L’esame mammografico, viene effettuato esercitando sulla mammella una certa pressione che, dopo la paura dell’esito diagnostico è la cosa più temuta dalla donna. La soglia del dolore, è condizionata dalla struttura del seno, ed anche dalla componente psicologica. Ne deriva che la sopportabilità al fastidio è molto soggettiva ed in alcuni casi può essere molto influenzata dall’operatore. E’ quindi opportuno che nessuna esecuzione colga la paziente impreparata. Il tecnico di radiologia deve controllare il quadro di compressione mediante dei dispositivi che consentano di esercitare una pressione graduale affinchè l’esame sia ben tollerato dalle donne.
Spiegare l’importanza della compressione porta ad ottenere:
• Limitazione dello spessore: minore sarà lo spessore ottenuto minore sarà la produzione diradiazioni diffuse, con conseguente miglioramento della definizione dell’immagine.
• Riduzione dell’effetto movimento: un corretto posizionamento eviterà che la paziente si muova per il dolore, allontanandosi dall’apparecchio con conseguente mancanza di visualizzazione dei piani profondi.
• Riduzione della dose assorbita: diminuendo lo spessore della mammella sarà minore la radiazione necessaria per ottenere l’annerimento desiderato.
• Evitare che un cattivo ricordo impedisca alla paziente di ripetere il test: ad un dolore ingiustificato può essere imputato anche un ritardo della ripetizione dell’esame
• Evitare sovrapposizioni e pieghe: sarà necessario ottenere una compressione massima in corrispondenza della ghiandola ed un innalzamento della mammella.
La mammografia di semplice esecuzione, non presuppone particolare preparazione e viene eseguita preferibilmente tra il 7° e il 14° giorno dall’inizio del ciclo mestruale, giorni in cui la tensione mammaria è minore. L’esame standard comprende:
• Proiezione cranio-caudale
• Proiezione obliqua medio-laterale
Proiezione Cranio-Caudale
La paziente è posizionata di fronte al mammografo conle spalle rilassate, le braccia lungo il corpo, la testa ruotata verso il lato opposto a quello in esame e la mammella poggiata sul piano. L’operatore, a questo punto, dopo aver disteso la mammella eserciterà sulla stessa una compressione, tenendo conto della capacità di sopportazione della paziente.
Proiezione obliqua medio-laterale
La paziente è posizionata di fronte al mammografo con il braccio del lato in esame disteso sul margine superiore del piano d’appoggio, generalmente inclinato a 45gradi. Verrà effettuata una compressione omogenea sul cavo ascellare e sulla mammella, facendo attenzione che la cute sia ben distesa e che non ci siano pieghe cutanee.
Un’altra proiezione alla quale si può ricorrere in mammografia è la proiezione laterale.
Proiezione laterale
La paziente è posizionata di fronte al mammografo ruotato di 90gradi, con il braccio del lato in esame disteso lungo il margine superiore del piano d’appoggio.
L’operatore solleverà e distenderà la mammella effettuando su di essa la compressione. Questo tipo di proiezione può essere effetuata in due diversi modi e cioè in senso medio-laterale ed in senso latero-mediale.
La differenza tra l’una e l’altra sta nell’incidenza del raggio principale che nel primo caso inciderà dalla parte interna della mammella verso l’esterno, nel secondo caso invece l’incidenza avverrà al contrario.
E’ preferibile utilizzare l’incidenza latero-mediale al fine di evitare l’ingombro del seno contro-laterale che dovrà, nel caso in cui si utilizzi la proiezione medio-laterale essere spostata posteriormente alla paziente.
La proiezione laterale è scarsamente utilizzata nella routine di screening. Si ricorre ad essa nel caso di richiesta esplicita del medico radiologo, di elevata densità della mammella, nel caso si tratti di primo controllo mammografico e in presenza di microcalcificazioni..
Per giudicare corretta la proiezione, il radiogramma dovrà presentare:
– Angolo sottomammario ben visibile ed esente da sovrapposizioni
– Rappresentazione di una parte del muscolo pettorale
– Visualizzazione dei quadranti inferiori
La paziente sottoposta ad intervento chirurgico per l’impianto di protesi può tranquillamente sottoporsi ad esame mammografico. Le modalità di esecuzione sono le stesse di quelle precedentemente descritte, variano semplicemente la compressione ed il tipo di tecnica adottata dall’operatore.
Tuttavia in questi casi si utilizza la proiezione di Eklund, il posizionamento è simile a quello delle proiezioni standard. La variante consiste nello spingere indietro la protesi e tirare avanti più possibile la mammella in modo da studiare il tessuto ghiandolare circostante la protesi.
Il tecnico per finire dovrebbe assumere il controllo del funzionamento delle strutture mammografiche e praticare i controlli di qualità.
Duttogalattografia
Non è esame di primo livello, nei casi di secrezione ematica, siero-ematica o trasparente (acqua di roccia) monoorifiziale qualora la citologia fosse sospetta di lesione tumorale si pratica la galattografia allo scopo di evidenziare vegetazioni intraduttali e l’eventuale estensione della malattia.
La patologia tumorale mammaria si può manifestare con difetti di riempimento o arresto di perfusione e quindi stop dei dotti. Presenta una sensibilità per tumore di circa il 60%
Tecnica
– Eliminare le bolle
– Identificare con cura il dotto secernente
– Verificare il riflusso del tubicino
– Rendere rettilineo il dotto
– Iniettare lentamente il mezzo di contrasto
– Praticare ingrandimenti mammografici diretti a pieno campo
Duttoscopia
La duttoscopia trova applicazione nella secrezione mammaria quando le altre tecniche (ecografia, mammografia, galattografia, RNM ed esame citologico) non consentono una diagnosi definitiva. Può utilizzarsi per guidare il chirurgo nella chirurgia retroareolare. La paziente può essere sottoposta a duttoscopia sia in sala operatoria sia in ambulatorio.
Si applica dapprima un anestetico locale, dopo insufflamento e dilatando l’orifizio del dotto secernente, si visualizza il dotto mediante registrazione elettronica.
Note conclusive
Abbiamo visto come la tecnica di esecuzione in mammografia assuma un aspetto significativo, tale da condizionare la valutazione clinica.
Da un punto di vista operativo la buona riuscita di un esame mammografico è influenzata dalla conoscenza dell’apparecchio al fine di aumentare la qualità del risultato con impiego della minore dose alla paziente.
Gli aspetti più importanti sono legati:
– Alla conoscenza delle caratteristiche del tubo radiogeno, specialmente per apparecchiature di recente generazione è possibile ottenere un fascio radiante con caratteristiche diverse, a seconda delle esigenze legate al problema clinico o strutturale della mammella
– All’uso corretto del rivelatore, ciò dà la possibilità di ottimizzare il fascio in base alla densità della mammella. Dobbiamo tenere presente che la ghiandola è più facilmente presente in prossimità della regione retroareolare. Quindi per mammelle più estese è opportuno spostare l’esposimetro in avanti per poi posizionarlo per la paziente successiva
– Alla conoscenza di ogni dispositivo per aumentare la possibilità di risoluzione di quesiti clinici o problemi tecnici.
A cura di Colognola Maddalena
