La prevenzione secondaria (diagnosi precoce) può ridurre del 25% la mortalità per carcinoma mammario, su 1000 donne controllate da 50 a 79 anni si stima potrebbero salvarsi 7-9 donne.
Le regioni meridionali hanno problemi di copertura e di adesione allo screening mammografico che sfavoriscono l’accesso delle donne ai servizi di prevenzione secondaria .Al Sud solo il 45% delle donne che ne hanno diritto riceve l’invito a sottoporsi a mammografia. La media nazionale è del 74%. Esempio tipico è la Calabria in cui l’estensione effettiva de programma regionale di screening riguarda solo una parte di donne con eta 50-69 anni.
Il numero di donne invitate nel 2010 è pari a 56.000 con un’adesione totale del 29% la più bassa d’Italia (vedi tab. 1).
Le Sezioni Giurisdizionali per la Calabria della Corte dei Conti hanno sottolineato nell’ultima relazione come si siano rivelate significative le sentenze sull’illecita utilizzazione dei finanziamenti concessi per lo screening per la prevenzione dei tumori femminili.
l Nord l’80% delle donne hanno eseguito la mammografia negli ultimi anni, al Sud il 49%.Al Nord l’80% ha ricevuto la lettera d’ invito dalle Asl, al Sud il 49%, in Calabria il 44%. Ovviamente l’esecuzione del test mammografico è più diffusa tra le donne con livello socio-economico più alto. In Calabria vi è poi la minor diffusione dei programmi organizzati di screening.
Gli screening regionali andrebbero potenziati superando le difficoltà e la disparità che oggi incontrano nel quotidiano. Occorrerebbe raggiungere con l’invito più popolazione possibile, con una maggiore offerta di prevenzione che possa coinvolgere più donne possibili.
Affinché i programmi di screening possano ridurre la mortalità, vi sono altri punti da rivedere e potenziare:
> superare i sistemi informatici obsoleti
> maggiore estensione degli inviti
> maggiore adesione
> riorganizzare le strutture esistenti
Riteniamo che molto sia stato fatto in Italia in campo senologico ma tanto deve essere ancora fatto nelle regioni del Sud, ci auguriamo che investire in prevenzione significhi essere vicini alle donne per garantire il maggior benessere possibile al maggiore numero di persone possibile.Per il futuro i costi socio-economici rischiano di esplodere se non si investe in prevenzione.La migrazione sanitaria ha notevoli ricadute sulle casse regionali, sulle donne e sulle famiglie. La migrazione sanitaria è indicativa di disuguaglianza nell’accesso ai servizi dando luogo a regimi di mercato tra regione e regione e tra pubblico e privato.
L’indice di fuga maggiore per patologie oncologiche è quello della Calabria con il 55%.La malattia tumorale che con più frequenza comporta migrazione sanitaria è il tumore della mammella.
Le donne calabresi affette da tumore della mammella nel 40% dei casi si ricoverano in regioni diverse dalla Calabria. Queste donne in rari casi ritornano, per terapie e controlli ,nelle strutture oncologiche di residenza.Del 40% che migra l’85% è laureata.Non vi è quindi equità nel diritto alla salute poiché intervengono altri determinanti come il reddito,la classe sociale ed il livello d’istruzione nell’utilizzare i servizi e nella richiesta di prestazioni.
I posti letto per malati di tumore sono 7000 in Italia di cui 1080 in Lombardia e solo 174 in Calabria. L’impietosa e dolorosa verità è che le diagnosi e le cure non sono uguali per tutti nel nostro Paese. La percezione delle differenze e della inadeguatezza è diffusa.
Esiste poi una forte differenza tra le varie aree geografiche nella tempestività della diagnosi.Nelle aree del Centro Nord il 50% dei tumori sono diagnosticati in fase precoce rispetto al 30% del Sud Italia.
La distribuzione per stadio del tumore è diversa tra Nord, Centro e Sud. Al Nord e al Centro il 60% dei tumori viene individuato nello stadio precoce, al Sud solo il 40%.
La mortalità si attesta su circa 13.000 donne l’anno con un calo annuale del 2% a partire dalla fine degli anni 90.Dagli anni ’90 al 2000 la riduzione di mortalità è stata del 7%.Da 2007 al 2012 la mortalità decrescerà del 9%.
Mortalità: cambiamenti annuali stimati(%)
Pool 9 registri tumori – 2 %
Nord Ovest – 2,5 %
Nord Est – 1,8 %
Centro – 6,7 %
Sud e Isole + 2,7 %
La sopravvivenza a 5 anni è in media del 90% nel Centro Nord e del 77% in Calabria. Questo risultato conferma come le donne del sud hanno un svantaggio nell’accedere ai servizi di prevenzione o di terapia che richiederebbe uno sforzo specifico comunicativo ed organizzativo del servizio sanitario.
Sopravvivenza relativa a 5 anni
Nord Ovest 87 %
Nord Est 85 %
Centro 86 %
Sud e Isole 81 %
Calabria 77 %
La popolazione femminile considera la multidisciplinarietà l’approccio indispensabile per garantire alle donne diagnosi e cura migliori;nonostante mozioni parlamentari direttive Europee e l’impegno delle Associazioni ad oggi non si vedono concreti progetti operativi che possano superare la disomogeneità di diagnosi precoce e di trattamento ancora presenti nel nostro territorio.
L’Abruzzo, la Basilicata e la Calabria hanno il patrimonio tecnologico di diagnostica per immagini più obsoleto questo dato può incrementare il cancro di intervallo.Il tasso di carcinomi non evidenziabili dalla mammografia e’ però strettamente legato alla densità del seno, quindi la sensibilità dell’esame mammografico ha dei notevoli limiti nei casi di mammelle radiopache. Il ministero stima che in Italia i cancri di intervallo siano circa 2000 l’anno e il 30% se la mammografia e’ annuale, 50% se la mammografia come da screening e’ biennale.
La Carta dei Diritti Fondamentali dell’Unione Europea riconosce alla persona il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria e di ricevere cure mediche. Diritto previsto dalla nostra Costituzione all’art.32.
Ovviamente non basta incrementare gli screening e l’adesione della popolazione ma serve anche incentivare l’accesso spontaneo alla prevenzione del tumore al seno estendendo le strutture diagnostiche nelle zone piu’ carenti.
Esiste infatti in ambito senologico una domanda di prevenzione e di prestazioni diagnostiche al di fuori delle fasce di età coinvolte dai programmi di screening regionali, le cui destinatarie sono solo donne della fascia di età 50/69 anni.
Le procedure ed i percorsi di accesso ai servizi non sono comuni sul territorio nazionale con tempistiche diverse e standard variabili.Abbiamo equità d’accesso alle prestazioni? Certamente no.
L’integrazione della mammografia con la visita senologica e l’ecografia appare giustificata perché si riducono gli errori di metodo e di interpretazione della mammografia:non vi è ragione scientifica se non organizzativa o economica per non praticare contestualmente alla mammografia l’ecografia nei seni densi.
Aumentando l’accuratezza diagnostica si evita di richiamare le donne per approfondimenti così da evitare situazioni stressanti.
La tempestività e la qualità dell’approfondimento diagnostico rappresentano momenti essenziali per la riduzione della mortalità del carcinoma mammario e per il successo terapeutico.
La situazione diagnostica attuale di molti centri di patologia mammaria, non solo in Calabria, è inaccettabile. Le donne con problemi di nodulo mammario sono costrette a recarsi in servizi ambulatoriali diversi, con medici diversi e spesso fuori regione, ciò determina ritardi, errori diagnostici, ansia e costi superflui.
C’è da rimarcare poi il possibile svantaggio derivante dai falsi positivi, lesioni diagnosticate si precocemente ma benigne che determinano biopsie inutili, ansie e sovratrattamento.Con una maggiore coordinazione e con standard adeguati di diagnosi potrebbero essere minimizzate le biopsie non necessarie, i falsi negativi, il numero di recidive e gli interventi mutilanti.
Nelle realtà regionali infine, non vi sono adeguati supporti sul piano psicologico e non si pone sufficiente attenzione agli aspetti delle comunicazioni ed al mantenimento di figure sanitarie di riferimento anche in campo diagnostico, terapeutico e riabilitativo.
Per agire al meglio occorrono competenze ed apparecchiature assemblate in un’unica sede allo scopo di fornire livelli omogenei di diagnosi con elevata qualità delle prestazioni offerte senza dover ricorrere a strutture diverse che aumentano in loro ansia e preoccupazione protratta per più giorni ed evitando inoltre la migrazione sanitaria da regione a regione.
Tutti gli approfondimenti diagnostici dovrebbero essere eseguiti nella stessa struttura. In senologia il massimo di accuratezza diagnostica ed il minimo di errori si ottengono se l’esame clinico e tutti gli accertamenti strumentali (mammografia, ecografia ed agoaspirazione) vengono eseguiti contemporaneamente. E’ questo il modulo lavorativo più efficace, più umano e più gradito alle donne.
Serve un sistema ed una organizzazione di lavoro che metta a disposizione delle donne una rete di servizi di diagnosi precoce su base territoriale e non solo di screening che sia attenta alle loro esigenze accogliendo il peculiare contributo che ciascuno/a potrà portare. Partendo dalle risorse presenti si potranno coordinare e sviluppare le attività diagnostiche particolari avendo cura e attenzione alla comunicazione medico-paziente.
L’Unità Funzionale di Senologia Diagnostica è uno spazio dedicato alla senologia, che concorre alla diagnosi della patologia maligna e benigna sia nelle donne asintomatiche sia nelle donne sintomatiche per sospetta malattia tumorale sia per donne che si rivolgono spontaneamente per prevenzione o per problemi legati a sintomi non sospetti, come il dolore. Deve porre particolare attenzione alle dotazioni tecnologiche, all’accessibilità ed alla gestione delle liste di attesa, deve disporre di mammografi digitali di ecografi dedicati ad alta frequenza con una età dell’ecografo inferiore a cinque anni.
L’unità deve avvalersi perlomeno di un mammografo digitale con stampante dedicata, di un ecografo con sonde di 10-13 MHz e color-power doppler e di strumentario per effettuare l’esame citologico e prelievi bioptici.
L’iter diagnostico clinico-strumentale dovrebbe essere esplicato nella stessa seduta in modo tale che la paziente possa avere nei casi sospetti la possibilità di praticare gli approfondimenti invasivi (agoaspirazione e biopsia) nell’arco di una settimana. Nei casi negativi od in assenza di sintomi si raccomanderà alla paziente la periodicità dei controlli successivi e si consiglierà l’autoesame.
Una struttura simile deve avvalersi di una collaborazione con il servizio terapeutico territoriale per garantire un accesso al ricovero nei casi di diagnosi tumorale, deve essere dotata di personale sanitario preparato ed inoltre essere collegata a Centri di terapia territoriali che possano anche contribuire al processo di formazione e aggiornamento professionale.
In ultimo, ma non per importanza, va considerato il ruolo dei medici di medicina generale che rivestono un ruolo chiave nel sensibilizzare le donne a partecipare ai programmi di diagnosi precoce, favorendo l’accesso alle prestazioni offerte dall’Unità Diagnostica di Senologia (UDS) rassicurando la donna quando persiste una condizione di ansia legata a patologie benigne e condividendo con la donna il programma terapeutico proposto nei casi di malignità.
L’attività diagnostica deve essere pianificata ed avere come obiettivo non solo la qualità delle prestazioni offerte ma anche l’accessibilità e la copertura più estesa possibile della popolazione.
E’ necessario che l’attività diagnostica di senologia raggiunga e mantenga dei livelli (standard) qualitativi aumentando il più possibile la copertura della popolazione sia nei confronti delle donne a presentazione spontanea sia per quelle invitate.
Allo stato attuale sarebbe auspicabile sentire e coinvolgere le associazioni femminili che con azioni progettuali forti e movimenti di opinione possano modificare da subito l’approccio diagnostico al cancro del seno definendo modalità ed obiettivi dei programmi di diagnosi precoce.
Nel giugno 2003 il Parlamento Europeo ha votato all’unanimità una Risoluzione elaborata dalla Commissione per i diritti della donna e le pari opportunità che propone di fare della lotta al cancro al seno una priorità della politica sanitaria degli stati membri, migliorando prevenzione, screening, diagnosi e cura.
La realizzazione di un progetto di Unità Diagnostica di Senologia dovrebbe ridurre la fuga delle donne verso altre sedi ed istituzioni mediche con percorsi diagnostici integrati incrementando la copertura diagnostica superando la mobilità e la disomogenea distribuzione dei servizi.
L’approccio deve essere multidisciplinare e condiviso dalle donne
E’ dunque importante affermare che a fronte di una forte migrazione sanitaria e della carenza di unità diagnostiche di senologia, un modello condiviso e diffuso di salute non dovrebbe sottostare ad interessi stereotipati di marketing sanitario localistico
Vi è anche infatti da stigmatizzare il comportamento “aggressivo” di alcune regioni ed alcuni media che cercano di attrarre le pazienti ovunque si trovino.
Le donne e le associazione che le rappresentano chiedono interventi di politica sanitaria che possano contrastare la disuguaglianza che li esclude dalla prevenzione all’interno di un sistema di diritti ugualmente distribuito su tutto il territorio nazionale.
La tendenza economicistica sta erodendo il servizio sanitario con un rafforzamento di politiche regionali identitarie che circoscrivono gli “uguali” cioè quelli che hanno il diritto ad avere la salute rispetto ai ” diversi”, quelli le cui domande sanitarie vanno respinte o perché donne o perché anziani o per territorio d’appartenenza.Le nuove generazioni stanno crescendo in un mondo dove tutti i rapporti, i valori, il lavoro ed i diritti sono regolati dall’obbedienza al volere del mercato che sembra una entità metafisica, invisibile che incide pesantemente sui bisogni e quindi anche sulla sanità.
E’ il mercato che con la crisi finanziaria impoverisce la sanità. Il mercato non ha però volto non ci mette la faccia eppure è in ogni luogo.Se partiamo dal mercato se lo lasciamo comandare è guerra è guerra di tutti contro tutti.
Forse le donne saranno in grado di inventare un’altro mondo dove noi maschi abbiamo fallito.
Senza l’espletarsi il diritto di cittadinanza senza il diritto di avere diritti senza passione ed impegno il fallimento sarà totale
Contrastare le disuguaglianze dovrebbe essere al primo posto dell’agenda politica sanitaria.La prevenzione deve essere uguale per tutti.Il perseguimento dell’eguaglianza dovrebbe essere un vincolo e non un valore in se’.Su questo vi e’ bisogno di un capovolgimento radicale di mentalità.orizzonti valori e linguaggi.Al Sud si hanno differenze in termini di reale opportunità di vita ma bisogna da parte di tutti operare per il diritto alla cittadinanza effettiva e non confidare nell’aiuto personale perchè tutti hanno il diritto ad avere diritti.
