del normale tessuto mammario. Bassissima densità, è documentata nelle lesioni benigne (ad esempio, cisti, lipomi, galattoceli, amartomi).

Le calcificazioni benigne sono di solito più grandi delle calcificazioni associate a malignità. Di solito sono più grossolane, spesso  con margini lisci, e più facilmente visibili. Le calcificazioni benigne tendono ad avere forme specifiche: calcificazioni a guscio d’uovo in pareti delle cisti,  nelle pareti arteriose, tipo popcorn in fibroadenomi, grandi e con possibili ramificazioni nei condotti ectasici, e piccole calcificazioni con un centro lucente nella cute.

Le calcificazioni associate a malignità sono generalmente piccole (<0,5 mm) e spesso richiedono l’uso di una lente di ingrandimento per vederle bene. Esse tendono ad avere una forma pleomorfica o eterogenea o  granulare, lineare fine, o una forma vermiculare con diramazioni (casting).La distribuzione della calcificazioni deve essere specificata come raggruppati (cluster), lineare, segmentale, regionale o diffusa.

I risultati potranno riscontrare segni particolari, come ad esempio una densità lineare che potrebbe rappresentare un condotto pieno di secrezioni o forma reniforme di linfonodi intramammari (con centro radiotrasparente).I quadri associati vengono quindi presi in considerazione. Questi includono la  retrazione cutanea o del capezzolo, l’ispessimento della pelle (che può essere focale o diffuso),l’ispessimento trabecolare,le lesioni cutanee, l’adenopatia ascellare, e la distorsione ghiandolare.

Per la localizzazione della lesione  si  utilizza uno dei quadranti, interno o esterno, inferiore o superiore. Può anche essere centrale o retroareolare. La lesione può essere descritta considerando la posizione come fosse un quadrante dell’orologio. Il seno è visto come il quadrante di un orologio con il paziente rivolto verso l’osservatore. La profondità della lesione è descritta come anteriore, media o terzo posteriore del seno.

Se i risultati degli esami precedenti sono disponibili, il loro confronto è utile per valutare i cambiamenti.Tutti questi risultati sono considerati insieme,negli Stati Uniti nelle conclusioni finali è assegnata una categoria BI-RADS .

Quali sono i limiti della mammografia?

La mammografia, come tutte le tecniche diagnostiche, ha limiti legati alla metodica stessa, ai macchinari, nel 91% obsoleti, alle difficoltà di interpretazione delle caratteristiche del tessuto della mammella o perché la lesione è talmente piccola da non essere riconoscibile.

Limiti della mammografia

mammelle opache, ghiandolari, 
● sede marginale del tumore,
● scarsa densità (opacità) intrinseca del tumore,
● tumore molto piccolo,
● contorni regolari di alcuni tumori,
● difetti di apparecchiature e di esecuzione dell’esame.

Nonostante la mammografia sia considerata la tecnica principale di diagnosi precoce gli studi indicano una percentuale non trascurabile di falsi negativi oscillante dal 10 al 30 %. E’ noto che la densità mammaria rappresenta il maggior limite alla capacità della mammografia di evidenziare neoplasie precoci a causa della perdita di sensibilità legata alla sovrapposizione in immagine di diversi spessori mammari. L’avvento della modalità digitale, contrariamente alle aspettative iniziali, non ha ovviato a tale limite; tecniche più evolute nel campo dell’imaging mammografico digitale, quali la tomosintesi, mostrano forti potenzialità in questo senso.

Sintesi della BI-RADS  Valutazione Categorie

Le categorie di valutazione BI-RADS possono essere riassunte come segue:

  • Categoria 0 – Necessità di valutazione ulteriori immagini
  • Categoria 1 – Negativa
  • Categoria 2 – Benigna.
  • Categoria 3 – Probabilmente benigna, a breve intervallo di follow-up suggerito
  • Categoria 4 – Sospetto, anomalia, la biopsia và considerata
  • Categoria 5 – Altamente suggestivo di malignità, azioni appropriate necessarie.

La categoria 0 è una categoria temporanea che significa che l’imaging aggiuntivo è necessario prima di assegnare una categoria permanente di valutazione BI-RADS. Nella maggior parte della categoria 0  i risultati dimostrano benignità dopo  il completamento con ulteriori immagini .

Le categorie BI-RADS

Ogni livello BI-RADS ha una gestione appropriata o un piano di follow-up ad esso associato. Ad esempio, se un medico fa riferimento alla mammografia con un categoria 3 assegnata, lui o lei sa che la raccomandazione per la donna è di sottoporsi a mammografia di follow-up a 6 mesi.

Se usata correttamente e costantemente, ogni categoria BI-RADS presenta i rischi di malignità e il piano associato di gestione o di follow-up illustrato nella seguente tabella 1.

Tabella 1. Rischio di malignità e iter per categoria BI-RADS

Classe  Descrizione Rischio di malignità             Iter  e  Commenti
1 Negativo 5 su 10.000 Continuare la mammografia di screening annuale per le donne 40 anni di età o più.
2 Constatazione benigna 5 su 10.000 Continuare la mammografia di screening annuale per le donne con 40 anni di età o più.Questa categoria è per i casi con una conclusione tipicamente benigna ( cisti, fibroadenoma…).
3 Constatazione Probabilmente benigna <2% Di solito, viene eseguita a 6 mesi una mamammografia.Categoria 3 anomalie non viene valutata con la biopsia.
4 Anomalia Sospetto 25-50% Nella categoria 4  le anomalie in maggioranza sono benigne, ma possono richiedere la biopsia.
5 Altamente suggestivo di malignità 75-99%, a seconda di come le singole radiologi definiscono le categorie 4 e 5 Segni classici di cancro sono visti sulla mammografia. Le categorie 5 sono in genere valutate con la biopsia, se i risultati sono benigni, ripetere la biopsia  per garantire un corretto campionamento.

Raccomandazioni per lo screening mammografico

La mammografia di screening è ora raccomandata per tutte le donne di età superiore ai 40 anni. In questo gruppo, la mammografia dovrebbe essere eseguita ogni 1-2 anni e poi ogni anno dopo l’età di 50 anni.

Di tutte le mammografie di screening eseguite ogni anno, circa il 90% non mostrano alcuna evidenza di tumore (BI-RADS categoria 1), e il 10% mostra anomalie che richiedono ulteriori test diagnostici, che includono in genere l’acquisizione di compressione con spot o di ingrandimento, visite mammografiche e / o ecografia (categoria BI-RADS 0).

Su ulteriori immagini, circa l’85% di tutti i casi sono  normali (BI-RADS categoria 1) o  risultano benigni (BI-RADS categoria 2) e non richiedono ulteriore valutazione. Circa il 15% (circa il 2% di tutte le mammografie di screening) sono  sospette e richiedeonola biopsia (categoria BI-RADS 4 o 5).

Tra i casi sottoposti a biopsia, circa l’80% delle anomalie sono  benigne, e il 20% delle anomalie sono tumorali.

Mammografia Postoperatoria

Le donne che hanno avuto un precedente intervento chirurgico per cancro al seno possono presentare cancro al seno con la mammografia di screening. Se una donna ha avuto una mastectomia totale, l’altro seno richiede ogni anno un follow-up perché lei è ancora a più alto rischio di sviluppare il cancro al seno . Se avesse mastectomia sottocutanea o mastectomia parziale o mastectomia parziale, richiede la mammografia di follow-up. La prima mammografia è meglio eseguirla sei mesi dopo l’intervento per fornire una base per i nuovi cambiamenti postoperatori e radioterapeutici. Successivamente, la mammografia può essere eseguita ogni 6-12 mesi per lo screening e il follow-up.

Le donne con seni trattati con impianti  protesici possono essere una sfida speciale. Speciali 4-view mammografie possono essere effettuate per valutare il seno, l’impianto deve essere tirato da parte in modo che il tessuto mammario sottostante possa essere esposto. MRI può essere particolarmente utile per rilevare il cancro al seno e silicio impianto rottura in questo gruppo di pazienti.

Falsi positivi e falsi negativi

Possono verificarsi risultati falsi-positivi quando le microcalcificazioni benigne sono considerate maligne. La  sommazione tessutale può apparire come una distorsione del parenchima , che può essere erroneamente definita tessuto maligno.Una lesione benigna circoscritta può mostrare segni suggestivi di malignità, insieme ad altri reperti, come ad esempio un bordo irregolare o lubulato.

Secondo i dati del Breast Cancer Detection Demonstration Project, il tasso di falsi negativi della mammografia è di circa il 8-10%.A nostro giudizio il  30% di cancri d’intervallo rende più verosimile che il tasso dei falsi negativi sia più alto. Circa il 1-3% delle donne con un’anomalia clinicamente sospetta, una mammografia negativa, e un’ecografia negativa può avere il cancro al seno.

Le possibili cause di tumori al seno non diagnosticati sono: parenchima denso che oscura la lesione, cattivo posizionamento o tecnica errata, errore di percezione, errata interpretazione di una presenza sospetta, caratteristiche lievi di malignità, e la lenta crescita di una lesione.

Birdwell et al hanno condotto uno studio multicentrico e hanno scoperto che, nelle mammografie precedenti con tumori senza risposta, il 30% delle lesioni erano calcificazioni, con il 17% dei 49 cluster o pleomorfo. Circa il 70% erano lesioni nodulari, con il 40% spiculati o irregolari. Per le calcificazioni e le masse, le ragioni più frequentemente suggerite per un eventuale sottodiagnosi erano i seni densi (34%) . [8]

Alcuni tipi di cancro (ad esempio, carcinomi mucinosi) possono avere margini ben definiti e caratteristiche mammografiche suggestive di benignità.

Altri usi della radiografia nel cancro al seno

Un ductogramma, o galattografia, a volte è utile per determinare la causa della secrezione dal capezzolo. In questa procedura una piccola quantità di mezzo di contrasto viene iniettato all’interno di un dotto del capezzolo per delineare la forma del condotto su un’immagine radiografia e mostra se una massa è presente all’interno del condotto.

Conclusioni

  • La mammografia di screening offre la possibilità di evitare il cancro al seno, ma comporta il rischio di risultati falsi-positivi, con sovradiagnosi di cancro al seno e trattamenti inutili. Welch e Passow hanno cercato di quantificare i rischi e i benefici della mammografia di screening in modo che rischi e benefici possano essere condivisi con le donne per aiutarle a prendere decisioni informate.
  • Tre esiti legati alla mammografia di screening sono stati valutati per le donne con inizio mammografia all’età  di 40, 50 e 60 anni: (1) riduzione dei decessi per cancro della mammella; (2) falsi positivi(comprese biopsie successive); e (3) sulla sovradiagnosi e sul sovratrattamento. Questi risultati sono riportati in termini di 1000 donne screenate annualmente per un periodo di 10 anni. A causa della variabilità e incertezza statistica, così come l’eterogeneità delle popolazioni studiate, i risultati sono riportati in una gamma dei limiti inferiori e superiori per ogni risultato.
  •  I dati sono stati ottenuti da studi clinici randomizzati di mammografia di screening. La riduzione dei decessi per cancro al seno, la misurazione del tasso di mortalità è stata effettuata 5 anni oltre i primi 10 anni, sulla base del presupposto che una riduzione della mortalità  si estende per 15 anni dall’avvio dello screening. I risultati falsi-positivi sono stati classificati come un richiamo per ulteriori test o una raccomandazione di biopsia.                                                        Questi sono i risultati per i singoli gruppi di età:
  • Su 1000 donne di40 anni, sottoposte a mammografia annua per 10 anni:
  •  Tra 1 e 16 donne eviterà di morire per cancro al seno;
  •  Tra 510 e 690 avranno almeno 1 test falso positivo, con 60-80   biopsie;
  •  Fino a 11 donne subiranno sovradiagnosi e sovratrattamenti e trattate inutilmente con chirurgia, radioterapia o chemioterapia.
  • Su 1000 donne di 50 anni, sottoposte a mammografia annua per 10 anni:
  •  Tra 3 e 32 donne eviterà morire per cancro al seno;
  •  Tra il 490 e 670 avranno almeno 1 test falso positivo, con 70-100 che subiranno una biopsia;
  •  Tra 3 e 14 andranno incontro a sovradiagnosi  e trattate inutilmente con chirurgia, radioterapia o chemioterapia.
  • Su 1000 donne di 60 anni di età, sottoposte a mammografia annua per 10 anni:
  •  Tra 5 e 49 donne eviterà la morte per cancro al seno;
  •  Tra 390 e 540 avranno almeno 1 test falsio positivo, con 50-70  che subiranno una biopsia;
  •  Tra 6 e 20 andranno incontro a sovradiagnosi e sovratrattamento,e trattate inutilmente con chirurgia, chemioterapia o radieterapia.

 

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