Comedocarcinoma
– Carcinoma lobulare in situ
Il termine neoplasia lobulare (LN) comprende due tipi di lesione: l’iperplasia lobulare atipica ed il carcinoma lobulare in situ.
E’ una proliferazione epiteliale che origina dalla unità duttulo-lobulare terminale, può evolvere in carcinoma infiltrante nel 25% dei casi dopo 15-20 anni. Nel 80% dei casi può essere multifocale e nel 30% dei casi è controlaterale. Rappresenta l’1% di tutte le forme neoplastiche.
Non presenta quadri mammografici specifici ad eccezione della variante necrotica in cui si evidenziano calcificazioni. Viene diagnosticato occasionalmente in caso di biopsie chirurgiche per lesioni benigne.
– Carcinoma intraduttale (duttale in sito, CDIS, DIN)
E’ un tumore senza evidenza istologica di superamento della membrana basale delle strutture ghiandolari terminali dutto-lobulari; pur essendo sprovvisto di capacità metastatica può evolvere verso forme infiltranti e quindi invasive.
Si tratta di un gruppo eterogeneo di lesioni, non è una singola entità, è una patologia con differenti potenziali di malignità e non è un precursore obbligato del carcinoma infiltrante.
Il 30% delle lesioni non palpabili della mammella sono carcinomi in situ.
La neoplasia duttale intraepiteliale (DIN) conosciuta anche come CDIS o carcinoma in situ rappresenta il 20% di tutte le lesioni di carcinoma della mammella. Il DIN di solito si può diffondere all’interno dei dotti.
Nel 70% dei casi si presenta alla mammografia con calcificazioni vermiculari, ramificate o polimorfe raggruppate in aree di piccole dimensioni. (foto 10)
I precipitati di calcio a stampo sono l’aspetto più frequente (78% di casi) nel carcinoma intraduttale di tipo comedonico. Nei casi di intraduttale non comedonico la percentuale di microcalcificazioni è più bassa, all’incirca nel 53% dei casi.Le calcificazioni hanno origine da detriti endoluminali o da cellule tumorali necrotiche rimaste nell’epitelio dei dotti o da secrezioni delle cellule tumorali, si formano essenzialmente a causa dello scarso apporto ematico che determina ipossia tessutale, necrosi e quindi precipitati di sali di calcio.
Nei restanti casi il carcinoma intraduttale si può manifestare come massa (o addensamento mammografico) o con secrezione dal capezzolo. Il carcinoma in situ può presentarsi come lesione solida, cribriforme, papillare o come comedocarcinoma.
Il comedocarcinoma si presenta all’esame istologico come una massa con fuoriuscita di materiale necrotico (comedonico), in questi casi le cellule sono polimorfe e necrotiche. E’ il più aggressivo dei carcinomi intraduttali, nel 30% dei casi può essere multicentrico e/o multifocale. Il comedocarcinoma presenta rischio di invasione occulta. Un comedo che si estende per più di 2,5cm ha nel 45% dei casi la concomitanza di componente invasiva.
La mammografia in alcuni casi non permette di valutare l’estensione della malattia in queste situazioni è utile l’ecografia ed eventualmente la risonanza per la valutazione della multifocalità e multicentricità.
Tuttavia la risonanza spesso è negativa con il carcinoma in situ perché scarsamente vascolarizzato; in ogni caso esclude con elevato valore predittivo la multicentricità, ed a volte la componente occulta benchè si rischia la sovrastima dell’estensione della lesione.
Il carcinoma in situ progredisce in invasivo nel 30% dei casi mediamente in 15 anni.
La progressione diminuisce con l’età della donna ed aumenta col grado di anaplasia istologica in pratica con la differenziazione.
Il carcinoma duttale in situ non è quindi un precursore obbligato del carcinoma infiltrante. Il 30% delle lesioni non palpabili della mammella sono carcinoma in situ.
Per avere una diagnosi certa di carcinoma in situ l’esame istologico deve praticarsi su ampia escissione chirurgica.
Può essere di basso grado, ben differenziato (DIN grado 1c) di grado intermedio (DIN grado2) e di alto grado, poco differenziato (DIN grado 3)
La differenziazione riflette la potenzialità di invasività del carcinoma intraduttale.. La diagnosi precoce del carcinoma in situ contribuisce nel 30% alla riduzione di incidenza di carcinomi invasivi nella fascia di età successiva ai programmi di screening ma solo per i DIN 2 e DIN 3
Nei casi di lesione intraduttale multifocale che interessa più quadranti è indicata una mastectomia con ricostruzione plastica.
A volte le cellule di un carcinoma intraduttale possono diffondersi per contiguità e raggiungere la cute del capezzolo e dell’areola causando un’infiammazione della pelle simile ad un eczema responsabile anche di prurito.
Questo quadro è riconosciuto come malattia di Paget: se non diagnosticata in tempo il tumore diventa infiltrante ed invasivo (40% dei casi).
Dai dati emerge che i CDIS sono lesioni eterogenee con aspetti variegati radiologicamente ed istologicamente e con diversa aggressività biologica a seconda del grado di differenziazione.
