Riportiamo oltre ad una parte del suo materiale scientifico una specie quasi di testamento di Stefano sulla medicina moderna e sui difficili rapporti medico-paziente.

Pubblicato febbraio/2012.

L’abitudine di ricorrere al tribunale per chiedere i danni relativi a un errore medico ha certamente il suo tempio negli Stati Uniti, come dimostra il premio assicurativo annuale che deve pagare un medico americano medio, che è pari a un paio di mesi di stipendio di un suo collega europeo. Ma la soluzione è facile in un Paese in cui la medicina è praticamente solo privata: i medici alzano le tariffe. E certe pratiche “a rischio” (per esempio mettere una spirale contraccettiva, che può essere motivo di infezioni uterine e di una conseguente causa) addirittura non vengono più praticate. In Europa le mode americane arrivano in qualche modo filtrate, forse per effetto della saggezza che ci deriva da una storia più lunga, che tende a mitigare gli entusiasmi. Ma comunque arrivano.

Anche da noi le cause medico-legali fioccano e certe specialità sono particolarmente gettonate. Per esempio la senologia, che è il mio campo, ma che appare anche prediletta dagli avvocati. Le cose, però, cose non sono poi tanto diverse per altre specialità. Che l’uomo sia infallibile nessuno lo ha mai sostenuto: ne consegue che il medico, che è uomo, non è infallibile, e quindi sbaglia (dire “sbaglia” fa più scandalo che dire “non è infallibile”, ma è solo un sinonimo). È quindi giusto che se sbaglia paghi: a tal scopo ci sono le assicurazioni. Quando però si verifica che nel 95% delle cause penali e nel 75% delle cause civili che arrivano al tribunale il medico viene assolto si ha la tentazione di pensare a una certa immotivata litigiosità dei pazienti  e degli avvocati che ricorrono al giudizio. O forse non lo fanno per amore di giustizia, ma anche per soldi? Può darsi. Un dettaglio: quando parlo con avvocati lamento il fatto che in Italia è pratica comune che gli avvocati vengano pagati a tempo, indipendentemente che la procedura legale sia vinta o persa.

Mentre negli Usa ci si accorda spesso e l’avvocato prende una parte cospicua dell’indennizzo, se vince, o niente, se perde. Questa seconda opzione, a me pare, dovrebbe scoraggiare gli avvocati a sposare cause perse, e incoraggiarli a fare alla svelta, mentre nella prima opzione, quella italiana, più lunga è la causa e più si guadagna. Non stupisce dunque che si sposino anche cause perse: per l’avvocato non fa alcuna differenza. Non ho mai capito bene dove sia il trucco perché di solito l’avvocato con cui parlo cambia discorso. In ogni caso la situazione è quella che è e i medici corrono ai ripari. Per prima cosa si assicurano, anche se i premi sono differenziati a seconda del rischio, che cambia da specialità a specialità, come per l’auto, dove i premi sono più alti nelle province con più incidenti. E come per l’auto si sta attenti. Non è che uno guida a occhi chiusi solo per il fatto di essere assicurato, perché se c’è l’incidente sono comunque grane. Lo stesso per le cause mediche che, in ambito civile, durano anni con il conseguente corteo di scartoffie, relazioni, interrogatori, interminabili udienze (quando non sono rinviate all’ultim’ora) nell’atmosfera deprimente e dolorosa del tribunale. Quindi è meglio stare attenti a guidare. Guidare piano. Per i medici questo equivale alla medicina difensiva.

Ne faccio un esempio: una signora fa una mammografia che rileva alcune calcificazioni. Una cosa piuttosto comune. Le calcificazioni possono essere un segnale di cancro, ma il più delle volte no. Quelle della nostra signora sono molto poco sospette, diciamo che c’è un rischio di cancro dell’1 per mille. Ma nel dubbio, e per non aver grane, il radiologo prescrive una biopsia. Le conseguenze sono le seguenti: le biopsie delle calcificazioni, che si fanno con una macchina particolare, aumentano drammaticamente di numero: la lista di attesa per quell’esame diventa di mesi e le donne che hanno un cancro hanno conseguentemente un ritardo diagnostico !le biopsie delle calcificazioni hanno un costo elevato (almeno 500 euro) e i costi per il Servizio sanitario nazionale (o per chi paga in proprio) sono enormi !su 1000 biopsie solo una è positiva e 999 donne subiscono una biopsia (un piccolo intervento, mezz’ora, spesso un ematoma), raramente un’infezione per niente. O, meglio, per quell’unica donna che ha un carcinoma, e che magari poteva essere guarita anche se fosse stata controllata e avesse fatto la biopsia dopo un anno (i tumori con calcificazioni sono molto lenti) !il patologo (quello che interpreta al microscopio il frammento di mammella prelevato dalla biopsia), anche lui è un medico e anche lui, potendo sbagliare, corre ai ripari: nei casi poco chiari, per non saper né leggere ne scrivere, consiglia comunque l’intervento. Questo avviene nel 10% dei casi. Sulle nostre 1000 donne, dunque, 100 subiscono un intervento chirurgico (paura, costi, cicatrice, etc…) per niente. E mi fermo qui, ma volendo essere pessimista ci può essere anche di peggio.

C’è la donna che muore per una complicanza anestesiologica. (Ma per fortuna è rarissimo). Quindi la medicina difensiva ha moltiplicato le indagini e gli accertamenti, anche quelli che secondo le raccomandazioni delle società scientifiche dovrebbero essere banditi, in quanto inutili. E quindi abbiamo schiere di giovani sotto i quarant’anni che si sottopongo a visite senologiche “preventive”, quando si sa che non servono a niente (sia perché poco efficaci, sia perché a quell’età il cancro è rarissimo) e fanno caterve di ecografie inutili. Molte donne tra i 50 e i 69 anni, invitate allo screening biennale, fanno una mammografia “intermedia”: non si sa mai. Evidentemente non si sa neanche che uno studio inglese ha dimostrato che in queste donne la mammografia dà gli stessi benefici che sia fatta ogni anno o ogni tre. Allo stesso modo, anche se è abbastanza chiaro che la risonanza magnetica, eseguita prima di un intervento chirurgico limitato per un piccolo tumore, aumenta fino al doppio le mastectomie senza alcun vantaggio per la donna, viene comunque fatta comunemente. «Non sia mai che poi le faccio un intervento limitato, le viene una recidiva, e lei mi cita perché non le ho fatto la risonanza », pensa e dice il chirurgo. E in questo modo su cento donne candidate alla chirurgia limitata (con gli ovvii benefici psicologici) invece di dieci destinate ad avere una recidiva negli anni successivi e quindi una mastectomia “differita” (che le guarisce), venti fanno la mastectomia “immediata”.

Ogni volta che si fa un esame, utile o inutile che sia, esiste un certo rischio di “falso positivo”: l’indagine cioè sospetta un cancro che invece non c’è. Ma la verità la sapremo dopo, cioè dopo altri accertamenti e spesso dopo un intervento chirurgico. Più esami si fanno e più sono i falsi positivi. E lo sanno bene gli avvocati americani: una statistica di qualche anno fa dimostra che le cause in ambito senologico per falso positivo (intervento inutile) sono diventate di più di quelle per falso negativo (cancro non visto, con ritardo di diagnosi). Perché? Perché dimostrare che un medico non ha visto un cancro non è facile, richiede tempo. E poi sono pochi casi. Invece dimostrare che non c’erano gli estremi per operare è molto più facile (proprio grazie alla medicina difensiva si opera quasi per niente): l’indennizzo è molto minore (e anche per questo il giudice è più disponibile a sentenziarlo), ma i casi sono migliaia (sempre grazie alla medicina difensiva) e ci si mette poco tempo. Quindi conviene. Allora il medico come risponde? Non opera tutte le lesioni, ma le controlla strettamente. Le rivede dopo 3-6 mesi: intanto le donne pagano un’altra prestazione e poi, se ha sbagliato, il ritardo diagnostico sarà di pochi mesi e sarà difficile sostenere un danno sulla prognosi. Per evitare il rischio di una causa i medici conformano anche regole professionali che vorremmo invece fossero dettate solo dalla scienza.

Una classificazione del sospetto radiologico alla mammografia negli Stati Uniti ha coniato una categoria che implica il controllo ravvicinato nel tempo (3-6 mesi) con ripetizione degli esami, per casi di lesione “probabilmente benigna”. Nella vecchia Europa la classificazione corrispondente non ammette questa categoria, ma la pratica del «ti rivedo a breve» è comunque diffusa. Costa molto di più, la moltiplicazione degli esami allunga le liste di attesa, ma il medico in questo modo si sente più protetto. La cosa più sconvolgente è che sono le pazienti a preferire l’accanimento diagnostico, senza rendersi conto che il prezzo (ansia, costi, liste di attesa, cicatrici, qualche rara morte) sono loro a pagarlo. «Allora devo morire?», si lamenta la donna che vede rimandare di mesi la biopsia delle sue calcificazioni, senza pensare che quell’attesa è figlia di tanti accertamenti inutili, prescritti dal medico per difesa e accettati dalle pazienti perché percepiti come più scrupolosi, quando non lo sono. Ma la cosa più bieca sono quei medici che forniscono perizie insensate, sostenendo colpe che non ci sono, a supporto di cause che poi verranno sistematicamente perse: tanto la perizia è stata comunque pagata. A volte questi campioni di incompetenza e disonestà finiscono addirittura per essere periti del giudice. E allora fanno sentenza e fanno condannare ingiustamente.

Soluzioni non ne ho, e francamente penso che non ce ne siano. Se vedete la medicina come un mercato, tutto torna e tutto è lecito. Se invece pensate alla medicina come un’arte nobile, dedicata solo al bene del paziente, facciamo veramente schifo. Mi verrebbe naturale pensare a un medico che si preoccupa del paziente, non soprattutto del suo interesse. Mi verrebbe da pensare a un paziente che stima il suo medico e sa che, se anche ha sbagliato, ha operato in buona fede e nel suo interesse, che non è prontissimo a citarlo per “negligenza, imperizia e omissione”. Mi verrebbe da pensare a un avvocato che fa vagliare il caso a un perito capace prima di fare causa e che sia pronto a convincere l’assistito che non ci sono estremi per un ricorso, invece di sposare cause perse e soffiare sul fuoco. Mi verrebbe da pensare a una medicina difensiva, sì, ma della salute, prima che del proprio di dietro.   A proposito di cancri di intervallo Stefano Ciatto – Istituto scientifico per la prevenzione oncologica, Cspo – Firenze Ho letto con attenzione i contributi alla discussione sui cancri di intervallo, e, a mio avviso, alcuni di loro presentano delle criticità. Per quanto riguarda le osservazioni di Marco Petrella, è certamente vero che i cancri di intervallo siano in qualche modo ineliminabili e che i casi rivalutati come “occulti”, cioè invisibili al momento dello screening, rappresentino un limite della metodica ineludibile.Tuttavia, i cancri di intervallo possono anche corrispondere a degli errori di interpretazione, e in questo caso siamo pienamente nel campo del rischio clinico.

Rischio clinico e diagnosticabilità. Attualmente i radiologi vengono chiamati in giudizio tout court per un carcinoma di intervallo, il più delle volte senza che in fase istruttoria si sia valutato se esiste veramente ragione di un contenzioso legale. Ciò che intendo ribadire è che non è il documento ministeriale ad aver collocato i cancri di intervallo nel contesto del rischio clinico, ma proprio la pratica forense. Questo è senz’altro l’aspetto che più attanaglia le viscere dei radiologi addetti allo screening e allo stesso tempo quello che più spesso in giudizio viene gestito malamente, e pertanto, trovo assolutamente pertinente l’aver affrontato di petto la questione medico-legale, inerente il rischio clinico. Comprendo bene la metafora, ma trovo tuttavia normale che il comportamento del soccorritore, che è riuscito a salvare solo 3 delle 4 persone, venga sottoposto a inchiesta interna: il contratto, infatti, in teoria prevede che tutti i “salvabili” vengano salvati. Lo stesso accade per il radiologo, chiamato a diagnosticare tutti i casi “diagnosticabili”. Ma c’è una differenza sostanziale tra soccorritore e radiologo: per il primo, il concetto di “non salvabile” è in genere definito sulla base di quanto riferito e del verbale dell’accaduto (rilasciato dallo stesso soccorritore); per il secondo, il concetto di “non diagnosticabile” è tutt’altro che semplice, e proprio su di esso si addensa tutta la problematica di una corretta valutazione del consulente tecnico d’ufficio (Ctu) e di una giusta modalità di revisione.

Perizie e radiologi. Rispetto a quanto osserva Giuseppetti, non mi sembra che il documento ministeriale stigmatizzi sistematicamente come “errore” il cancro di intervallo. Mi pare, piuttosto, che affermi la possibilità di errore, e che in molti casi, come sopra detto, il carcinoma non sia riconoscibile per un limite della metodica. E che, pertanto, non esista errore ma solo una metodica incapace di fare diagnosi. Quanto al fatto che il Ctu possa essere un non radiologo, si tratta (purtroppo) di una prassi comune. La scelta dei membri della commissione chiamata a pronunciarsi in sede periziale è, infatti, a discrezione del giudice. Tuttavia, esiste un’apposita udienza, in cui viene reso noto il titolare designato come Ctu, nella quale si può fare opposizione e richiedere esplicitamente al giudice che il Ctu sia un radiologo. In ogni caso, anche se il Ctu designato non è un radiologo, i vincoli di legge (che richiedono la specializzazione di coloro che sono chiamati a interpretare i radiogrammi) lo obbligano ad avvalersi di un radiologo, se non vuole che la sua perizia sia impugnata e invalidata in sede di dibattimento. Il radiologo convocato sarà chiamato a stilare la parte che riguarda la valutazione radiologica e a comparire obbligatoriamente in udienza per essere interrogato in merito al giudizio rilasciato. Certamente sarebbe molto più naturale se il Ctu fosse sempre un radiologo. Ma attenzione: se vogliamo essere veramente garantisti non basta un radiologo qualsiasi, ma deve essere un radiologo esperto di mammografia e di screening. E questo, nella mia esperienza di perito, non sempre avviene.

Controlli ravvicinati e ritardi diagnostici. Condivido in gran parte i commenti di Marco Zappa e capisco la sua perplessità nell’etichettare come “diagnosticati dallo screening” (screen detected) i carcinomi scoperti a seguito di controlli ravvicinati (early recall). Concordo che gliearly recall debbano essere rari e che non vi si dovrebbe far ricorso in eccesso, ma ci sono effettivamente dei casi in cui il controllo nel tempo può essere clinicamente giustificato. Certo, il fatto che questi casi siano considerati screen detected e non carcinomi di intervallo, non deve facilitare il ricorso all’early recall. Ma questo è un problema che rimanda alla professionalità dell’operatore e ci si augura che il radiologo esperto eviti di ricorrere ai controlli ravvicinati. Il principio di non assimilare ai cancri di intervallo i carcinomi diagnosticati a seguito di early recall ha, peraltro, una valenza soprattutto “classificatoria”: riguarda un numero limitato di casi e interessa in special modo chi valuta gli indicatori di processo dello screening. In questo senso, se si parte dal presupposto che è cancro di intervallo ogni caso di carcinoma che segue un test di screening negativo o un “processo” (test + approfondimento) di screening negativo, il caso con early recall non vi rientra, in quanto il test di screening è per definizione positivo e l’approfondimento protratto nel tempo, non negativo. Sul piano medico-legale, invece, non è assolutamente detto che un carcinoma diagnosticato dopo 1-2 early recall ripetuti e magari dopo un anno dall’esame di screening, una volta classificato come screen detected, non divenga oggetto di contenzioso per ritardo diagnostico. Molti dei contenziosi medico-legali in ambito mammografico clinico, infatti, riguardano proprio casi in cui l’approfondimento di un’alterazione era stato rinviato a controllo ravvicinato. Questi contenziosi vertono, appunto, sul mancato approfondimento immediato (in genere bioptico), del quale il radiologo è effettivamente chiamato a rispondere.

l ruolo del CTU è quello di supportate il Giudice fornendogli i chiarimenti e le risposte tecniche necessarie per arrivare più agevolmente al giudizio finale. Si tratta in altre parole di un ausiliario del Giudice che non esercita attività decisoria ma opera in un rapporto strettamente fiduciario.

La “medicina dei desideri”

e nuove tecnologie per l’imaging,  hanno sì permesso di guardare dove prima era impossibile guardare; ma quelle stesse indagini e “visite” sono spesso fatte in sale dove il paziente è da solo, in cui l’apparecchiatura è gestita da un tecnico e dove il paziente riceve solo dopo i risultati dell’indagine diagnostica da un dottore che non lo ha mai guardato in faccia. La conseguenza di tutto ciò è la completa perdita della dimensione olistica, in cui il malato non è più visto come una persona nella sua totalità, quanto piuttosto un insieme di organi, sistemi, sintomi da decifrare e prognosi a cui arrivare. Esiste solo la malattia ma il malato?

L’errore dovrebbe essere considerato l’evento conclusivo di una catena di fattori, nella quale il contributo dell’individuo che l’ha effettivamente commesso l’errore è l’anello finale e non necessariamente il maggior responsabile. Il tema del “dopo errore” è però poco trattato sia in medicina sia negli altri campi in cui le conseguenze dell’errore si ripercuotono in modo pesante su “altri” che possono esserne considerati le vittime. Normalmente, l’attenzione si concentra sul “prima” dell’errore, alla ricerca di quello che, per trascuratezza, incapacità, incompetenza o cattiva volontà del “colpevole”, o per una serie di circostanze avverse, può aver causato l’errore. Tuttavia, questo approccio, che parla di colpevoli, vittime, cause, colpe, riduce la capacità di apprendere dagli errori, o di superarne le conseguenze.

Quando si pensa di aver commesso un errore, vi sono pensieri intrusivi, l’ossessione di ripercorrere l’accaduto e il senso di inadeguatezza. Il pensiero oscilla da “Come è successo?” a “Cosa mi è sfuggito?” a “Cosa penseranno di me?”. Quando l’errore viene esaminato dalle organizzazioni per il miglioramento della qualità, dagli ordini professionali e/o dagli avvocati, allora il medico si sente assediato. Penso di aver fatto un errore non so bene … credo che se così fosse bisogna essere capaci di riconoscerlo, di scusarsi per averlo commesso, di provare e di sopportare un giusto senso di colpa senza consentire al rimorso di schiacciarti di bloccarti anche nell’interesse delle altre pazienti a cui hai agito bene donando vita. Ma serve soprattutto a trarne insegnamento per sé, per gli altri medici e per tutti quelli che lavorano. Dobbiamo essere capaci di separare le proprie emozioni dalla comprensione razionale di quanto è successo. Riflettere su ciò che è accaduto per acquisire maggiore consapevolezza di ciò che entrambi gli attori, il medico e il paziente, mettono in gioco nel momento di una decisione. Perché evitare tutti gli errori è impossibile. Ma essere più consapevoli di quello che può portare all’errore aiuta a evitarne almeno un po’.

Un ulteriore aspetto che deve essere evidenziato è il ruolo giocato dal contesto organizzativo. L’ errore infatti difficilmente è responsabilità del singolo medico, ma è molto più spesso generato da una serie di eventi negativi strettamente legati al contesto organizzativo. L’ errore nella maggioranza dei casi nasce da un malfunzionamento di un processo assistenziale o diagnostico in cui sono coinvolti più di un professionista e non soltanto chi ha in carico il paziente.

Non è dunque solo la tecnologia che può risolvere problematiche che nascono in un contesto progressivamente più ostile e conflittuale  con le pazienti e con i colleghi del “senno di poi”

Il ruolo del medico è quello di prendere decisioni in condizioni di incertezza – per cui commettere uno sbaglio non significa essere un mostro incapace. Tuttavia nella nostra società il termine ‘errore’ si traduce con ‘colpa’, nel senso che ad ogni errori si deve necessariamente trovare un colpevole”.

Usare la colpa come metodo di gestione è un ostacolo ad una buona organizzazione. Più funzionale, piuttosto, è cercare di individuarne le cause. Anche perché prima di un errore c’è sempre una scelta, ma non è detto che sia stata quella sbagliata. E se si devono radiare tutti i medici che commettono uno sbaglio, in breve tempo non esisterebbe più un sistema sanitario. Meglio allora modificare l’ambiente, per far sì che ogni decisione venga presa nelle migliori condizioni possibili. Il singolo medico invece, quando compie una scelta, deve assumersi le proprie responsabilità (altruismo), avere le migliori competenze (bravura), essere affidabile e agire di concerto con gli altri seguendo procedure assennate (auto-disciplina). In questo contesto diventano fondamentali il dialogo e la collaborazione, stimolando la presenza di diversi punti di vista senza temere il disaccordo.

la miglior ricetta per mettersi nei guai è non conoscere il test, non avere un’ipotesi diagnostica e sottovalutare i test con esito negativo. Quando si utilizza un test, inoltre, si deve sempre tenere presente che non esiste una probabilità predittiva assoluta, specialmente se cambia la popolazione. Allo stesso tempo non si deve cadere nella trappola dell’eccesso di diagnostica. Le conseguenze sarebbero l’aumento dei falsi positivi, dei test secondari e degli effetti collaterali. A cui si aggiunge, peraltro, l’impatto ambientale. Un esempio? Ogni risonanza equivale a una macchina in più da Trieste a Torino.

L’idea tradizionale che l’errore sia dovuto alla colpa individuale di chi lo commette genera due effetti negativi. Primo, chi commette un errore tende a nasconderlo, e non certo a dichiararlo spontaneamente. Secondo, nella prevenzione degli errori si ignora la corresponsabilità, spesso preminente, delle cause remote. E se nella genesi degli errori si associano più livelli causali, anche le strategie di prevenzione devono essere pluridirezionali. In Italia dichiarare un errore è complesso, anche solo per il timore delle conseguenze, per questo sarebbe opportuno creare un sistema confidenziale. Ma la genesi degli errori medici è complessa e non si esaurisce nell’intervento (o nell’omissione di intervento) dell’operatore direttamente responsabile. Concorrono difetti organizzativi, carenze strutturali e di attrezzature, carico di lavoro eccessivo o maldistribuito, mancata supervisione, cattiva comunicazione e coordinamento fra operatori esperti ed ancora in formazione.

Abbiamo trasformato il rapporto fiduciario tra medico e paziente in un ‘contratto’, che richiede di essere rispettato. Il rapporto fiduciario, però, si fonda sulla collaborazione tra le parti, col massimo impegno, ma senza la garanzia del risultato. La professione medica oltretutto, in virtù delle nuove conoscenze, oggi non può limitarsi al rapporto esclusivo tra medico e paziente, ma richiede dialogo con una equipe, in una prospettiva olistica e multidisciplinare”. Lo ha detto Antonio Magi, presidente dell’Ordine dei medici di Roma, nel suo intervento in occasione della presentazione del libro di Andrea Cavicchi, filosofo della medicina, sociologo e antropologo, dal titolo ‘La scienza impareggiabile’.

“Su questo dobbiamo intervenire- ha esortato Magi- perché siamo ancora autoreferenziali e dobbiamo imparare a lavorare insieme, a confrontarci, a collaborare per il bene del paziente che chiede aiuto”. E per rispondere adeguatamente alle richieste dei pazienti, secondo il presidente dell’Omceo Roma, è importante rivedere il modo in cui viene impiegato il tempo riservato al dialogo con le persone: “Se il 60% della pratica medica è amministrativo, per il confronto con il paziente rimane poco tempo. E invece è molto importante parlare col paziente, decidere insieme. Per questo è necessario avere tempo, che è cura. La comunicazione, l’empatia e un dialogo vanno costruiti passo dopo passo e devono essere biunivoci”.

La medicina difensiva riflette la cultura di una “medicina dei desideri”, basata sulla richiesta (anzi, la pretesa) di prestazioni e la convinzione che tutto si possa curare. Quando l’esame o il trattamento viene ritenuto inappropriato dal medico, che per questo lo rifiuta, oppure le cose non vanno come sperato, ci si accanisce contro il professionista.

Quando l’errore danneggia il paziente e il senso di colpa non molla ci sta ma quando sei accusato ingiustamente da giudici che non tengono in considerazione le valutazioni espresse da CTU di loro nomina come ti senti? Hai la stessa vergogna e non ne parli con nessuno. Sappiamo che è ribadito il principio, secondo il quale le valutazioni espresse dal C.T.U. non vincolano il giudice, ma questi le dovrebbe disattendere soltanto attraverso una valutazione critica ancorata alle risultanze processuali e adeguatamente motivata.  Il consulente è un ausiliario del giudice, una sorta di assistente che lo aiuta nelle controversie in cui le mere conoscenze giuridiche non sono sufficienti. Si pensi, ad esempio, a un caso di malasanità in senologia: solamente un medico-legale potrebbe stabilire le cause effettive  e se il medico legale conferma l’assenza di colpa e vieni condannato come stai? Bisogna imparare, come si imparano tanti altri aspetti della professione. Per completezza, va anche detto che, secondo un diffuso orientamento della Suprema Corte (Cass 2 dicembre 2011, n. 55862; Cass. 21.11.2016 n. 23637; Cass., 9 ottobre 2017, ord. n. 23943; Cass., 5 febbraio 2020, n. 2176), il giudice ha anche l’onere di motivare le ragioni per le quali disattende le osservazioni critiche del CTU.

Che fare? Lo spettro delle cause aumenta l’inappropriatezza, cioè la prescrizione di visite e screening aggiuntivi inutili e costosi. E sei poi sei condannato perchè un famigliare ( la sorella) richiede nel corso della sua visita di eseguire senza appuntamento una mammografia ad una donna giovane con dolore al seno e tu dici meglio una visita e vieni condannato per aver posto un diniego all’esecuzione dell’esame? Continua la tua vergogna…e magari si innesca pure il senso di colpa. Bisogna ascoltare il paziente bisogna dialogare con la paziente, la paziente è la nostra migliore collega non possiamo ignorarla. Bisogna costruire una alleanza diagnostica. Cosa è che non ha funzionato? La relazione… i carichi di lavoro non ci consentono di dedicare tempi adeguati alla relazione al passaggio delle informazioni ai colleghi, non c’è stata relazione e non c’è stata comunicazione tra professionisti.

Lo  spettro legato alla paura di sbagliare e finire al centro di una causa per colpa medica diventa medicina difensiva. Per contenere l’esercizio della medicina difensiva bisogna curare la comunicazione ma se c’è gioco di squadra dall’appuntamento all’accoglienza curando la comunicazione e l’informazione si previene la conflittualità. La relazione di fiducia  interpersonale è fondamentale  con il dovere di informare comunicando. Ma come fare con la mammografia di screening? L’informazione esaustiva rappresenta un imperativo etico e deontologico è parter integrante della prestazione sanitaria. è il diritto alla tutela della salute  che si concretizza con l’attiva partecipazione consapevole della donna.

Tornando allo screening mammografico quello più gettonato, che dovrebbe ridurre la mortalità tumorale, e non, come erroneamente molti credono, prevenire il cancro, è sempre presentato all’opinione pubblica come scelte ovvia, quasi obbligata e non controversa, mentre in realtà essi rappresenta sovente una delle decisioni più complesse e difficili da prendere e da assumere. Infatti un silenzio tombale circonda sovratrattamento e sovradiagnosi  che consiste essenzialmente nel mettere in evidenza delle lesioni o dei tumori “in situ” che non evolveranno mai nel corso della vita ma sui quali, se li trovi, ti sentirai “obbligato” ad intervenire chirurgicamente e/o con terapie radianti o chemioterapiche. Una recente analisi dei risultati di 57 studi sull’efficacia degli screening tumorali ha evidenziato che solo in 4 di essi è stata valutata la prevalenza della sovradiagnosi.

Da qui l’incertezza e il dubbio, e non l’entusiastica certezza, circa l’opportunità di sottoporsi oppure no ad una diagnosi precoce e per quali tipologie di morbilità ne valga la pena. I “check-up”, gli screening e i test diagnostici hanno quindi molto spesso la capacità di sovrastimare l’incidenza di malattie “inconsistenti” oppure di anticipare una diagnosi che crea magari per anni ansia e angoscia supplementari senza che poi vi sia un beneficio in termini di sopravvivenza. In un futuro prossimo la generalizzazione della diagnosi precoce che sarà resa possibile grazie all’ingegneria genetica darà ad ognuno la possibilità di essere trasformato in “ammalato” subito dopo la nascita. La prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione è una diretta, specifica, esclusiva e non delegabile competenza del medico, impegna la sua autonomia e responsabilità e deve far seguito a una diagnosi circostanziata o a un fondato sospetto diagnostico.
La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza.
Il medico tiene conto delle linee guida diagnostico-terapeutiche accreditate da fonti autorevoli e indipendenti quali raccomandazioni e ne valuta l’applicabilità al caso specifico.
Il medico non acconsente alla richiesta di una prescrizione da parte dell’assistito al solo scopo di compiacerlo.
Il medico non adotta né diffonde pratiche diagnostiche o terapeutiche delle quali non è resa
disponibile idonea documentazione scientifica e clinica valutabile dalla comunità professionale e dall’Autorità competente.

I pazienti hanno incrementato in modo esponenziale le proprie aspettative nei confronti dei trattamenti innovativi, grazie anche al ricorso sempre più frequente ai media moderni come internet che spesso generano un’informazione non adeguatamente controllata e indipendente da conflitti di interessi. La fiducia dei pazienti nei confronti dei medici è stata ulteriormente indebolita dal sempre minor tempo loro dedicato per discutere dei problemi di salute personali, conseguenza inevitabile della tendenza a trattare sempre più pazienti a parità di tempo. Quindi, una strategia efficace dovrebbe essere quella di incoraggiare maggior comunicazione e rispetto reciproco da entrambe le parti, con maggiore disponibilità da parte dei medici ad ascoltare i propri pazienti prima di provare a convincerli della bontà delle cure loro proposte, che devono comunque essere sempre condivise. I medici dovrebbero anche rendersi maggiormente disponibili a collaborare con i propri colleghi di altre specialità; ad esempio, i radiologi potrebbero educare i propri colleghi sui rischi e i benefici degli esami di propria competenza. Un clima di collaborazione clinica dovrebbe plausibilmente condurre a un utilizzo più efficace ed efficiente delle risorse sanitarie, con un approccio multidisciplinare soprattutto nelle situazioni di maggiore complessità, così da scoraggiare anche la MD.

Qualora nei confronti del medico innocente si incardini un procedimento civile e/o penale senza alcun fondamento definito, l’ordinamento giuridico darebbe facoltà allo stesso di agire contro colui che lo ha accusato ingiustamente, chiedendogli congruo risarcimento per essere stato leso il suo diritto all’immagine, alla reputazione, al buon nome, alla riservatezza, all’identità personale e professionale, al suo onore di medico e, soprattutto, di cittadino.
Ben venga lo scudo penale ma sarebbe  opportuno prevedere sanzioni più significative, vale a dire condanne risarcitorie con effettiva valenza deterrente per chi abbia iniziato una causa con il solo e consapevole obiettivo di trarne un guadagno economico speculativo ai danni del medico incolpevole e della sua assicurazione, incurante delle conseguenze umane e patrimoniali che si scatenano inesorabilmente in capo al soggetto o ai soggetti ingiustamente accusati.

La medicina difensiva (MD) fa riferimento a tutte le prestazioni sanitarie erogate dai medici per prevenire il rischio di denunce legali da parte di pazienti (o loro parenti) per negligenza o ‘malasanità’ che dir si voglia. Includendo concettualmente tutte le attività cliniche che i medici effettuano per timore di contenziosi in ambito giudiziario al di là delle cure standard suggerite dalle proprie competenze professionali, le prestazioni aggiuntive indotte dalla MD tendono a generare un incremento artificiale delle spese sanitarie.
In letteratura la pratica della MD è generalmente suddivisa in: a) ‘positiva’, quando i medici prescrivono visite e/o esami superflui; b) ‘negativa’, quando i medici si rifiutano di curare pazienti ad alto rischio o escludono aprioristicamente prestazioni rischiose. Gli esami diagnostici e i tagli cesarei sono gli esempi più citati in letteratura di prestazioni non necessarie indotte dalla MD. Ovviamente, i pazienti sono le “prime vittime” della MD, soprattutto quella negativa, ma i medici stessi possono divenirne le “seconde vittime”, a causa delle condizioni di lavoro sempre più stressanti che caratterizzano la loro pratica quotidiana. Il concetto di MD è stato recentemente esteso addirittura alla percezione da parte di un medico di essere giudicato un cattivo professionista dai propri colleghi conseguentemente ai propri errori clinici. La perdita di reputazione sul posto di lavoro può indurre un sentimento di vergogna sproporzionato rispetto al senso di colpa indotto dall’importanza relativa di uno specifico errore, aumentando il rischio di burnout professionale. Questa tendenza può essere ulteriormente rafforzata da una cultura popolare orientata a colpevolizzare il singolo clinico, stigmatizzando gli errori commessi sui mass media.
La MD è presumibilmente influenzata dall’approccio culturale e legale esistente in una nazione nei confronti della negligenza medica in grado di arrecare un danno evitabile alla salute dei pazienti. Non a caso, anche il concetto di MD è nato negli Stati Uniti e le pratiche ad essa collegate sono più frequenti nei Paesi a elevata densità di avvocati; ad esempio, l’Italia ha fatto registrare la più alta percentuale di cause legali giudicate in tribunale per condotta medica non professionale in Europa. Di conseguenza, la MD sembra essere influenzata più da fattori sociali che individuali, finendo per diventare una sorta di “tassa sul lusso” per i Paesi più ricchi con sistemi giudiziari inclini a pene severe. Poiché fare qualcosa viene spesso considerato un comportamento comunque migliore rispetto a non far niente, la MD può contribuire alla “tempesta perfetta” per un utilizzo eccessivo di risorse sanitarie. La MD sembra essere recepita come un problema meno rilevante in nazioni europee (ad esempio, i Paesi scandinavi) dove le lamentele dei pazienti possono essere preventivamente affrontate in luoghi alternativi ai tribunali (ad esempio, i comitati disciplinari medici). Le normative legali più indicate per scoraggiare la MD sono quelle orientate a ridurre la responsabilità medica per errori non intenzionali. Idealmente, una gestione di buon senso degli illeciti civili dovrebbe indurre risarcimenti: a) assai improbabili a seguito di danni alla salute irrilevanti b) pressoché certi solo per pazienti seriamente danneggiati da episodi di grave negligenza medica.
Le inchieste sui medici sono ovviamente la fonte principale per stimare la MD e i costi da essa indotti. Eccezion fatta nei Paesi nordici, la MD risulterebbe in continua crescita nella maggior parte delle nazioni europee, generando costi eccedentari assai rilevanti in molti sistemi sanitari. Peraltro, il termine di paragone legale è quello dello standard di cura che un medico qualificato avrebbe tenuto in circostanze analoghe, un riferimento assai poco oggettivabile in pratica. Quindi, il limite intrinseco di queste indagini è che i risultati possono variare notevolmente in base al disegno degli studi e alla formulazione dei quesiti; in particolare, risulta assai difficile tracciare la linea di demarcazione fra pratiche difensive e scelte prudenziali. Di conseguenza, anche le eventuali stime dei costi della MD risultano assai discrezionali, ancor più se stimano anche i costi indiretti indotti dalle condizioni di stress lavorativo dei medici e dalle perdite di tempo conseguenti ai contenziosi legali.
La discussione sulla MD fa parte del più ampio dibattito sulla medicina moderna, che ruota intorno al dilemma se la medicina vada oramai considerata una scienza perfetta fondata su certezze oppure sia tuttora un’arte imperfetta basata su probabilità. Il primo approccio è ben descritto dalla metafora del “corpo come macchina”, con il medico nei panni del meccanico riparatore. I medici possono fare la giusta diagnosi e fornire la giusta terapia oramai per quasi tutte le patologie grazie al progresso scientifico, generando inevitabilmente un sospetto di errore medico non appena insorgono complicanze per il paziente. L’approccio alternativo enfatizza il concetto che la medicina è tuttora un’arte. Dal momento che la certezza clinica è illusoria a cominciare dalla diagnosi, con risposte dei pazienti alle terapie spesso imprevedibili, la pratica medica dovrebbe tuttora basarsi su esperienza e intuizione. Allo stesso modo in cui un libro di ricette non può garantire di per sé un piatto di successo, i medici non dovrebbero seguire esclusivamente le linee guida cliniche quando prendono le proprie decisioni, ma analizzare sempre e comunque le caratteristiche individuali dei propri pazienti, soprattutto se affetti da patologie multiple in cui le linee guida sono spesso una cattiva guida. La MD è probabilmente una reazione prevedibile al primo approccio, oramai prevalente, che promette la guarigione da qualsiasi malattia. Di conseguenza, la MD viene spesso considerata una sorta di pratica inevitabile della società moderna per limitare la responsabilità legale dei medici, mentre altri autori considerano la MD eticamente inaccettabile, in quanto espone a rischi evitabili i singoli pazienti e genera costi superflui per la società.
La crisi moderna della relazione medico-paziente sembra essere un ulteriore fattore di induzione della MD. Mentre i medici sono tuttora riluttanti ad accettare giudizi critici sul proprio operato professionale da parte dei pazienti, questi ultimi hanno incrementato in modo esponenziale le proprie aspettative nei confronti dei trattamenti innovativi, grazie anche al ricorso sempre più frequente ai media moderni come internet che spesso generano un’informazione non adeguatamente controllata e indipendente da conflitti di interessi. La fiducia dei pazienti nei confronti dei medici è stata ulteriormente indebolita dal sempre minor tempo loro dedicato per discutere dei problemi di salute personali, conseguenza inevitabile della tendenza a trattare sempre più pazienti a parità di tempo. Quindi, una strategia efficace contro la MD dovrebbe essere quella di incoraggiare maggior comunicazione e rispetto reciproco da entrambe le parti, con maggiore disponibilità da parte dei medici ad ascoltare i propri pazienti prima di provare a convincerli della bontà delle cure loro proposte, che devono comunque essere sempre condivise. I medici dovrebbero anche rendersi maggiormente disponibili a collaborare con i propri colleghi di altre specialità; ad esempio, i radiologi potrebbero educare i propri colleghi sui rischi e i benefici degli esami di propria competenza. Un clima di collaborazione clinica dovrebbe plausibilmente condurre a un utilizzo più efficace ed efficiente delle risorse sanitarie, con un approccio multidisciplinare soprattutto nelle situazioni di maggiore complessità, così da scoraggiare anche la MD.
Dopo avere riscontrato un po’ di tutto in letteratura, risulta difficile non condividere l’opinione che il dibattito sulla MD risulta assai confuso e fornisce indicazioni pratiche molto scarse ai politici che si occupano di sanità. La lezione più sensata da trarre è che va incoraggiato un cambiamento culturale orientato a limitare sia una totale discrezionalità nella pratica medica sia un’estrema severità nella punizione degli errori clinici. Mentre al giorno d’oggi la prima è in gran parte venuta meno conseguentemente alla crescente redistribuzione di potere dai medici ai pazienti, la seconda tende sicuramente a incentivare la MD. Coerentemente, un contesto legale come quello dei Paesi scandinavi dovrebbe essere il più indicato per scoraggiare la MD, offrendo diverse soluzioni prima di tradurre le lamentele dei pazienti in azioni legali.
Infine ci sembra utile fornire alcune raccomandazioni generali ispirate dall’economia e dal management per limitare la portata della MD nel nostro continente. La tendenza recente più preoccupante in Europa è l’adozione generalizzata di tariffe per finanziare i servizi sanitari, tipicamente le tariffe Drg (di origine americana) per i ricoveri ospedalieri, in sostituzione e/o a complemento dei budget globali di spesa. Questa scelta appare assai discutibile, scoraggiando il coordinamento e le sinergie fra servizi sanitari. In particolare, favorendo il finanziamento di trattamenti eccedentari, i sistemi tariffari possono effettivamente contribuire a alimentare la MD come ulteriore distorsione, motivo per cui condividiamo pienamente l’opinione che questa strategia vada quanto prima bloccata. Inoltre, se, come spesso sottolineato in letteratura, la medicina va considerata prima di tutto una missione al servizio dei pazienti, non dovrebbero essere per coerenza introdotti incentivi finanziari nei sistemi sanitari per stimolare la produttività degli operatori sanitari a beneficio dei pazienti. A maggior ragione, se gli interessi dei pazienti sono la ‘stella polare’ del rapporto fiduciario medico-paziente, l’etica medica e quella degli affari non dovrebbero essere mischiate fra di loro. Sorprendentemente, nella letteratura europea sulla MD non si trova alcun riferimento all’attività privata secondaria dei medici che operano nei sistemi sanitari. Sotto il profilo manageriale, tale attività è equiparabile alla possibilità di concedere ai dipendenti di un’azienda di fare affari con gli stessi clienti nel proprio tempo libero, una situazione aziendale del tutto anomala, per non dire paradossale nel caso di una professione considerata stressante e sempre più a rischio di burnout come quella medica attuale. Questa anomalia meriterebbe ben altra attenzione come fattore di induzione della MD.
Concludendo, proviamo a formulare una proposta concreta per fornire stime più solide sulla DM e i costi da essa indotti nei sistemi sanitari europei rispetto a quelle attualmente disponibili. Assumendo che i medici siano per definizione i pazienti più informati quando sono essi stessi (o i loro parenti stretti) affetti da una malattia, si potrebbe finanziare un osservatorio permanente nella UE mirato a confrontare i consumi sanitari della classe medica con quelli della popolazione generale.* Istituto Mario Negri Irccs

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