Visita senologica

Esame clinico

L’indagine clinica della mammella è senza dubbio poco costosa e semplice in mani esperte ma da sola non può ridurre la mortalità del carcinoma mammario.Ci sono prove più che sufficienti per sostenere che la visita senologica può essere utile in seni densi poco indagabili alla mammografia e nelle donne giovani, è ovvio che le dimensioni del tumore debbono essere superiori ad 1cm.

Segni e sintomi

La natura dei noduli palpabili è spesso difficile da determinare clinicamente, ma le seguenti caratteristiche dovrebbero destare preoccupazione:

• Durezza
• Irregolarità
• Nodularità focale
• Asimmetria con l’altro seno
• Fissazione alla pelle o ai muscoli (valutare la fissazione del muscolo spostando il nodulo nella linea delle fibre muscolari pettorali con il paziente che tiene le braccia contro i suoi fianchi)

I tumori al seno possono essere asintomatici e in genere il dolore e il disagio non sono presenti. Se viene scoperto un nodulo, quanto segue può indicare la possibile presenza di tumore:

• Cambiamento in dimensioni del seno o forma
• Retrazione cutanea
• Recente inversione del capezzolo o cambiamento della pelle o anomalie del capezzolo
• Secrezione, in particolare se ematica
• Nodulo ascellare
• Arrossamento della cute e/o prurito del capezzolo

Cisti sebacea

Quest’ultimo sintomo impone una diagnosi differenziale per la presenza del Paget.  Sir James Paget ha descritto per la prima volta la malattia di Paget (PD) del seno nel 1874. Ha riportato una malattia cronica eczematosa sulla pelle del capezzolo e l’areola in 15 donne, con un carcinoma intraduttale associato della ghiandola mammaria sottostante. Nel 1881, Thin illustrò la prima descrizione istologica del PD. La PD mammaria si verifica quasi esclusivamente nelle donne; il coinvolgimento del seno maschile è raramente segnalato.  I pazienti con malattia di Paget presentano frequentemente un’eruzione cutanea eczematosa cronica sul capezzolo e sulla cute areolare adiacente. È necessario un adeguato riconoscimento di questo disturbo per iniziare un appropriato esame (ad es. Biopsia cutanea) per differenziarlo da altre dermatosi infiammatorie benigne e per rilevare un carcinoma mammario sottostante. Molti carcinomi mammari precoci sono asintomatici, in particolare se sono stati scoperti durante un programma di screening del seno. I tumori più grandi possono presentarsi come una massa indolore. Il dolore o il disagio non sono di solito un sintomo di cancro al seno; solo il 5% dei pazienti con una massa maligna presenta dolore al seno.

Spesso, lo scopo della anamnesi non è la diagnosi ma anche la valutazione del rischio. Una storia familiare di cancro al seno in un parente di primo grado è il fattore di rischio del cancro al seno più ampiamente riconosciuto. La Task Force US Preventive Services (USPSTF) ha aggiornato le sue linee guida del 2005 sulla valutazione del rischio, sulla consulenza genetica e sui test genetici per il cancro correlato al BRCA nelle donne. Le attuali raccomandazioni USPST sono le seguenti ^{[ 79 , 80 ]} :

• Le donne che hanno membri della famiglia con carcinoma mammario, ovarico, tubarico o peritoneale devono essere sottoposte a screening per identificare una storia familiare che potrebbe essere associata ad un aumentato rischio di mutazioni nei geni di suscettibilità al carcinoma mammario BRCA1 o BRCA2
• Le donne che hanno risultati di screening positivi dovrebbero ricevere una consulenza genetica e quindi i test BRCA, se giustificati
• Le donne senza una storia familiare associata ad un aumentato rischio di mutazioni non dovrebbero ricevere una consulenza genetica di routine o test BRCA

I benefici reali della tomosintesi valgono soprattutto per i tumori inferiori ad 1cm (20% dei casi) e per i carcinomi in situ che progrediscono verso il carcinoma di tipo invasivo (20% dei casi).
I tumori in situ che rappresentano circa il 20% dei carcinomi diagnosticati dalla mammografia non possono essere nella maggioranza dei casi riconosciuti dall’esame clinico.

Secondo alcuni autori sembrerebbe assodato che la mammografia sarebbe in grado di riconoscere soprattutto i tumori a lenta crescita e quindi meno aggressivi fermo restando la sua maggiore sensibilità nel riconoscere i carcinomi in situ.                                  Circa il 5-10% di carcinomi mammari sono rilevabili dall’esame clinico e non dalla mammografia questo non giustifica, a causa dei costi, l’utilizzo dell’esame clinico nello screening, lo screening allo stato attuale deve avvalersi solo della mammografia. Ma lo screening non è diagnosi, è un intervento di Sanità Pubblica che il Servizio Sanitario propone gratuitamente ad una popolazione asintomatica con intenti di diagnosi precoce e di riduzione della mortalità.

Cosa diversa è la richiesta spontanea di prevenzione. In questi casi la mammografia andrebbe associata all’esame clinico ed all’ecografia in particolare nei seni radiologicamente densi e nelle donne più giovani.Integrare più metodiche è fondamentale per avere meno falsi negativi nella diagnosi.Questo approccio multimodale va tradotto operativamente e ha come modello di riferimento le Unità Diagnostiche di Senologia. La visita senologica da sola è insufficiente per escludere la presenza di un tumore iniziale e potrebbe incrementare di molto il costo bioptico nei casi di dubbio, rimane insostituibile nel rapporto medico-donna migliorando gli aspetti informativi e comunicativi con la paziente.

L’esame clinico da solo non è quindi un test altamente sensibile nei casi di tumore iniziale ma è esame di primo livello nelle donne sintomatiche precedendo l’effettuazione di esami strumentali.
Nel corso della visita si può fornire alla donna una corretta informazione per spiegare il ruolo dell’autoesame e per ridurre ansia ed allarmismi ingiustificati nel corso di malattie benigne.
Da sola la visita non è sufficiente ad escludere la presenza di un tumore ma nei casi di forte sospetto clinico nonostante la negatività di test strumentali si impone la biopsia.

L’esame clinico inoltre permette di evidenziare tumori situati perifericamente ed è decisivo nelle lesioni del capezzolo e nelle secrezioni.
Segni caratteristici di tumore avanzato sono un nodulo o tumefazione a margini irregolari con coinvolgimento della cute (retrazione, infossamento, infiltrazione, edema e ulcerazione) A completamento della visita senologica vanno sempre analizzati i linfonodi ascellari ed i sovraclaveari. La diagnosi di mastopatia di solito può essere valutata solo quando si palpa una cisti.
Osservare il complesso areola-capezzolo è molto importante per escludere patologie ad estrinsecazione cutanea come l’adenoma del capezzolo e la malattia di Paget.
Quest’ultima è una lesione tumorale simil-eczematosa associata ad un carcinoma intraduttale che si diffonde per contiguità dai dotti al capezzolo.
L’adenoma del capezzolo è un tumore benigno dei grossi dotti collettori che può deformare o erodere il capezzolo, in questi casi può dare manifestazioni simili al Paget.

Una donna di 22 anni si presenta con una storia di 2 settimane di gonfiore e dolore al seno destro. Al momento sta allattando il suo bambino di 3 settimane. All’esame, il suo seno sinistro è gonfio di latte, ma sul lato destro ha gonfiore vicino al capezzolo con associato arrossamento, calore e dolore per ascesso

La secrezione del capezzolo è il sintomo più frequente dopo il nodulo con picco di età 40-50 anni. Può essere spontanea o provocata, monoorifiziale o pluriorifiziale con caratteristiche di colore che variano dal limpido al lattescente sieroso, sieroematico, purulento, colorato. Solo nel 10% dei casi la secrezione è associata ad una malattia mammaria, nell’85% dei casi la patologia è benigna e nel 15% dei casi è maligna.La maggior parte dei secreti ha alla sua origine una base ormonale.Il materiale citologico presente sui preparati normalmente è scarso e spesso degenerato.Una buona parte dei secreti su base ormonale si presentano completamente acellulati. Citologicamente vengono catalogati quindi come non valutabili (C1). L’interpretazione citologica è spesso molto difficile sia per problemi di degenerazione delle cellule che per le caratteristiche delle lesioni mammarie.

Le cause di secrezione possono essere extramammarie o mammarie:

Lesioni mammarie associate a secrezione

Processi flogistici
Papilloma intraduttale
Adenoma duttale
Ectasia duttale
Mastopatia
Carcinoma papillare
Carcinoma duttale in situ
Carcinoma invasivo

I secreti ematici, siero-ematici e limpidi (acqua di roccia), monolaterali e monoorifiziali, hanno una sensibilità maggiore di essere associati con il carcinoma. In questi casi va sempre effettuato l’esame citologico. In presenza di una citologia normale è indicato l’esame istologico.
In caso di citologia negativa se perdura il dubbio delle altre indagini (mammografia, ecografia o RM) è necessaria la verifica istologica.

L’RM va effettuata con bobine dedicate.Nella mammella secernente l’RM può fornire indicazioni sulla diagnosi di natura e sulla diagnosi di estensione. L’RM trova indicazione anche nel valutare esattamente la sede e l’estensione della patologia (carcinoma o papillomatosi).

Le secrezioni extramammarie di solito sono associate a:

• >gravidanza
• >allattamento
• >contraccettivi orali
• >galattorea da iperprolattinemia