Ruolo del TSRM in senologia diagnostica

A cura di Maddalena Colognola

Il Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TSRM) svolge un ruolo cruciale nella senologia diagnostica, in particolare nella fase di lettura e interpretazione degli esami radiologici, come la mammografia, la mammografia con contrasto, la risonanza magnetica, le procedure interventistiche e l’ecografia mammaria automatizzata. La loro competenza nell’uso delle apparecchiature e nella conoscenza dell’anatomia e fisiopatologia mammaria è fondamentale per una diagnosi precisa e tempestiva. TSRM e radiologi, fanno parte di un team multidisciplinare che si occupa dell’assistenza alla persona e sono responsabili anche della loro sicurezza. L’attenzione nel dare la priorità alla sicurezza in tutto ciò che si fa è cruciale per garantire un ambiente sicuro per i pazienti. Il TSRM assume un ruolo chiave nello screening mammografico in quanto unico professionista sanitario che la donna incontra al momento dell’esame. Egli è chiamato a fornire informazioni sul programma di screening ed a illustrare ogni fase della procedura d’esame al fine di ridurre lo stato d’ansia della donna ed ottenere la massima collaborazione. Egli è centrale per la produzione di immagini di elevata qualità, in quanto cruciali per la diagnosi precoce del cancro al seno e di conseguenza consentire un trattamento tempestivo ed efficace. Nello screenning il Tecnico sanitario di radiologia medica, spesso unica figura sanitaria che la donna incontra nel suo percorso di screening, e che per questo motivo deve raggiungere e mantenere nel tempo elevati standard qualitativi nelle attività svolte.

L’obiettivo è stimolare entusiasmo competenze e consapevolezza in favore delle nuove tecnologie

Ruolo del TSRM in senologia diagnostica:

• Produzione di immagini di qualità:
  Il TSRM, con la sua conoscenza delle tecniche e degli strumenti, è responsabile di ottenere immagini di alta qualità, essenziali per una diagnosi accurata.
• Supporto alla diagnosi:
  La lettura e l’interpretazione dei primi elementi delle immagini, insieme al radiologo, permettono al TSRM di supportare la diagnosi, individuando potenziali aree di interesse per la valutazione del radiologo.
• Collaborazione multidisciplinare:
  Il TSRM lavora in stretta collaborazione con il radiologo e altri professionisti sanitari, contribuendo alla definizione del percorso diagnostico e terapeutico.
• Formazione continua:
  La senologia è un campo in continua evoluzione, quindi la formazione continua del TSRM è fondamentale per rimanere aggiornato sulle nuove tecnologie e sulle linee guida internazionali. La figura del TSRM nel percorso senologico ricopre un ruolo di primaria importanza nella diagnosi del tumore alla mammella.
• Il TSRM si ritrova così al centro di questo percorso, occupa una posizione di riferimento, in cui le competenze tecnico scientifiche, le abilità comunicative, l’alta professionalità unitamente all’utilizzo di tecnologie avanzate, devono integrarsi con il paziente. Il TSRM, oltre alla competenza tecnica, deve saper interagire con il paziente, informandolo sui passaggi dell’esame e gestendo eventuali ansie e paure. I radiologi, responsabili clinici del programma, devono verificare e sollecitare l’adeguata e specifica formazione dei TSRM rispetto alla esecuzione del test, ai controlli di qualità di loro competenza, ed agli aspetti comunicativo-relazionali che devono affrontare con il coinvolgimento eventuale di altre figure professionali non mediche, nel primo livello di intervento. Devono contribuire allo sviluppo degli strumenti comunicativi adeguati a supportare le fasi di assenza di contatto diretto tra medico e donna, così da ottenere piena comprensione e consapevole accettazione da parte delle donne dei vantaggi e dei limiti connessi all’ attuazione di un programma di screening mammografico di popolazione.

Requisito fondamentale per tutte le applicazioni delle tecniche radiologiche, è che ogni sforzo andrebbe profuso per garantire che i pazienti, a seguito della loro interazione con i tecnici sanitari di radiologia medica (TSRM) e i medici radiologi, non versino in una situazione peggiore di quella in cui si trovavano prima ( primum non nocere)

Pur conferendo enormi vantaggi ai pazienti, le metodiche, tecniche e le procedure radiologiche comportano anche alcuni rischi per la loro salute e il loro benessere  in varie aree: dai risultati diretti dell’esposizione a radiazioni ionizzanti, all’uso di farmaci e mezzi di contrasto (MdC), fino ad aspetti meno ovvi come la protezione dei dati e le tematiche legate alla comunicazione.

• L’adeguatezza della strumentazione non si esaurisce con la sua acquisizione, ma comprende anche la manutenzione ed il periodico controllo di qualità. Anche se il controllo di qualità di alcune strumentazioni coinvolge altre figure professionali (ad es. fisico sanitario e TSRM) al radiologo spetta, pur nel pieno rispetto della loro autonomia professionale, il compito della valutazione complessiva della adeguatezza finale della strumentazione, visto che rimane il responsabile della produzione di un immagine di qualità.

• Il personale medico e tecnico deve essere dedicato alla diagnostica senologica per almeno il 30% del debito orario (desiderabile il 50%). Nel caso non sia così deve accettare di sottoporsi ad un adeguato addestramento (corsi con didattica frontale, materiale didattico, test di addestramento e di valutazione) predisposto presso centri qualificati ed accreditati, con aggiornamenti periodici.
• https://www.gisma.it/wp-content/uploads/2022/05/Documento_GISMa_SIRM.pdf

• Screening mammografico

• Alle donne che partecipano al programma di diagnosi precoce è garantita l’elevata qualità delle procedure. I programmi dovrebbero basarsi su severi standard di qualità nazionali e internazionali:
  1. controlli regolari delle apparecchiature radiologiche
  2. partecipazione obbligatoria dei tecnici interessati a corsi di aggiornamento
  3. regolare verifica della qualità delle immagini realizzate
  4. valutazione separata delle immagini da parte di due radiologi
  5. controllo e sviluppo della qualità dei programmi mediante monitoraggi e valutazioni periodic
• Il TSRM è anche un professionista di riferimento per la donna che si sottopone allo screening mammografico. La crescita culturale deve essere uno degli obiettivi principali per il TSRM: coinvolgimento attivo, come valorizzazione e crescita professionale. In poche parole qualità come essenza, momento qualificante della propria professione, quindi massima realizzazione della propria dignità lavorativa. L’aderenza agli standard (minimi o ottimali) sono necessari, ma non possono e non devono essere il fine ultimo di un programma di CQI (Continuous quality improvement). Anzi, la partecipazione consapevole e motivata dei professionisti può far emergere soluzioni innovative a problemi o criticità rilevate.

Le linee guida britanniche esprimono una serie di criteri per valutare le immagini radiografiche prodotte in sede di mammografia di screening e deciderne l’accettabilità. Tali criteri riguardano, in particolare:
•  posizionamento completo e corretto della mammella
•  proiezioni: vista medio laterale obliqua e vista cranio caudale
•  compressione
•  presenza dei dati per l’identificazione della mammografia
•  simmetria ghiandolare
•  assenza di movimento
•  assenza di artefatti
•  assenza di pieghe cutanee
•  correttezza dell’intero processo.

• Il TSRM si ritrova così al centro del percorso di screening percorso, occupa una posizione di riferimento, in cui le competenze tecnico scientifiche, le abilità comunicative, l’alta professionalità unitamente all’utilizzo di tecnologie avanzate, devono integrarsi con il paziente.
• Riconoscimento delle anomalie:
  Il TSRM, attraverso la sua esperienza e formazione, è in grado di riconoscere anomalie visibili nelle immagini, come masse, calcificazioni o alterazioni delle strutture mammarie, segnalandole al radiologo per una valutazione più approfondita.
• Supporto all’interventistica:
  In alcuni casi, il TSRM collabora anche con il chirurgo in interventi interventistici guidati da immagini, come biopsie ecoguidate o mammotomie.La profonda trasformazione delle professioni sanitarie e le sfide da affrontare a livello europeo e globale impongono un sistema formativo ed educativo di qualità, che guardi allo sviluppo professionale della figura del TSRM di senologia come ad un obiettivo strategico di respiro internazionale, ripreso e valorizzato dall’ Università e dalla Ricerca.
• L’Europa ha una lunga tradizione accademica divenuta oggetto di riflessione nei documenti internazionali e approfondita nel filone di studi e ricerche. La sua complessa realtà ha subìto notevoli trasformazioni, in particolare negli ultimi due decenni, attraverso cambiamenti che hanno portato ad una nuova identificazione delle competenze professionali. L’efficacia dei percorsi formativi è uno dei fattori di maggiore complessità per tutti i paesi, compresa l’Italia, che affrontano la sfida della costruzione delle varie competenze di un sistema di sviluppo professionale continuo.
• Vari sono gli elementi che concorrono alla realizzazione di tale prospettiva, ma nei recenti documenti pubblicati in seno ai lavori UE viene trasversalmente identificata, come condizione irrinunciabile e necessaria, l’innalzamento della qualità del processo d’insegnamento-apprendimento, in termini di modelli e metodologie utilizzate, sia per tutti gli ordini e gradi della scuola, sia per la formazione universitaria. L’avvento delle Breast Unit e le trasformazioni sociali, culturali, scientifiche e tecnologiche in atto, a livello europeo e globale, richiedono un’attenzione formativa, che vada oltre le specifiche conoscenze disciplinari e orientata alla preparazione di profili professionali di ampio respiro.
• In tale rinnovato scenario il ruolo del TSRM di senologia non può essere letto e interpretato alla luce di mere implicazioni operative, ma figura trasversale dotata di competenze comunicative, organizzative e decisionali. Le competenze professionale del TSRM di senologia costituiscono da diversi anni uno spazio di riflessione assolutamente peculiare in cui convergono riscontri e interlocutori molto diversi tra loro. Oggi l’intento deve essere quello di dare unitarietà e auto-consistenza al tema della competenza “riflessiva” e specialistica, caratterizzata da rivisitazione periodica del percorso formativo e di consapevolezza, continuità metodologica, dialogo interdisciplinare in senso verticale e trasversale, “tracce di senso” che consentano di elaborare e definire in modo incisivo l’identità professionale aldilà del ruolo.
• Il discorso sulle competenze costituisce il punto cardine su cui deve essere rifondata la figura professionale del TSRM di senologia, alla luce di un contenuto di “saperi” che riconosca nell’atto tecnico-diagnostico uno dei momenti “nobili” del processo di cura.
• L’ampliamento della progettualità formativa, rappresenta, quindi, un traguardo essenziale per il tecnico di senologia, attraverso l’adozione di misure che consentano di poter avvalersi di innovativi ambienti d’apprendimento. In particolare, le “Raccomandazioni Europee” si concentrano sull’analisi delle strategie volte a creare maggiori condizioni di apertura alla formazione, intensificando gli sforzi in un’ottica di garanzia di pari opportunità.
• È evidente che tali indicazioni implichino particolare attenzione per gli aspetti didattici sia per quanto riguarda la dimensione organizzativa e infrastrutturale, sia per quanto concerne l’area progettuale, metodologica e valutativa mettendo al centro un’azione didattica permanente, il cui ruolo si trasforma, rispetto al passato, in prospettiva sistemica.

In sintesi: Il TSRM in senologia diagnostica è un professionista fondamentale, che con le sue competenze tecniche e scientifiche, contribuisce in modo significativo alla diagnosi precoce e all’accuratezza della diagnosi del tumore al seno.

                                                                                                                       La mammografia non tollera mediocrità!

L’esame mammografico,  viene effettuato esercitando sulla mammella una certa pressione che, dopo la paura dell’esito diagnostico è la cosa più temuta dalla donna. La soglia del dolore, è condizionata dalla struttura del seno, ed anche dalla componente psicologica. Ne deriva che la sopportabilità al fastidio è molto soggettiva ed in alcuni casi può essere molto influenzata dall’operatore. E’ quindi opportuno che nessuna esecuzione colga la paziente impreparata. Il tecnico di radiologia deve controllare il quadro di compressione mediante dei dispositivi che consentano di esercitare una pressione graduale affinchè l’esame sia ben tollerato dalle donne.

Spiegare l’importanza della compressione porta ad ottenere:
• Limitazione dello spessore: minore sarà lo spessore ottenuto minore sarà la produzione diradiazioni diffuse, con conseguente miglioramento della definizione dell’immagine.

• Riduzione dell’effetto movimento: un corretto posizionamento eviterà che la paziente si muova per il dolore, allontanandosi dall’apparecchio con conseguente mancanza di visualizzazione dei piani profondi.

• Riduzione della dose assorbita: diminuendo lo spessore della mammella sarà minore la radiazione necessaria per ottenere l’annerimento desiderato.
• Evitare che un cattivo ricordo impedisca alla paziente di ripetere il test: ad un dolore ingiustificato può essere imputato anche un ritardo della ripetizione dell’esame
• Evitare sovrapposizioni e pieghe: sarà necessario ottenere una compressione massima in corrispondenza della ghiandola ed un innalzamento della mammella.

La mammografia di semplice esecuzione, non presuppone particolare preparazione e viene eseguita preferibilmente nei giorni in cui la tensione mammaria è minore. L’esame standard comprende:

• Proiezione cranio-caudale
• Proiezione obliqua medio-laterale

Proiezione Cranio-Caudale

La paziente è posizionata di fronte al mammografo conle spalle rilassate, le braccia lungo il corpo, la testa ruotata verso il lato opposto a quello in esame e la mammella poggiata sul piano. L’operatore, a questo punto, dopo aver disteso la mammella eserciterà sulla stessa una compressione, tenendo conto della capacità di sopportazione della paziente.

Proiezione obliqua medio-laterale

La paziente è posizionata di fronte al mammografo con il braccio del lato in esame disteso sul margine superiore del piano d’appoggio, generalmente inclinato a 45gradi. Verrà effettuata una compressione omogenea sul cavo ascellare e sulla mammella, facendo attenzione che la cute sia ben distesa e che non ci siano pieghe cutanee.

Un’altra proiezione alla quale si può ricorrere in mammografia è la proiezione laterale.
Proiezione laterale

La paziente è posizionata di fronte al mammografo ruotato di 90gradi, con il braccio del lato in esame disteso lungo il margine superiore del piano d’appoggio.

L’operatore solleverà e distenderà la mammella effettuando su di essa la compressione. Questo tipo di proiezione può essere effetuata in due diversi modi e cioè in senso medio-laterale ed in senso latero-mediale.

La differenza tra l’una e l’altra sta nell’incidenza del raggio principale che nel primo caso inciderà dalla parte interna della mammella verso l’esterno, nel secondo caso invece l’incidenza avverrà al contrario.

E’ preferibile utilizzare l’incidenza latero-mediale al fine di evitare l’ingombro del seno contro-laterale che dovrà, nel caso in cui si utilizzi la proiezione medio-laterale essere spostata posteriormente alla paziente.

La proiezione laterale è scarsamente utilizzata nella routine di screening. Si ricorre ad essa nel caso di richiesta esplicita del medico radiologo, di elevata densità della mammella, nel caso si tratti di primo controllo mammografico e in presenza di microcalcificazioni..

Per giudicare corretta la proiezione, il radiogramma dovrà presentare:

– Angolo sottomammario ben visibile ed esente da sovrapposizioni
– Rappresentazione di una parte del muscolo pettorale
– Visualizzazione dei quadranti inferiori
La paziente sottoposta ad intervento chirurgico per l’impianto di protesi può tranquillamente sottoporsi ad esame mammografico. Le modalità di esecuzione sono le stesse di quelle precedentemente descritte, variano semplicemente la compressione ed il tipo di tecnica adottata dall’operatore.

Tuttavia in questi casi si utilizza la proiezione di Eklund, il posizionamento è simile a quello delle proiezioni standard. La variante consiste nello spingere indietro la protesi e tirare avanti più possibile la mammella in modo da studiare il tessuto ghiandolare circostante la protesi.

Il tecnico per finire dovrebbe assumere il controllo del funzionamento delle strutture mammografiche e praticare i controlli di qualità.

Duttogalattografia

Non è esame di primo livello, nei casi di secrezione ematica, siero-ematica o trasparente (acqua di roccia) monoorifiziale qualora la citologia fosse sospetta di lesione tumorale si pratica la galattografia allo scopo di evidenziare vegetazioni intraduttali e l’eventuale estensione della malattia.

La patologia tumorale mammaria si può manifestare con difetti di riempimento o arresto di perfusione e quindi stop dei dotti. Presenta una sensibilità per tumore di circa il 60%

Tecnica

– Eliminare le bolle

– Identificare con cura il dotto secernente

– Verificare il riflusso del tubicino

– Rendere rettilineo il dotto

– Iniettare lentamente il mezzo di contrasto

– Praticare ingrandimenti mammografici diretti a pieno campo

Note conclusive
Abbiamo visto come la tecnica di esecuzione in mammografia assuma un aspetto significativo, tale da condizionare la valutazione clinica. Da un punto di vista operativo la buona riuscita di un esame mammografico è influenzata dalla conoscenza dell’apparecchio al fine di aumentare la qualità del risultato con impiego della minore dose alla paziente.

Gli aspetti più importanti sono legati:

– Alla conoscenza delle caratteristiche del tubo radiogeno, specialmente per apparecchiature di recente generazione è possibile ottenere un fascio radiante con caratteristiche diverse, a seconda delle esigenze legate al problema clinico o strutturale della mammella

– All’uso corretto del rivelatore, ciò dà la possibilità di ottimizzare il fascio in base alla densità della mammella. Dobbiamo tenere presente che la ghiandola è più facilmente presente in prossimità della regione retroareolare. Quindi per mammelle più estese è opportuno spostare l’esposimetro in avanti per poi posizionarlo per la paziente successiva

– Alla conoscenza di ogni dispositivo per aumentare la possibilità di risoluzione di quesiti clinici o problemi tecnici.

Redazionale:

• In ambito senologico la comunicazione e l’empatia del medico sono fondamentali per gestire le aspettative e l’ansia del paziente durante la fase di screening. Una buona comunicazione aiuta a chiarire i dubbi, fornire informazioni chiare e supportare il paziente nel percorso di diagnosi precoce e cura.
• Il rapporto medico-paziente non dovrebbe essere pregiudicato.
  Il medico ha il dovere di informare il paziente sui rischi e i benefici dello screening, di rispondere alle sue domande e di garantire il suo benessere. Il paziente, a sua volta, deve essere consapevole dei vantaggi della diagnosi precoce e collaborare con il medico nel percorso di cura.L’importanza dell’empatia.
• Il medico dovrebbe dimostrare empatia verso il paziente, ascoltando le sue preoccupazioni e affrontando le sue paure con trasparenza e chiarezza. L’empatia aiuta a creare un clima di fiducia e collaborazione, fondamentale per un rapporto medico-paziente sano.Si è passati da una condizione di paternalismo, in cui vi era una comunicazione asimmetrica, in quanto il medico era l’unico a possedere le informazioni, a oggi che grazie alla facilità di reperire le informazioni su internet, si è passati all’autodeterminazione che si fonda sui diritti del paziente. L’era in cui il medico predomina il paziente è conclusa.
• Il medico ora deve sapersi conquistare la fiducia del paziente, ormai cosa non più scontata.
• Come si crea una solida relazione tra paziente e dottore?
• Attraverso la comunicazione che è alla base di una relazione interpersonale sana.
• Vi è in ogni caso un diritto/dovere all’informazione sulle tecnologie mediche: l’infomazione va offerta, anche se non richiesta. Questo non avviene come dovrebbe, anche nel servizio pubblico: spesso l’informazione è promozionale, mira più a convincere che a informare. Vi è certo carenza di competenze e attenzione, non solo nel mondo degli screening (che pure da tempo si confrontano su questo) ma nella medicina in generale. La mia risposta è: sì, bisogna informare al momento dell’invito a partecipare a un programma di screening, e nella maniera migliore possibile.

Ho compiuto un lungo viaggio in un lavoro intenso e gratificante certo sono disilluso ma a voi do’ un consiglio o non ho la ricetta per cambiare lo stato delle cose: non saprei dire in che modo la formazione universitaria possa riacquistare la qualità che ha inesorabilmente perso negli ultimi decenni nè in che modo la senologia debba diventare specializzazione e possa ridare valore alla pluralità delle voci, invece che blindare ogni possibile disputa interna. Non capisco perchè il sistema resiste strenuamente allo svecchiamento, e da parte mia non sono mai riuscito a risvegliare i cadaveri prendendoli a calci sulle costole; anche se ci ho provato spesso.

Partecipando all’opera del refertificio senza mai porsi una sola domanda sulla reale qualità del  lavoro, è diventata la regola e non l’eccezione. Ma qui si sconfina in altri campi, in situazioni che, come dico sempre, hanno a che fare non con l’idea platonica di radiologia che tutti noi abbiamo in mente, ma con la pasta di cui siamo fatti. Personalmente, vivendo la mia attuale esperienza lavorativa in un ambiente estremamente motivante trovo gratificante il mio lavoro.

Ma una cosa la so, e bene: la passione e l’amore per il proprio mestiere pagano. La volontà di costruzione, in reparto e nei rapporti interdisciplinari, paga. Mettersi in discussione paga. Rispettare i pazienti, e ascoltarli con attenzione, paga. Leggere un articolo scientifico, invece che guardare il Grande Fratello paga. Fare a pezzi le proprie certezze e ribaltare i punti di vista dai quali ogni giorno refertiamo i nostri esami radiologici paga. Condividere le difficolta’ con i colleghi paga. Tutto ciò costa fatica, è vero, ma la fatica ripaga con gli interessi e con la stima delle pazienti.

Fare volontariato paga e arricchisce chiedetevi sempre perché non arrendetevi alla normalità che standardizza domande e risposte studiare paga partite sempre dubitando non  vi è bisogno di esperti ma di esperti che ragionano.