Tomosintesi… una mammografia “migliore”

In Norvegia, lo screening del tumore al seno viene offerto attraverso un programma finanziato con fondi pubblici a donne della fascia di età 50-69 su base biennale. L’incidenza del cancro al seno è relativamente più alta tra le donne in questa fascia di età rispetto a quella delle donne più giovani. Lo scopo del programma di screening è ridurre la mortalità correlata al cancro al seno rilevando i tumori in una fase precedente. La tecnologia di screening in uso corrente, nota come mammografia digitale (DM), consiste nel catturare due immagini bidimensionali di ciascun seno da diverse angolazioni. Uno dei limiti di questa tecnologia è che i tumori possono essere “mascherati” e difficili da rilevare, specialmente nei seni densi. La tomosintesi mammaria digitale (DBT) può, quando utilizzata in combinazione con DM, alleviare questo problema fornendo un modello 3D del seno costruito sulla base di una serie di immagini 2D. La tecnologia include anche un’opzione per costruire immagini 2D “sintetiche” (S2D) simili a una mammografia digitale standard. I sistemi combinati hanno il potenziale per aumentare i tassi di rilevamento riducendo al contempo la necessità che il richiamo del paziente confermi o escluda la presenza di un tumore. Tuttavia, ciò significa che potrebbero essere rilevati ulteriori tumori che non richiedono un trattamento durante la vita del paziente, aumentando così il tasso di sovradiagnosi. Lo screening mammografico comporta l’esposizione alle radiazioni, un fattore che deve essere preso in considerazione quando vengono valutate nuove tecnologie di screening. “Bestillerforum” ha richiesto al National Institute of Public Health di eseguire una valutazione di una singola tecnologia (STA) relativa alla “Tomosintesi tridimensionale del seno digitale nello screening per il cancro al seno” (ID2015_041) il 25 gennaio 2016.

Obiettivo  L’obiettivo di questa valutazione della singola tecnologia (STA) è valutare l’efficacia, la sicurezza e l’efficacia in termini di costi della tomosintesi digitale del seno nello screening del carcinoma mammario in Norvegia. Esistono diversi produttori di sistemi DBT, ma solo Hologic Inc., ad oggi (giugno 2017) ha presentato un pacchetto di documentazione. Abbiamo eseguito una singola valutazione della tecnologia sull’uso del sistema di mammografia digitale Hologic Selenia Dimensions per lo screening del carcinoma mammario, basato sulla presentazione da parte di Hologic Inc. Non copriamo l’uso del sistema nella diagnosi di cancro al seno nella pratica clinica da parte di questo STA.

Valutazione della documentazione, Efficacia clinica La documentazione presentata dalla società consisteva in 12 studi identificati da una ricerca sistematica della letteratura. Quattro pubblicazioni hanno soddisfatto i nostri criteri di inclusione e sono incluse per la valutazione in questo STA. Abbiamo valutato la presente documentazione utilizzando un PICOS predefinito (Popolazione, Intervento, Comparatore, Risultati e progettazione dello studio), rischio di valutazione di bias dei dati forniti dal file di presentazione, estrazione dei dati e valutato la certezza delle prove per le stime utilizzando la valutazione GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Abbiamo anche esaminato l’analisi costo-efficacia e l’analisi dell’impatto del budget descritte nella submission.

Dose di radiazioni e valutazione del rischio Il richiedente non ha fornito alcuna documentazione che valuti il ​​rischio associato alla dose di radiazioni con DBT. Pertanto, abbiamo condotto una valutazione separata dei potenziali rischi associati all’esposizione alle radiazioni con DBT.

Risultati, Efficacia clinica I nostri risultati principali sono i seguenti: Non siamo sicuri se la tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o mammografia digitale sintetizzata diminuisca o aumenti i tassi di richiamo rispetto alla mammografia digitale da sola (fiducia molto bassa a causa di prove contrastanti da studi osservazionali). L’intervento può aumentare il tasso di tumore individuato dallo screening (tasso di rilevamento del cancro (CDR) in base a tutti gli studi (fiducia molto bassa dovuta a scarsa evidenza da uno studio osservazionale). Non siamo sicuri se la tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o La mammografia digitale synthezised fa la differenza per quanto riguarda la rilevazione del cancro a intervalli rispetto alla sola mammografia digitale (scarsa sicurezza nelle prove a causa di prove sparse provenienti da uno studio osservazionale). Non siamo sicuri se la tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o mammografia digitale sintezizzata diminuisca o aumenti i tassi di falsi positivi rispetto alla mammografia digitale da sola (fiducia molto bassa a causa di prove contrastanti da studi osservazionali). L’intervento può fornire tassi di sensibilità simili, ma può aumentare i tassi di specificità (bassa attendibilità a causa di evidenze provenienti da studi osservazionali). Non siamo sicuri se la tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o mammografia digitale sintetizzata diminuisca o aumenti i tassi di falsi negativi rispetto alla mammografia digitale da sola (fiducia molto bassa a causa della scarsa evidenza da uno studio osservazionale). Non sono state riportate informazioni sulla morte e sulla qualità della vita.

Dose di radiazioni e valutazione del rischio Rispetto alla pratica corrente con DM, l’introduzione del sistema DBT di Hologic Selenia Dimensions nel norvegese Breast Cancer Screening Program (NBCSP) comporterà un’aumentata dose di radiazioni seguita da un aumento del rischio di cancro indotto da radiazioni per tutti gli interventi valutati definiti dal PICO. Riepilogo dei risultati sulla base delle dosi riportate nello studio OTST e STORM-2: solo DBT: la dose e il rischio aumenteranno dal 23% al 38%, risultando in una dose totale assorbita dal tessuto granulare (AGD) di 3,7-3,9 mGy e un’incidenza stimata di carcinoma mammario indotto da radiazioni da 15 a 16 su 100.000 donne e mortalità di 1,2 su 100.000 donne. DBT + DM: la dose e il rischio aumenteranno di un fattore compreso tra 2,23 e 2,37, risultando in un AGD totale di 6,4-7. 0 mGy e un’incidenza stimata di carcinoma mammario indotto da radiazioni da 26 a 29 ogni 100.000 donne e mortalità da 2,1 a 2,3 ogni 100.000 donne. DBT + S2D: la dose e il rischio saranno aumentati dal 23% al 38%, ma ridotti del 42% t0 45% rispetto a DBT + DM, con conseguente stessa dose e rischio del solo DBT. I valori stimati per l’incidenza del carcinoma mammario e della mortalità da radiazioni devono essere interpretati con cautela in quanto vi è un elevato livello di incertezza associato a questi. Tuttavia, il rapporto tra le dosi e i rischi per i diversi interventi fornisce un valido contributo alla valutazione del rapporto rischio-beneficio da eseguire per il programma di screening. risultando nella stessa dose e rischio della sola DBT. I valori stimati per l’incidenza del carcinoma mammario e della mortalità da radiazioni devono essere interpretati con cautela in quanto vi è un elevato livello di incertezza associato a questi. I valori stimati per l’incidenza del carcinoma mammario e della mortalità da radiazioni devono essere interpretati con cautela in quanto vi è un elevato livello di incertezza associato a questi. Tuttavia, il rapporto tra le dosi e i rischi per i diversi interventi fornisce un valido contributo alla valutazione del rapporto rischio-beneficio da eseguire per il programma di screening.Efficacia dei costi I risultati del caso base dell’analisi economica presentata di DBT + DM (S2D) rispetto al solo DM erano 0,007 anni di vita aggiustati per la qualità guadagnati per donna sottoposta a screening. Il costo incrementale per QALY guadagnato era di circa 144.000 NOK. Questo risultato è stimato per una popolazione di donne con seno denso. Hologic ha basato l’analisi dell’impatto del budget su tre componenti: costi relativi dell’approvvigionamento delle attrezzature, costi di screening e costi di trattamento del cancro al seno. La stima del caso base è stata un aumento netto delle spese di 77,5 milioni di NOK nell’anno 5 dopo l’attuazione. Hologic ha incluso anche l’analisi di sensitività nell’analisi dell’impatto del budget per determinare l’effetto di variare il prezzo, che deve ancora essere determinato, delle attrezzature DBT, e di esaminare come i cambiamenti nelle ipotesi importanti influenzerebbero i risultati dell’analisi dell’impatto del budget.

Discussione efficacia clinica e sicurezza Rispetto alla sola mammografia digitale, l’uso della tomosintesi digitale mammaria Hologic in combinazione con mammografia digitale standard o mammografia digitale sintetizzata può aumentare il tasso di cancro rilevato nello screening (tasso di rilevamento del cancro o CDR) secondo tutti gli studi. Gli studi hanno fornito prove sul primo ciclo di screening utilizzando DM + DBT, che potrebbe in parte spiegare il sostanziale aumento del tasso di rilevamento del cancro, rispetto allo screening standard con DM da solo. Le stime dei tassi di rilevamento del cancro per lo screening DBT ripetuto delle stesse popolazioni sono necessarie per quantificare l’effetto del DBT aggiuntivo sia sul rilevamento del cancro sia su richiami di falsi positivi a ripetuti cicli di screening. Gli studi randomizzati che valutano l’impatto del DBT aggiuntivo sui tassi di cancro da intervallo come surrogato per il beneficio dello screening fornirebbero prove critiche per sostenere la futura politica e pratica di screening della popolazione. Gli RCT dovrebbero essere progettati per affrontare simultaneamente ulteriori lacune nelle evidenze, come il rapporto costo-efficacia incrementale di DBT e misure di rilevamento a screening ripetuto con DBT aggiuntivo. L’utilizzo di DBT e DM standard (doppia acquisizione) provoca un aumento della dose di radiazioni. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche. Gli RCT dovrebbero essere progettati per affrontare simultaneamente ulteriori lacune nelle evidenze, come il rapporto costo-efficacia incrementale di DBT e misure di rilevamento a screening ripetuto con DBT aggiuntivo. L’utilizzo di DBT e DM standard (doppia acquisizione) provoca un aumento della dose di radiazioni. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche. Gli RCT dovrebbero essere progettati per affrontare simultaneamente ulteriori lacune nelle evidenze, come il rapporto costo-efficacia incrementale di DBT e misure di rilevamento a screening ripetuto con DBT aggiuntivo. L’utilizzo di DBT e DM standard (doppia acquisizione) provoca un aumento della dose di radiazioni. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche.

Efficacia/costi  I risultati dell’analisi economica  hanno indicato che la DBT aggiuntiva rispetto alla pratica di screening corrente potrebbe portare a una diagnosi precoce del carcinoma mammario con un tasso di richiamo più basso, sebbene le riduzioni dei costi potenziali risultanti da quest’ultima non siano effettivamente modellate. I risultati suggeriscono quindi che DBT aggiuntivo potrebbe essere efficace in termini di costi se adottato dal programma norvegese di screening del cancro al seno. Tuttavia, ci sono una serie di problemi che contribuiscono all’incertezza riguardo ai risultati. In primo luogo, l’incertezza sopra descritta per quanto riguarda l’efficacia clinica, in particolare per quanto riguarda la sensibilità, oltre le ripetute visite di screening e tra diverse popolazioni ( ad es.rispetto alla densità del seno). In secondo luogo, non sappiamo fino a che punto il potenziale aumento nell’individuazione del carcinoma mammario possa comportare un aumento della sovradiagnosi e un trattamento non necessario. In terzo luogo, poiché non è stato possibile fornire un modello economico sanitario adeguato e coerente, è difficile accertare l’impatto di varie ipotesi nell’analisi e valutare l’incertezza totale in merito ai risultati economici della salute.

Conclusione Ci sono troppe prove da trarre per quanto riguarda gli effetti dell’uso della tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o mammografia digitale sintetizzata rispetto alla mammografia digitale da sola per i risultati valutati nel nostro rapporto (tassi di richiamo, tasso di rilevamento del cancro, tasso di cancro da intervallo , tasso di falsi positivi e falsi negativi, sensibilità, specificità, mortalità e qualità della vita). La preparazione di una valutazione completa della tecnologia sanitaria dovrebbe essere presa in considerazione quando sono disponibili prove sufficienti.

Prove che oggi ci sono…

Copyright © 2017 di The Norwegian Institute of Public Health (NIPH).

Vantaggi  della tomosintesi mammaria digitale rispetto alla mammografia digitale diretta:
•  maggior detection rate dei carcinomi invasivi, ma anche non invasivi
•  riduzione numero richiami
•  maggior valore predittivo positivo
•  minor numero di falsi positivi e  falsi negativi
•  riduzione dei cancri intervallo
•  miglior indice di concordanza diagnostica intra e inter-lettore.

La nuova frontiera dell’imaging senologico: la mammografia 3D con mezzo di contrasto.

Mammografia con mezzo di contrasto (CEM)

Il tumore del seno è caratterizzato prevalentemente da un’area di nuova formazione di vasi (neoangiogenesi), pertanto la possibilità di evidenziare e studiare la presenza di queste aree è importante ai fini diagnostici”. Questo esame – molto veloce e ben tollerato dalle pazienti – permette di escludere completamente tutte le patologie benigne e di evidenziare solo le aree interessate dalla neoplasia. È un esame che dura 8 minuti ed è più accettabile della risonanza. della risonanza magnetica.  La  CEM è una nuova tecnica diagnostica che prevede l’iniezione venosa di mezzo di contrasto iodato e l’acquisizione in rapida sequenza di una coppia di immagini a bassa e ad alta energia. Dalla successiva “sottrazione” delle due immagini si ottiene una visualizzazione del contrasto. Il contrasto viene somministrato per via endovenosa e successivamente viene eseguita una mammografia a doppia energia. Si tentò inizialmente una strategia basata sulla sottrazione temporale (come in RM) di immagini ad alta energia la sottrazione temporale è stata abbandonata: compressione della mammella di lunga durata non confortevole per la paziente, artefatti da movimento, la compressione può ostacolare la normale perfusione del mezzo di contrasto.

In mammografia lo spettro X ha energie tipicamente  con questa energia l’impregnazione di iodio ha un contrasto modesto. La CESM utilizza un fascio di energia superiore al k edge dello iodio (33 keV) per aumentare il contrasto la strategia è usare un fascio di alta energia fortemente filtrato per aumentare la componente di energia maggiore del k-edge dello iodio, aumentando il contrasto delle regioni impregnate di mdc e riducendo la dose alla paziente.

Trova applicazione nell’analisi vascolare dei noduli mammari sospetti scoperti con Ecografia e Mammografia: i noduli maligni, infatti, tendono a crescere e diventare più grandi in quanto alimentati dal flusso sanguigno. Viene inoltre indicata nelle pazienti con carcinoma accertato, in fase pre-chirurgica ai fini di stabilire se il focolaio è unico o multiplo, in chi è sottoposto a chemioterapia prima dell’intervento e nelle situazioni in cui la Risonanza Magnetica risulti non eseguibile.

L’utilizzo di mezzo di contrasto permette di evidenziare la proliferazione di vasi in prossimità del tumore (come in risonanza magnetica). Non a caso le masse tumorali sono in genere più ricche di vasi di un tessuto normale. Questo fenomeno è noto col nome di angiogenesi, cioè formazione di vasi.

Come per la risonanza, la base della mammografia spettrale a contrasto è il fatto che, durante lo sviluppo e la crescita un tumore forma e sviluppa nuovi vasi sanguigni per il nutrimento delle sue cellule. L’utilizzo del mezzo di contrasto permette di evidenziare i vasi sanguigni in prossimità del tumore.  Per essere in grado di mostrare l’acquisizione del contrasto tumorale in un’immagine mammografica, è necessario acquisire due esposizioni del seno, ciascuna con una diversa composizione energetica dei raggi x, a basa ed alta energia, una possibilità tecnica disponibile per alcuni nuovi mammografi. Questo produce un’immagine a bassa energia come una mammografia normale, e un’immagine ad alta energia, dalla sottrazione delle due immagini si ottengono informazioni sulla distribuzione del contrasto nel seno; l’uso di energie diverse è la ragione della denominazione mammografia spettrale (CESM). A seconda della composizione e dello spessore del seno, questo provoca una dose di radiazioni supplementare di circa il 20%, ma entrambe le immagini insieme implicano una dose a raggi x al di sotto della dose raccomandata per la mammografia.

 Una delle più potenti applicazioni tra le possibili modalità di imaging

L’angiomammografia è una tecnica emergente nel campo della diagnostica senologica, in cui l’uptake di mdc è utilizzato per evidenziare le aree di neoangiogenesi, in maniera simile alla RM. Sulla base della letteratura recente la CEM si è dimostrata più sensibile della mammografia nelle detezione di lesioni neoplastiche, con valori simili a quelli della RM (96-100%). Questa tecnica sembra essere molto promettente in relazione ai costi limitati, alla più semplice reperibilità ed alla possibilità di poter essere effettuata nelle pazienti che presentano controindicazioni all’esecuzione della RM.

• • Lo screening di pazienti ad alto rischio (per esempio in caso di mutazione genetiche).
  • Valutazione delle pazienti con sintomi/segni senologici (presenza di un nodulo palpabile, dolore costante solo ad un seno, secrezione dal capezzolo)
  • Donne con densità mammaria marcata dove la mammografia normale mostra una sensibilità bassa.
  • Donne claustrofobiche o che non possono eseguire un esame RMLa CEM unisce i principi della mammografia alla somministrazione del mezzo di contrasto (mdc) endovena, che permette, come in risonanza magnetica (RM), una valutazione contrastografica della mammella evidenziando le zone che captano il mdc, tipica espressione di neoangiogenesi neoplastica. La mammografia con mezzo di contrasto, detta anche CEM Contrast Enhanced Mammography, viene eseguita dopo l’iniezione di un liquido di contrasto iodato in vena.Le principali indicazioni della mammografia con contrasto sono:
    • Lo staging pre-operatorio (per determinare le dimensioni di una lesione tumorale nota o per studiare quei tumori che si presentano come lesioni multifocali o multicentriche).
    • Lo studio prima di un trattamento chemioterapico.
    • Lo studio dopo un trattamento chemioterapico per la valutazione di un eventuale residuo di malattia.

    La mammografia con contrasto può essere usata infine per lo studio di lesioni dubbie come strumento “problem solving”.

  Per l’esecuzione della mammografia con mezzo di contrasto è necessario che la paziente sia a digiuno e che abbia dosato la creatininemia per la valutazione della propria funzionalità renale. Inoltre, come tutti gli esami che usano radiazioni ionizzanti, non può essere eseguita in donne in gravidanza. I pazienti che hanno una storia di allergie, in particolare a farmaci, devono avere un colloquio con l’anestesista (presente durante l’esecuzione di un esame con mezzo di contrasto) per decidere una eventuale terapia antiallergica.

  Quanto dura una mammografia con contrasto?

  L’esame mammografico dura, dall’inizio dell’iniezione del mezzo di contrasto fino all’ultima immagine che viene ottenuta, 7-8 minuti massimo. La mammografia con mezzo di contrasto è un esame doloroso?

  La mammografia con mezzo di contrasto è, tecnicamente parlando, identica a una mammografia standard, al quale si deve aggiungere l’eventuale fastidio soggettivo dell’iniezione del mezzo di contrasto per via endovenosa.

  L’aggiunta di immagini di contrasto alla mammografia digitale 2D/3D standard migliora il rilevamento di neoplasie maligne ricorrenti o nuove in pazienti con una storia di tumore al seno

  • Le donne con una storia di cancro al seno o carcinoma duttale in situ (DCIS) sono sottoposte a sorveglianza di routine per malattie nuove o ricorrenti.
  • Gli ultrasuoni o la risonanza magnetica sono spesso usati per integrare la mammografia digitale.
  • La mammografia con contrasto ha una sensibilità più elevata rispetto alla mammografia e agli ultrasuoni, nonché una migliore accessibilità rispetto alla risonanza magnetica.
  • I risultati supportano l’uso della mammografia con contrasto per la sorveglianza di routine nelle sopravvissute al cancro al seno

PRINCIPI TECNICI

Due tecniche di angiomammografia sono state sviluppate: la tecnica a sottrazione temporale e la tecnica a doppia energia.

La tecnica a sottrazione temporale si basa sulla sottrazione logaritmica di immagini acquisite dopo iniezione endovenosa di mezzo di contrasto ad una immagine precontrastografica, permettendo di ottenere una serie di immagini dove solo le aree di contrast uptake sono visibili (Fig.10). Il tipo di mdc, la concentrazione e la quantità iniettata sono le stesse utilizzate in TC, quindi una concentrazione di iodio pari a circa 300-350 mg/ml, una quantità di 1-1,5ml/kg iniettati ad una velocità di circa 1-3ml/s.

Tutte le immagini acquisite utilizzano uno spettro di raggi X ad alta energia, ottenute con tensioni di accelerazione del tubo di raggi X comprese tra 45-49kVp, utilizzando un filtro in rame.(89-91) Come già descritto, ogni immagine ottenuta dopo iniezione ev di mdc viene sottratta logaritmicamente all’ immagine maschera pre-contrasto. Tutte le immagini sono acquisite durante la stessa compressione; tuttavia, il processo di sottrazione necessita di una resincronizzazione spaziale delle immagini in relazione agli artefatti da movimento che insorgono durante la compressione. L’analisi del potenziamento contrastografico e del wash-out della lesione sospetta viene effettuata disegnando delle ROI (region of interest) nelle aree di enhancement e nel parenchima normale. Fatto ciò si ottengono le curve cinetiche di enhancement.

La durata totale di questo tipo di esame è di circa 15 minuti, con una dose di radiazioni erogata compresa fra 1 e 3mGy, simile alla dose erogata in una singola proiezione mammografica.

La differenza rispetto alla RM risiede nel fatto che, in RM, una eventuale neoplasia è già visibile nelle immagini pre-contrastografiche. Un’altra delle limitazioni di questa tecnica consiste nel mantenere la stessa posizione per lungo tempo, generando quindi artefatti da movimento con conseguente degradamento dell’immagine.

La tecnica a doppia energia sfrutta la dipendenza energetica dell’attenuazione subita dai raggi X dalle differenti strutture che attraversano nella mammella, nello specifico iodio e tessuti molli. Una coppia di due immagini, a bassa ed alta energia, è ottenuta dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato. Successivamente, le due immagini vengono elaborate per evidenziare le aree di contrast uptake.

 Tecnica della sottrazione temporale

Le immagini ad alta energia richiedono un adattamento del sistema digitale; lo spettro di raggi X deve consentire di ottenere un fascio radiante con energia superiore a quella caratteristica del K edge dello Iodio (33,2KeV), oltre il quale l’attenuazione dello Iodio aumenterebbe bruscamente. L’intervallo tra l’acquisizione delle due immagini a doppia energia è di circa 1 secondo e corrisponde quindi alla durata della compressione ghiandolare. Il vantaggio di questa tecnica, rispetto alla precedente, sta nella possibilità di poter acquisire più proiezioni di entrambe le mammelle con una sola iniezione di mdc.

L’analisi delle immagini si basa sull’elaborazione di ogni proiezione per ottenere un’immagine sottratta in cui sono visibili solo le aree di contrast enhancement.

I criteri di interpretazione si basano sulla presenza o meno di potenziamento contrastografico, la sua morfologia e l’intensità. La durata totale dell’esame è di circa 5-10 minuti, in relazione al numero di proiezioni realizzate.

La dose totale di radiazioni erogata per una coppia di immagini ad alta e bassa energia è circa 20-50% più alta della dose richiesta per una singola proiezione in mammografia convenzionale, fattore che varia anche in relazione allo spessore mammario ed alla composizione tissutale. (94)

Ciascuna delle due tecniche presenta vantaggi e svantaggi. La tecnica a sottrazione temporale offre la possibilità di analizzare la cinetica di enhancement di una lesione sospetta, in maniera simile a quanto si fa in RM. Tuttavia, questa tecnica richiede una compressione ghiandolare prolungata, che duri per tutta la durata dell’acquisizione dell’esame. Questo fattore di disconfort per la paziente è causa di artefatti da movimento: infatti il minimo movimento tra l’immagine maschera e l’Immagine post-contrasto sarà responsabile di artefatti nelle immagini sottratte. Al contrario, la tecnica a doppia energia non fornisce informazioni riguardo la cinetica di enhancement perchè il numero di immagini ottenute dopo mdc è limitato per motivi di radioprotezione. Tuttavia, questa tecnica consente di acquisire multiple proiezioni della stessa mammella o di entrambe; inoltre, è meno sensibile agli artefatti da movimento perché l’intervallo di tempo tra l’acquisizione ad alta e a bassa energia è molto breve. Infine, dal momento che la durata della compressione della mammella è ridotta, questa tecnica è più tollerata rispetto alla sottrazione temporale.

 Tecnica a doppia energia

Accuratezza diagnostica della CEM

Dati recenti di letteratura stimano la sensibilità della CEDM nel riconoscere lesioni neoplastiche compresa tra l’86-100%; al contrario, i risultati sulla specificità sono piuttosto discordanti e variabili. Ciò sembra essere dovuto all’ eterogeneità degli studi proposti, nonchè alla relativa bassa numerosità dei campioni ed alla iniziale, scarsa familiarità del radiologo con la tecnica.

Rispetto alla FFDM (Full-Field Digital Mammography) Lobbes et al (95) hanno evidenziato una migliore performance diagnostica della CEDM in una casistica di 113 pazienti richiamate dallo screening. Gli autori hanno osservato valori di sensibilità pari a 100%, specificità 88%, VPP 76% e VPN 100%. In particolare, la metodica si è dimostrata molto utile nel migliorare la specificità, riducendo così i FP. Un dato molto interessante è l’elevato VPN, indicativo di assenza di neoplasia in mancanza di enhancement.

Uno studio che ha dimostrato analoghi risultati è quello condotto da Lalji et al (96) su 199 pazienti richiamate dallo screening, ove si sono osservati elevati valori di accuratezza diagnostica rispetto all FFDM.

Una recente metanalisi è stata effettuata da Tagliafico et al (97) su tutta la letteratura esistente riguardo la CEDM, utilizzando il metodo PRISMA ( (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) consistente in una checklist di 27 requisiti di idoneità. Dei 643 studi esaminati, solo 8 rispettavano i criteri; di questi, 4 erano prospettici e 4 retrospettivi. Gli autori hano evidenziato valori di sensibilità pari al 98% e circa 58% per la specificità; tuttavia quasta analisi presenta una serie di limitazioni, quali l’eterogeneità degli studi analizzati (prospettici e retrospettivi), compresi anche tre studi provenienti dallo stesso gruppo di lavoro; inoltre, la specificità è stata valutata in soli 6 studi, mentre la sensibilità in 8.

Dal momento che l’immagine a bassa energia presenta le stesse caratteristiche fisiche (stesso kVp) della FFDM, alcuni studi si sono focalizzati sul confronto tra immagini CEDM a bassa energia e le immagini ottenute con FFDM, per dimostrarne l’equivalenza in termini di accuratezza diagnostica. Questi studi concordano tutti nell’affermare che non vi sia differenza statisticamente significativa tra le immagini a bassa energia e la FFDM. In particolare, in uno studio di Lalji et al (98), due radiologi indipendenti hanno osservato 147 casi di FFDM e di CEDM a bassa energia, mettendoli a confronto utilizzando i 20 criteri EUREF. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative dal punto di vista della qualità delle immagini per 17/20 criteri, indicando che le immagini a bassa energia sono accurate quanto quelle ottenute con FFDM.

In uno studio della Fallenberg et al (99) la CEDM ha dimostrato la stessa sensibilità della CEDM +FFDM con un incremento del 6.2% dell AGD (average glandular dose). Gli autori suggeriscono che quando sai disponibile la CEDM, la FFDM può essere evitata, con una riduzione del 61% della dose di radiazioni, specialmente nelle donne con seno denso.

Cheung et al (100) hanno ipotizzato che la CEDM possa essere una metodica utile nella valutazione delle microcalcificazioni. In questo studio sono state analizzate 59 donne con microcalcificazioni sospette senza una massa associata, per verificare una eventuale correlazione tra il tipo di microcalcificazioni e l’uptake di mdc. In totale 37 microcalcificazioni sono state classificate a basso rischio e 22 a rischio intermedio o alto. Delle 59 microcalcificazioni, 22 sono state diagnosticate come tumori, 19 come lesioni atipiche e 18 come lesioni benigne. Quando le microcalcificazioni venivano classificate ad alto rischio, si è osservato un enhancement in CEDM. Tuttavia, la presenza di enhancement non era necessariamente suggestiva di malignità, dal momento che anche le microcalcificazioni benigne possono mostrare potenziamento contrastografico. 10 delle 37 microcalcificazioni amorfe erano associate ad enhancement; cinque sono state diagnosticate come neoplastiche e cinque come non neoplastiche. Delle 22 microcalcificazioni a rischio intermedio ed alto, 16 mostravano enhancement, di queste 15 erano neoplastiche e una non neoplastica. La sensibilità dell’enhancement si è rivelata pari a 90.9% , con 83.8% di specificità, VPP 76.9% e VPN 93.94%.

La CEDM può anche essere utilizzata nella valutazione delle distorsioni architetturali; il razionale dietro questo utilizzo risiede nel fatto che distorsioni sospette mammograficamente che presentano contrast enhanncement sono meritevoli di ulteriori approfondimenti, mentre l’assenza di potenziamento può evitare biopsie inutili.(101)

Uno degli studi più significativi in tal senso è stato condotto da Patel et al (102) su 49 distorsioni architetturali: gli autori hanno osservato che le distorsioni individuate in tomosintesi e che mostravano contrast enhancement in CEDM erano spesso associate alla presenza di lesioni maligne. Il 75% delle distorsioni mostravano enhancement, con VPP del 78,4%, sensibilità del 96,7%, specificità del 57,9% e VPN del 91.7%. L’elevata sensibilità e VPN della metodica in presenza di distorsoni architetturali sembra essere molto promettente nella diagnosi di lesioni maligne aiutando anche ad evitare biopsie inutili in assenza di contrast enhancement.

 CEDM nelle mammelle dense

E’ ormai noto che uno dei limiti maggiori della FFDM sia l’elevata densità mammaria.

La CEDM sembra avere del potenziale nel migliorare la sensibilità della metodica mammografica. Fallenberg et al (103) si sono focalizzati su questo argomento, confrontando la sensibiltà della FFDM e CEDM rispetto alla FFDM + CEDM. I risultati hanno dimostrato una migliore sensibilità della CEDM rispetto alla FFDM nelle mammelle dense (93% vs 72%) e valori simili sono stati ottenuti per la CEDM rispetto alla FFDM+CEDM. Tale metodica è stata pertanto proposta come valida alternativa nelle mammelle dense.

Da allora, altri studi hanno confermato i risultati della Fallenberg. In uno studio condotto da Mori et al (104), gli autori hanno suggerito che la CEDM fornisca una migliore performance diagnostica rispetto alla FFDM; infatti l’utilizzo della CEDM è in grado di ridurre i falsi negativi, specialmente nelle donne con seno denso. In questo studio sono state analizzate 143 mammelle sottoposte sia a CEDM che a FFDM e al 40% di queste è stata diagnosticata una neoplasia sulla base dell’ esame microistologico. La CEDM ha evidenziato otto falsi negativi tra i 58 tumori mammari (sensibilità dell’86%) e cinque falsi positivi (specificità del 94%). L’accuratezza della metodica era pari al 91%. Al contrario la sensibilità della FFDM era pari al 53% con una specificità dell’86%. La FFDM non ha evidenziato 27 casi di tumore mammario; di questi 27, 25 sono stati riscontrati in mammelle dense.

Cheung et al (105) hanno analizzato 100 lesioni (72 neoplasie e 28 lesioni benigne) in 89 donne. L’utilizzo della CEDM ha migliorato la diagnosi di neoplasia rispetto alla FFDM sia in termini di sensibilità che di specificità. (Tabella 7)

Tabella 7.Confronto sensibilità/specificità tra CEDM e FFDM nelle mammelle dense

La CEDM sembra essere di grande aiuto come metodica problema-solving nei casi inconclusivi con le metodiche tradizionali. Tardivel et al (106) hanno analizzato 195 pazienti con lesioni dubbie identificate all’imaging convenzionale. Il mdc ho consentito di identificare e caratterizzare nuove lesioni; dei 195 casi, il 21% ha modificato il planning terapeutico, subendo un intervento più esteso o sottoposte a chemioterapia neoadiuvante, mentre sono state evitate biopsie non necessarie in 20 pazienti con reperti CEDM negativi. L’ utilizzo della CEDM ha migliorato la diagnosi di tumore rispetto all’imaging convenzionale, con valori di sensibilità del 94%, specificità 74%, VPP e VPN pari a 91% e 81% rispettivamente.

CEDM a confronto con la RM mammaria

La CEDM si è dimostrata una potenziale alternativa alla RM nell’imaging funzionale della mammella, evidenziando le aree di maggior vascolarizzazione correlate all’angiogenesi tumorale. Molti sono stati gli studi focalizzati sul confronto tra le due metodiche.

La sensibilità sì dimostrata la stessa per entrambe, mentre per quanto riguarda la specificità, sono ancora pochi i dati disponibili in letteratura. Lo studio di Fallenberg è stato l’unico ad aver confrontato la specificità delle due metodiche, riscontrando valori pari al 94% per la CEDM e dell’ 88% per la RM.

 Confronto sensibilità/specificità tra CEDM e RM: la sensibilità è simile per entrambe le metodiche, mentre la specificità è significativamente più alta per la CEDM nell’unico studio che ha analizzato questo valore. Anche il VPP è alto sia per la CEDM che per la RM, riducendo così il numero di FP.

Il primo studio che ha confrontato le due metodiche è stato quello di Jochelson et al (107); entrambe hanno identificato 50/52 lesioni, mostrando la stessa sensibilità (96%), sebbene la CEDM abbia dimostrato una sensibilità inferiore nell’identificare lesioni aggiuntive omolaterali, rispetto alla RM. La CEDM ha mostrato un maggiore VPP (97% vs 85%), aumentando così la specificità ed evidenziando solo due falsi positivi rispetto ai 13 della RM. Questi risultati potrebbero essere spiegati dalla differente tempistica di acquisizione delle due metodiche e dalla differente composizione molecolare del mezzo di contrasto; il mdc iodato persiste nella mammella per più di 10 minuti, consentendo una migliore visualizzazione delle lesioni con enhancement ritardato. Luczynska et al (108) hanno arruolato 102 pazienti in uno studio CEDM/RM, identificando 118 lesioni con entrambe le metodiche. La sensibilità si è rivelata del 100% con la CEDM e del 93% con la RM; l’accuratezza diagnostica pari al 79% con la CEDM e del 73% con la RM. Questi risultati dimostrano che la CEDM ha un elevato VPN, simile a quello della RM.

Il gruppo di Li et al (109) ha retrospettivamente confrontato le due metodiche su 48 pazienti; la CEDM ha evidenziato 64 lesioni, tutte visibili anche in RM, di cui 62 maligne e due benigne. La RM aveva evidenziato 66 lesioni, due in più rispetto alla CEDM, rivelatesi poi benigne all’esame istologico. Entrambe le metodiche hanno mostrato una sensibilità del 100%, ma la CEDM ha mostrato un miglior VPP e un minor tasso di falsi positivi. La morfologia delle lesioni maligne era la stessa sia in CEDM che in RM.

Un altro studio della Fallenberg (110) ha confrontato le dimensioni della lesione indice tra FFDM, RM e CEDM in 59 casi sottoposti a tutte e tre le metodiche. I risultati hanno evidenziato una lieve sottostima delle dimensioni tumorali della FFDM e RM rispetto alla CEDM ed all’istologia, confermando come la CEDM abbia una buona correlazione con l’istologia nel determinare le dimensioni tumorali (Tabella 9).

Tabella 9. Confronto delle delle dimensioni tumorali tra FFDM, CEDM e RM

Lobbes et al (111) ritengono che la CEDM non sia inferiore alla RM nella valutazione delle dimensioni tumorali; infatti, utilizzando il campione chirurgico come gold standard, gli autori hanno valutato 57 esami CEDM confrontandoli con la RM. Il coefficiente di correlazione di Pearson era >0.9 per la CEDM vs l’istopatologia, con p<0.0001, lo stesso valore riscontrato per la RM, con una differenza media di 0.03mm (vs 2.12 per la RM), dimostrando la non necessità di effettuare una RM dopo aver eseguito la CEDM.

 PROTOCOLLO

Prima di cominciare l’esame, la paziente deve essere informata riguardo la procedura e le possibili reazioni avverse al mezzo di contrasto iodato, fornendo il suo consenso alla procedura. Dopo un adeguato ragguaglio anamnestico, comprendente un’eventuale diatesi allergica, nonchè la valutazione dei valori di funzionalità renale, viene posizionato un accesso venoso con un ago di 22- G nella fossa antecubitale. Attraverso un iniettore viene somministrata una dose di 1,5 ml/kg di mdc iodato (300-370 mgI/ml) ad una velocità di 2-3mL/s; viene successivamente somministrata una dose di 20mL di soluzione salina per aumentare il rilascio di mdc ai tessuti, migliorando quindi la qualità dell’immagine. Terminata la somministrazione del farmaco, il tubo di connessione è staccato dalla paziente, mentre l’accesso venoso resta in sede fino alla fine dell’esame. L’acquisizione delle immagini comincia due minuti dopo l’iniezione, cercando di terminare l’esame entro 8 minuti. Durante questo periodo di tempo la paziente viene monitorata per ogni reazione avversa al mezzo di contrasto iodato. Il ritardo di due minuti dopo l’iniezione è essenziale dal momento che, cominciando la compressione della mammella troppo precocemente, si rischia che il mdc venga ritenuto nei vasi all’esterno della mammella, impedendogli di fluire in quantità necessaria per poter essere visualizzato nelle immagini precoci.

L’acquisizione delle immagini prevede le classiche proiezioni in CC e MLO per entrambe le mammelle, a bassa e ad alta energia. Si comincia di solito dalla mammella sede della neoplasia per poter evidenziare l’enhancement precoce e minimizzare i risultati falsi negativi derivanti da un wash-out precoce; successivamente si procede all’imaging della mammella controlaterale. Se si osserva un enhancement nel lato sospetto, si effettua un’ulteriore proiezione dopo otto minuti, per valutarne la cinetica di enhancement e stabilire la probabilità di malignità.

I radiogrammi a bassa energia sono eseguiti con lo stesso kVp della mammografia digitale, cioè 25-33 kVp, e con lo stesso filtro di rodio o argento. L’acquisizione ad alta energia è invece seguita con valori di kVp più alti, compresi tra 45-49, ottimizzandoli al K-edge dello Iodio ed usando un filtro in rame. Il filtro in rame rappresenta la scelta più idonea dal momento che questo materiale è relativamente trasparente ai raggi X alle energie in cui vengono attenuati dall iodio, fornendo quindi un contrasto elevato nelle immagini. Le immagini ricombinate sono prodotte dall’eliminazione del tessuto ghiandolare di fondo ed inviate al PACS, insieme alle immagini a bassa energia.

 INDICAZIONI CLINICHE

Come discusso in precedenza, i principi teorici alla base della RM e della CEDM sono pressoché comparabili; sulla scorta delle crescenti evidenze scientifiche, anche le indicazioni cliniche sono sovrapponibili. In termini di tolleranza da parte della paziente, sembra che la CEDM venga preferita rispetto alla RM; tuttavia, si deve sottolineare che la mammografia con mezzo di contrasto è ancora una tecnica relativamente recente e, di conseguenza, le basi scientifiche sulla sua applicazione derivano da studi retrospettivi o da studi con casistiche relativamente limitate.

 Reperti dubbi riscontrati agli esami di imaging convenzionali

La popolazione in cui più frequentemente si riscontrano dei reperti inconclusivi sono le donne che partecipano ai programmi di screening. Infatti, nella maggior parte di questi programmi, vengono acquisite delle proiezioni standard sulla base delle quali il radiologo può decidere di richiamare la paziente per ulteriori approfondimenti in caso di reperti dubbi.

Lobbes (95) ha studiato la performance diagnostica della CEDM in pazienti richiamate dal programma di screening nazionale. La CEDM si è dimostrata molto utile in questo contesto clinico, rispetto alla metodica digitale: delle 116 pazienti richiamate, 113 sono state sottoposte all’esame; la mammografia con mezzo di contrasto ha mostrato valori di sensibilità pari al 100% (+3% rispetto alla FFDM),specificità 88%(+46%), VPP del 76% (+37%) e VPN del 100% (+3%).Tuttavia, solo due radiologi hanno partecipato alla lettura delle immagini.

Uno studio successivo di Lalji et al (96) ha coinvolto 10 radiologi nella lettura di 199 casi di CEDM, ognuno con differenti livelli di esperienza con la metodica. Di nuovo la CEDM è stata in grado di aumentare l’accuratezza diagnostica in tutti i lettori, con livelli di sensibilità e specificità pari al 90% e 70% rispettivamente. Gli autori concludono sostenendo che questi risultati iniziali sono stati confermati anche in presenza di radiologi meno esperti nella lettura degli esami CEDM. Per poter essere utilizzata come metodica problem-solving, la tecnica scelta deve essere caratterizzata da un’elevata sensibilità. La letteratura ci ha esaustivamente dimostrato come la mammografia con mdc abbia una sensibilità paragonabile a quella della RM.

Jochelson et al (107) in uno studio in cui si confrontavano le due metodiche su 52 donne, hanno dimostrato una pari sensibilità:96%; tuttavia,la CEDM ha rivelato meno falsi positivi rispetto alla RM. In uno studio caratterizzato da più lettori, Fallenberg et al (103) hanno analizzato la performance diagnostica delle due metodiche in una coorte di 64 lesioni mammarie, concludendo che la curva ROC per la CEDM fosse significativamente maggiore rispetto alla mammografia digitale (0.84 vs. 0.79) e simile a quella della RM.

Questi studi dimostrano come la CEDM sia un’ottima metodica problem-solving, con valori di sensibilità nell’evidenziare lesioni maligne pari a quelli della risonanza magnetica. Inoltre, alcuni studi suggeriscono che anche la specificità sia maggiore, risultando in minori reperti falsi positivi quando utilizzata a questo scopo.

Stadiazione pre-operatoria

Nella stadiazione preoperatoria di una neoplasia è necessario che la metodica scelta sia in grado di delineare l’estensione del tumore nel modo più accurato possibile. Ad oggi la risonanza magnetica è considerata la metodica più accurata in tal senso, essendo superiore alle tecniche di imaging convenzionali.

Fallenberg (110) è stata la prima a studiare la correlazione tra le dimensioni misurate in CEDM e quelle misurate in RM, utilizzando i risultati istopatologici come gold standard. La correlazione, espressa dal coefficiente di Pearson, si è rivelata pari a 0.603 per la mammografia digitale, 0.654 per la RM e 0.733 per la CEDM.

Nello studio successivo di Lobbes et al (111) le dimensioni tumorali misurate in CEDM sono state confrontate con i risultati istopatologici in 87 pazienti. In 57 di queste era disponibile anche un esame RM. In questo studio entrambe le metodiche hanno mostrato un’ eccellente concordanza con i risultati istologici, con un coefficiente di Pearson lievemente più alto per la RM (0.915) rispetto alla CEDM (0.905). Tuttavia, utilizzando i Bland-Altman plots, si è osservato che la risonanza tendesse ad una modesta sovrastima delle dimensioni (media di differenza 2.12mm) rispetto alla CEDM (media di differenza 0.03mm). Tuttavia, queste piccole differenze non avevano alcun impattato sull’esito chirurgico, osservando che la risonanza magnetica non apportasse alcun vantaggio ulteriore rispetto alla CEDM in nessuno dei casi.

Una situazione in cui il ruolo della risonanza sembra essere dirimente è la stadiazione del carcinoma lobulare infiltrante; diversi studi in letteratura hanno dimostrato l’abilità della RM nel delineare in maniera accurata l’estensione tumorale, impattando notevolmente anche sulla chirurgia.

Un’altra problematica nel bilancio di estensione preoperatorio è la valutazione della multifocalità e controlateralità. Tuttavia, ancora non sono stati pubblicati studi di confronto tra RM e CEDM in tal senso. Houben et al (112) hanno studiato l’impatto di reperti aggiuntivi, riscontrati solo con la CEDM, in donne richiamate dalle screening. Delle 70 lesioni aggiuntive evidenziate in 839 pazienti, il 54,3% è stato dimostrato essere foci addizionali di tumore mammario, dimostrando quindi la buona affidabilità della metodica in tal senso.

Risposta alla terapia neoadiuvante

Diversi studi in letteratura hanno dimostrato come la risonanza magnetica sia la metodica più adatta nella valutazione della risposta alla terapia neoadiuvante. Due recenti studi hanno pubblicato i risultati iniziali sulla performance diagnostica della CEDM nel monitoraggio della risposta alla terapia neoadiuvante.

ElSaid (113) è stato il primo a descrivere la capacità della mammografia con contrasto nel predire la risposta patologica in queste pazienti. La CEDM è stata effettuata su 21 pazienti dopo il completamento della terapia; la risposta patologica completa è stata raggiunta nel 28.5% di esse. La sensibilità della metodica è stata calcolata pari al 100% con una specificità dell’83%. Sebbene la numerosità del campione fosse molto limitata, la metodica si è dimostrata promettente in questo campo.

Iotti et al (114) hanno effettuato uno studio più dettagliato su 46 casi di donne trattate con chemioterapia neoadiuvante. Le pazienti sono state sottoposte sia a CEDM che a RM come da protocollo; i risultati sono stati molto incoraggianti per quanto riguarda la CEDM, che ha predetto la risposta patologica completa in modo acurato, sebbene entrambe le metodiche avessero sottostimato lievemente il residuo tumorale.

Sebbene questi risultati iniziali siano molto promettenti, sono ancora pochi i dati di letteratura a supporto del ruolo della CEDM in tal senso.

Screening delle pazienti ad alto rischio

La Risonanza Magnetica svolge un ruolo fondamentale nello screening delle donne a rischio intermedio o elevato di sviluppare un tumore al seno. Infatti, in queste pazienti, sia le linee guida americane che europee raccomandano dei programmi di screening specifici basati sull’utilizzo di questa metodica, sulla scorta di innumerevoli studi presenti in letteratura che ne hanno dimostrato l’efficacia. Tuttavia, la RM è una metodica costosa, gli attuali protocolli sono piuttosto lunghi in un contesto di screening, senza contare tutte le pazienti che non posso sottoporsi all’esame per eventuali controindicazioni.

Viste le similitudini fra le due metodiche, la CEDM potrebbe essere considerata come la metodica di imaging nello screening di questo tipo di pazienti. Jochelson et al (115) hanno effettuato uno studio pilota in una coorte di 307 pazienti sottoposte sia a CEDM che a RM. Nel primo round di screening sono stati identificati tre tumori, tutti evidenti in RM. Solo due di questi sono stati evidenziati anche in CEDM, ma nessuno era visibile nell’immagine a bassa energia. Dopo due anni di follow-up, sono stati identificati altri cinque tumori. Il VPP di entrambe le metodiche si è rivelato simile:15% per la CEDM vs 14% per la RM; i valori di specificità sono stati rispettivamente del 94,7% e 94,1%. Gli autori hanno così concluso che la mammografia con mezzo di contrasto potrebbe essere considerata come metodica alternativa alla RM quando quest’ultima non sia disponibileValutazione integrità dispositivi protesici

I dispositivi protesici posso andare incontro a rottura intracapsulare o extra-capsulare, richiedendone quindi la sostituzione. La valutazione clinica dell’integrità delle protesi mammarie è complicata e numerose sono le tecniche di imaging utilizzate. La risonanza magnetica, utilizzando protocolli specifici, differenti da quelli oncologici, è la tecnica più accurata nella valutazione dell’integrità della protesi, con una sensibilità variabile tra l’ 80-90%. E’ importante ricordare che il protocollo non prevede la somministrazione di mezzo di contrasto e che eseguire una CEDM senza contrasto vorrebbe dire effettuare una mammografia tradizionale. La CEDM potrebbe essere utile in ambito oncologico nelle pazienti che hanno subito un impianto protesico. Tuttavia, l’esecuzione di questo esame in presenza di dispositivi protesici da luogo a molti artefatti, specialmente nell’immagine ricombinata. Di conseg

La Mammografia con Mezzo di Contrasto (CEM) fornisce informazioni aggiuntive rispetto alla semplice mammografia che possono migliorare la capacità di rilevare lesioni. Con oltre 60 installazioni su territorio nazionale ed una letteratura sempre crescente, la mammografia con Mezzo di Contrasto Hologic (CEM) risulta ad oggi un esame totalmente affidabile, con una sensibilità paragonabile alla Risonanza Magnetica (MRI), ma con una specificità superiore ^{1, 2, 3}. La Mammografia con Mezzo di Contrasto permette la visualizzazione di un farmaco, noto come mezzo di contrasto, la cui presenza é evidenziata nelle aree dove si sviluppano le lesioni erogando in rapida sequenza Raggi X a bassa e ad alta energia. I mezzi di contrasto usati sono gli stessi normalmente usati durante gli esami TAC.

Grazie all’ultimo aggiornamento recentemente introdotto, si ottengono immagini funzionali ancora più nitide grazie a dedicati processing di riduzione degli artefatti da sottrazione ed attenuazione del BPE (Background Parenchymal Enhancement).

La Mammografia con Contrasto è caratterizzata da:

• Possibilità di procedure di reperaggio con metodica dual energy
• Co-registrazione con la mammografia 2D-3D con medesima compressione
• Velocità di esecuzione
• Semplicità della procedura
• Ridotta dose
• Qualità immagine aumentata, con riduzione del BPE ed artefatti

RIFERIMENTI

1. A Petrillo, R Fusco, P Vallone, et al. Digital breast tomosynthesis and contrast‐enhanced dual‐energy digital mammography alone and in combination compared to 2D digital synthetized mammography and MR imaging in breast cancer detection and classification. The Breast, 2020 – Elsevier
2. Bicchierai, P. Tonelli, A. Piacenti, et al. Evaluation of contrast‐enhanced digital mammography (CEDM) in the preoperative staging of breast cancer: Large‐scale single‐center experience. The Breast Journal, 2020 – Wiley Online Library
3. Fallenberg EM, Schmitzberger FF, Amer H, et al. Contrast-enhanced spectral mammography vs. mammography and MRI – clinical performance in a multi-reader evaluation. European Radiology 2017 – Springer

Sulla base di risultati ancora preliminari, la CESM può essere considerata come un’alternativa alla Risonanza con contrast-enhanced in caso vi siano controindicazioni alla Rm (inclusa la presenza di dispositivi non sicuri nel corpo del paziente, claustrofobia e obesità che impediscono al paziente di praticare la risonanza) o controindicazioni ad iniezione di contrasto a base di gadolinium o a causa di condizioni locali di difficoltà ad eseguire la risonanza.

Nota: è importante notare che gli agenti contrastanti iodati vengono spesso utilizzati nella pratica clinica, per lo più iniettati per via endovenosa per la tomografia. Ci sono controindicazioni (storia di reazioni allergiche, insufficienza renale) per i possibili effetti collaterali che richiedono discussione con il paziente e la firma di un consenso scritto. Quindi, l’iniezione di agenti di contrasto iodati per la mammografia richiede le stesse precauzioni utilizzate per altri esami basati sul contrasto. Prima dell’esame, il radiologo chiarirà i rischi e i benefici associati all’iniezione endovenosa di agenti contrastanti.

La strategia oggi utilizzata (CESM) prevede l’acquisizione in rapida sequenza di una coppia di immagini a bassa ed alta energia dalla “sottrazione” delle due immagini si ottiene una visualizzazione del contrasto

sviluppa vasi per il nutrimento delle cellule -> angiogenesi: processo fondamentale per la crescita della patologia da Pandya et al., Vascular Pharmacology, la CESM utilizza un fascio di energia superiore al k-edge dello iodio (33 keV) per aumentare il contrasto spettro simulato a 40 kVp anodo in rodio la componente dello spettro al di sotto del k-edge dello iodio non è utile per la formazione dell’immagine e fornisce solo una dose indesiderata

Per ogni cento carcinomi diagnosticati c’è la possibilità di identificarne ulteriori 13; ž

6 /100 lesioni benigne in più possono essere riconosciute correttamente; ž

19/100 pazienti in più cui non è stato diagnosticato il cancro possono essere congedate.

RM

Tecnica volumetrica;

ž Risoluzione di contrasto;

ž Onde radio;

ž Maggior sensibilità;

ž Gadolinio;

ž Lunghi tempi d’attesa;

Poche apparecchiature sul territorio;

Maggior durata d’esecuzione;

Costi esorbitanti delle apparecchiature;

Numerose controindicazioni; 

Spesso «manca» le microcalcificazioni;

Falsi positivi e sovrastima;

Difficoltà nelle manovre interventistiche.

Contrasto mediante tomosintesi;

ž Risoluzione spaziale;

ž Radiazioni ionizzanti;

ž Maggiore specificità;

ž Mdc iodati;

ž Stessa seduta di una mx convenzionale;

La CESM può essere utilizzata quando esiste un dubbio su una lesione diagnosticata con tecniche tradizionali (mammografia ed ecografia) permettendo, grazie all’assorbimento del mezzo di contrasto, di differenziare una lesione tumorale da una benigna. Tenuto conto di ciò, la CESM può essere utilizzata per le seguenti indicazioni: lesioni occulte, dubbie o sospette alla mammografia di base; diagnosi differenziali tra cicatrice e recidiva in paziente operata per carcinoma mammario; pazienti che debbano eseguire una stadiazione pre-chirurgica di una neoplasia nota e che presentino controindicazioni – relative o assolute – all’esecuzione di una risonanza magnetica (RM): claustrofobia, grave sovrappeso, dispositivi medici RM incompatibili;  per la valutazione dell’estensione e della natura della patologia tumorale.

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