In Norvegia, lo screening del tumore al seno viene offerto attraverso un programma finanziato con fondi pubblici a donne della fascia di età 50-69 su base biennale. L’incidenza del cancro al seno è relativamente più alta tra le donne in questa fascia di età rispetto a quella delle donne più giovani. Lo scopo del programma di screening è ridurre la mortalità correlata al cancro al seno rilevando i tumori in una fase precedente. La tecnologia di screening in uso corrente, nota come mammografia digitale (DM), consiste nel catturare due immagini bidimensionali di ciascun seno da diverse angolazioni. Uno dei limiti di questa tecnologia è che i tumori possono essere “mascherati” e difficili da rilevare, specialmente nei seni densi. La tomosintesi mammaria digitale (DBT) può, quando utilizzata in combinazione con DM, alleviare questo problema fornendo un modello 3D del seno costruito sulla base di una serie di immagini 2D. La tecnologia include anche un’opzione per costruire immagini 2D “sintetiche” (S2D) simili a una mammografia digitale standard. I sistemi combinati hanno il potenziale per aumentare i tassi di rilevamento riducendo al contempo la necessità che il richiamo del paziente confermi o escluda la presenza di un tumore. Tuttavia, ciò significa che potrebbero essere rilevati ulteriori tumori che non richiedono un trattamento durante la vita del paziente, aumentando così il tasso di sovradiagnosi. Lo screening mammografico comporta l’esposizione alle radiazioni, un fattore che deve essere preso in considerazione quando vengono valutate nuove tecnologie di screening. “Bestillerforum” ha richiesto al National Institute of Public Health di eseguire una valutazione di una singola tecnologia (STA) relativa alla “Tomosintesi tridimensionale del seno digitale nello screening per il cancro al seno” (ID2015_041) il 25 gennaio 2016.

Obiettivo  L’obiettivo di questa valutazione della singola tecnologia (STA) è valutare l’efficacia, la sicurezza e l’efficacia in termini di costi della tomosintesi digitale del seno nello screening del carcinoma mammario in Norvegia. Esistono diversi produttori di sistemi DBT, ma solo Hologic Inc., ad oggi (giugno 2017) ha presentato un pacchetto di documentazione. Abbiamo eseguito una singola valutazione della tecnologia sull’uso del sistema di mammografia digitale Hologic Selenia Dimensions per lo screening del carcinoma mammario, basato sulla presentazione da parte di Hologic Inc. Non copriamo l’uso del sistema nella diagnosi di cancro al seno nella pratica clinica da parte di questo STA.

Valutazione della documentazione, Efficacia clinica La documentazione presentata dalla società consisteva in 12 studi identificati da una ricerca sistematica della letteratura. Quattro pubblicazioni hanno soddisfatto i nostri criteri di inclusione e sono incluse per la valutazione in questo STA. Abbiamo valutato la presente documentazione utilizzando un PICOS predefinito (Popolazione, Intervento, Comparatore, Risultati e progettazione dello studio), rischio di valutazione di bias dei dati forniti dal file di presentazione, estrazione dei dati e valutato la certezza delle prove per le stime utilizzando la valutazione GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Abbiamo anche esaminato l’analisi costo-efficacia e l’analisi dell’impatto del budget descritte nella submission.

Dose di radiazioni e valutazione del rischio Il richiedente non ha fornito alcuna documentazione che valuti il ​​rischio associato alla dose di radiazioni con DBT. Pertanto, abbiamo condotto una valutazione separata dei potenziali rischi associati all’esposizione alle radiazioni con DBT.

Risultati, Efficacia clinica I nostri risultati principali sono i seguenti: Non siamo sicuri se la tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o mammografia digitale sintetizzata diminuisca o aumenti i tassi di richiamo rispetto alla mammografia digitale da sola (fiducia molto bassa a causa di prove contrastanti da studi osservazionali). L’intervento può aumentare il tasso di tumore individuato dallo screening (tasso di rilevamento del cancro (CDR) in base a tutti gli studi (fiducia molto bassa dovuta a scarsa evidenza da uno studio osservazionale). Non siamo sicuri se la tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o La mammografia digitale synthezised fa la differenza per quanto riguarda la rilevazione del cancro a intervalli rispetto alla sola mammografia digitale (scarsa sicurezza nelle prove a causa di prove sparse provenienti da uno studio osservazionale). Non siamo sicuri se la tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o mammografia digitale sintezizzata diminuisca o aumenti i tassi di falsi positivi rispetto alla mammografia digitale da sola (fiducia molto bassa a causa di prove contrastanti da studi osservazionali). L’intervento può fornire tassi di sensibilità simili, ma può aumentare i tassi di specificità (bassa attendibilità a causa di evidenze provenienti da studi osservazionali). Non siamo sicuri se la tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o mammografia digitale sintetizzata diminuisca o aumenti i tassi di falsi negativi rispetto alla mammografia digitale da sola (fiducia molto bassa a causa della scarsa evidenza da uno studio osservazionale). Non sono state riportate informazioni sulla morte e sulla qualità della vita.

Dose di radiazioni e valutazione del rischio Rispetto alla pratica corrente con DM, l’introduzione del sistema DBT di Hologic Selenia Dimensions nel norvegese Breast Cancer Screening Program (NBCSP) comporterà un’aumentata dose di radiazioni seguita da un aumento del rischio di cancro indotto da radiazioni per tutti gli interventi valutati definiti dal PICO. Riepilogo dei risultati sulla base delle dosi riportate nello studio OTST e STORM-2: solo DBT: la dose e il rischio aumenteranno dal 23% al 38%, risultando in una dose totale assorbita dal tessuto granulare (AGD) di 3,7-3,9 mGy e un’incidenza stimata di carcinoma mammario indotto da radiazioni da 15 a 16 su 100.000 donne e mortalità di 1,2 su 100.000 donne. DBT + DM: la dose e il rischio aumenteranno di un fattore compreso tra 2,23 e 2,37, risultando in un AGD totale di 6,4-7. 0 mGy e un’incidenza stimata di carcinoma mammario indotto da radiazioni da 26 a 29 ogni 100.000 donne e mortalità da 2,1 a 2,3 ogni 100.000 donne. DBT + S2D: la dose e il rischio saranno aumentati dal 23% al 38%, ma ridotti del 42% t0 45% rispetto a DBT + DM, con conseguente stessa dose e rischio del solo DBT. I valori stimati per l’incidenza del carcinoma mammario e della mortalità da radiazioni devono essere interpretati con cautela in quanto vi è un elevato livello di incertezza associato a questi. Tuttavia, il rapporto tra le dosi e i rischi per i diversi interventi fornisce un valido contributo alla valutazione del rapporto rischio-beneficio da eseguire per il programma di screening. risultando nella stessa dose e rischio della sola DBT. I valori stimati per l’incidenza del carcinoma mammario e della mortalità da radiazioni devono essere interpretati con cautela in quanto vi è un elevato livello di incertezza associato a questi. I valori stimati per l’incidenza del carcinoma mammario e della mortalità da radiazioni devono essere interpretati con cautela in quanto vi è un elevato livello di incertezza associato a questi. Tuttavia, il rapporto tra le dosi e i rischi per i diversi interventi fornisce un valido contributo alla valutazione del rapporto rischio-beneficio da eseguire per il programma di screening.Efficacia dei costi I risultati del caso base dell’analisi economica presentata di DBT + DM (S2D) rispetto al solo DM erano 0,007 anni di vita aggiustati per la qualità guadagnati per donna sottoposta a screening. Il costo incrementale per QALY guadagnato era di circa 144.000 NOK. Questo risultato è stimato per una popolazione di donne con seno denso. Hologic ha basato l’analisi dell’impatto del budget su tre componenti: costi relativi dell’approvvigionamento delle attrezzature, costi di screening e costi di trattamento del cancro al seno. La stima del caso base è stata un aumento netto delle spese di 77,5 milioni di NOK nell’anno 5 dopo l’attuazione. Hologic ha incluso anche l’analisi di sensitività nell’analisi dell’impatto del budget per determinare l’effetto di variare il prezzo, che deve ancora essere determinato, delle attrezzature DBT, e di esaminare come i cambiamenti nelle ipotesi importanti influenzerebbero i risultati dell’analisi dell’impatto del budget.

Discussione efficacia clinica e sicurezza Rispetto alla sola mammografia digitale, l’uso della tomosintesi digitale mammaria Hologic in combinazione con mammografia digitale standard o mammografia digitale sintetizzata può aumentare il tasso di cancro rilevato nello screening (tasso di rilevamento del cancro o CDR) secondo tutti gli studi. Gli studi hanno fornito prove sul primo ciclo di screening utilizzando DM + DBT, che potrebbe in parte spiegare il sostanziale aumento del tasso di rilevamento del cancro, rispetto allo screening standard con DM da solo. Le stime dei tassi di rilevamento del cancro per lo screening DBT ripetuto delle stesse popolazioni sono necessarie per quantificare l’effetto del DBT aggiuntivo sia sul rilevamento del cancro sia su richiami di falsi positivi a ripetuti cicli di screening. Gli studi randomizzati che valutano l’impatto del DBT aggiuntivo sui tassi di cancro da intervallo come surrogato per il beneficio dello screening fornirebbero prove critiche per sostenere la futura politica e pratica di screening della popolazione. Gli RCT dovrebbero essere progettati per affrontare simultaneamente ulteriori lacune nelle evidenze, come il rapporto costo-efficacia incrementale di DBT e misure di rilevamento a screening ripetuto con DBT aggiuntivo. L’utilizzo di DBT e DM standard (doppia acquisizione) provoca un aumento della dose di radiazioni. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche. Gli RCT dovrebbero essere progettati per affrontare simultaneamente ulteriori lacune nelle evidenze, come il rapporto costo-efficacia incrementale di DBT e misure di rilevamento a screening ripetuto con DBT aggiuntivo. L’utilizzo di DBT e DM standard (doppia acquisizione) provoca un aumento della dose di radiazioni. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche. Gli RCT dovrebbero essere progettati per affrontare simultaneamente ulteriori lacune nelle evidenze, come il rapporto costo-efficacia incrementale di DBT e misure di rilevamento a screening ripetuto con DBT aggiuntivo. L’utilizzo di DBT e DM standard (doppia acquisizione) provoca un aumento della dose di radiazioni. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche. I sistemi DBT con la possibilità di generare immagini 2D sintetiche sono altamente favorevoli rispetto al DBT in combinazione con la mammografia digitale a pieno campo, a causa della sua riduzione della dose e del rischio associato. Le informazioni sulle dosi di radiazioni dovrebbero essere incluse nelle future sperimentazioni cliniche.

Efficacia/costi  I risultati dell’analisi economica  hanno indicato che la DBT aggiuntiva rispetto alla pratica di screening corrente potrebbe portare a una diagnosi precoce del carcinoma mammario con un tasso di richiamo più basso, sebbene le riduzioni dei costi potenziali risultanti da quest’ultima non siano effettivamente modellate. I risultati suggeriscono quindi che DBT aggiuntivo potrebbe essere efficace in termini di costi se adottato dal programma norvegese di screening del cancro al seno. Tuttavia, ci sono una serie di problemi che contribuiscono all’incertezza riguardo ai risultati. In primo luogo, l’incertezza sopra descritta per quanto riguarda l’efficacia clinica, in particolare per quanto riguarda la sensibilità, oltre le ripetute visite di screening e tra diverse popolazioni ( ad es.rispetto alla densità del seno). In secondo luogo, non sappiamo fino a che punto il potenziale aumento nell’individuazione del carcinoma mammario possa comportare un aumento della sovradiagnosi e un trattamento non necessario. In terzo luogo, poiché non è stato possibile fornire un modello economico sanitario adeguato e coerente, è difficile accertare l’impatto di varie ipotesi nell’analisi e valutare l’incertezza totale in merito ai risultati economici della salute.

Conclusione Ci sono troppe prove da trarre per quanto riguarda gli effetti dell’uso della tomosintesi digitale mammaria in combinazione con mammografia digitale o mammografia digitale sintetizzata rispetto alla mammografia digitale da sola per i risultati valutati nel nostro rapporto (tassi di richiamo, tasso di rilevamento del cancro, tasso di cancro da intervallo , tasso di falsi positivi e falsi negativi, sensibilità, specificità, mortalità e qualità della vita). La preparazione di una valutazione completa della tecnologia sanitaria dovrebbe essere presa in considerazione quando sono disponibili prove sufficienti.

Prove che oggi ci sono…

Copyright © 2017 di The Norwegian Institute of Public Health (NIPH).

Vantaggi  della tomosintesi mammaria digitale rispetto alla mammografia digitale diretta:
•  maggior detection rate dei carcinomi invasivi, ma anche non invasivi
•  riduzione numero richiami
•  maggior valore predittivo positivo
•  minor numero di falsi positivi e  falsi negativi
•  riduzione dei cancri intervallo
•  miglior indice di concordanza diagnostica intra e inter-lettore.

La nuova frontiera dell’imaging senologico: la mammografia 3D con mezzo di contrasto.

Mammografia con mezzo di contrasto (CEM)

Il tumore del seno è caratterizzato prevalentemente da un’area di nuova formazione di vasi (neoangiogenesi), pertanto la possibilità di evidenziare e studiare la presenza di queste aree è importante ai fini diagnostici”. Questo esame – molto veloce e ben tollerato dalle pazienti – permette di escludere completamente tutte le patologie benigne e di evidenziare solo le aree interessate dalla neoplasia. È un esame che dura 8 minuti ed è più accettabile della risonanza. della risonanza magnetica.  La  CEM è una nuova tecnica diagnostica che prevede l’iniezione venosa di mezzo di contrasto iodato e l’acquisizione in rapida sequenza di una coppia di immagini a bassa e ad alta energia. Dalla successiva “sottrazione” delle due immagini si ottiene una visualizzazione del contrasto. Il contrasto viene somministrato per via endovenosa e successivamente viene eseguita una mammografia a doppia energia. Si tentò inizialmente una strategia basata sulla sottrazione temporale (come in RM) di immagini ad alta energia la sottrazione temporale è stata abbandonata: compressione della mammella di lunga durata non confortevole per la paziente, artefatti da movimento, la compressione può ostacolare la normale perfusione del mezzo di contrasto.

In mammografia lo spettro X ha energie tipicamente  con questa energia l’impregnazione di iodio ha un contrasto modesto. La CESM utilizza un fascio di energia superiore al k edge dello iodio (33 keV) per aumentare il contrasto la strategia è usare un fascio di alta energia fortemente filtrato per aumentare la componente di energia maggiore del k-edge dello iodio, aumentando il contrasto delle regioni impregnate di mdc e riducendo la dose alla paziente.

Trova applicazione nell’analisi vascolare dei noduli mammari sospetti scoperti con Ecografia e Mammografia: i noduli maligni, infatti, tendono a crescere e diventare più grandi in quanto alimentati dal flusso sanguigno. Viene inoltre indicata nelle pazienti con carcinoma accertato, in fase pre-chirurgica ai fini di stabilire se il focolaio è unico o multiplo, in chi è sottoposto a chemioterapia prima dell’intervento e nelle situazioni in cui la Risonanza Magnetica risulti non eseguibile.

L’utilizzo di mezzo di contrasto permette di evidenziare la proliferazione di vasi in prossimità del tumore (come in risonanza magnetica). Non a caso le masse tumorali sono in genere più ricche di vasi di un tessuto normale. Questo fenomeno è noto col nome di angiogenesi, cioè formazione di vasi.

Come per la risonanza, la base della mammografia spettrale a contrasto è il fatto che, durante lo sviluppo e la crescita un tumore forma e sviluppa nuovi vasi sanguigni per il nutrimento delle sue cellule. L’utilizzo del mezzo di contrasto permette di evidenziare i vasi sanguigni in prossimità del tumore.  Per essere in grado di mostrare l’acquisizione del contrasto tumorale in un’immagine mammografica, è necessario acquisire due esposizioni del seno, ciascuna con una diversa composizione energetica dei raggi x, a basa ed alta energia, una possibilità tecnica disponibile per alcuni nuovi mammografi. Questo produce un’immagine a bassa energia come una mammografia normale, e un’immagine ad alta energia, dalla sottrazione delle due immagini si ottengono informazioni sulla distribuzione del contrasto nel seno; l’uso di energie diverse è la ragione della denominazione mammografia spettrale (CESM). A seconda della composizione e dello spessore del seno, questo provoca una dose di radiazioni supplementare di circa il 20%, ma entrambe le immagini insieme implicano una dose a raggi x al di sotto della dose raccomandata per la mammografia.

 Una delle più potenti applicazioni tra le possibili modalità di imaging

L’angiomammografia è una tecnica emergente nel campo della diagnostica senologica, in cui l’uptake di mdc è utilizzato per evidenziare le aree di neoangiogenesi, in maniera simile alla RM. Sulla base della letteratura recente la CEM si è dimostrata più sensibile della mammografia nelle detezione di lesioni neoplastiche, con valori simili a quelli della RM (96-100%). Questa tecnica sembra essere molto promettente in relazione ai costi limitati, alla più semplice reperibilità ed alla possibilità di poter essere effettuata nelle pazienti che presentano controindicazioni all’esecuzione della RM.

• • Lo screening di pazienti ad alto rischio (per esempio in caso di mutazione genetiche).
  • Valutazione delle pazienti con sintomi/segni senologici (presenza di un nodulo palpabile, dolore costante solo ad un seno, secrezione dal capezzolo)
  • Donne con densità mammaria marcata dove la mammografia normale mostra una sensibilità bassa.
  • Donne claustrofobiche o che non possono eseguire un esame RMLa CEM unisce i principi della mammografia alla somministrazione del mezzo di contrasto (mdc) endovena, che permette, come in risonanza magnetica (RM), una valutazione contrastografica della mammella evidenziando le zone che captano il mdc, tipica espressione di neoangiogenesi neoplastica. La mammografia con mezzo di contrasto, detta anche CEM Contrast Enhanced Mammography, viene eseguita dopo l’iniezione di un liquido di contrasto iodato in vena.

    Le principali indicazioni della mammografia con contrasto sono:

    • Lo staging pre-operatorio (per determinare le dimensioni di una lesione tumorale nota o per studiare quei tumori che si presentano come lesioni multifocali o multicentriche).
    • Lo studio prima di un trattamento chemioterapico.
    • Lo studio dopo un trattamento chemioterapico per la valutazione di un eventuale residuo di malattia.

    La mammografia con contrasto può essere usata infine per lo studio di lesioni dubbie come strumento “problem solving”.

  Per l’esecuzione della mammografia con mezzo di contrasto è necessario che la paziente sia a digiuno e che abbia dosato la creatininemia per la valutazione della propria funzionalità renale. Inoltre, come tutti gli esami che usano radiazioni ionizzanti, non può essere eseguita in donne in gravidanza. I pazienti che hanno una storia di allergie, in particolare a farmaci, devono avere un colloquio con l’anestesista (presente durante l’esecuzione di un esame con mezzo di contrasto) per decidere una eventuale terapia antiallergica.

  Quanto dura una mammografia con contrasto?

  L’esame mammografico dura, dall’inizio dell’iniezione del mezzo di contrasto fino all’ultima immagine che viene ottenuta, 7-8 minuti massimo. La mammografia con mezzo di contrasto è un esame doloroso?

  La mammografia con mezzo di contrasto è, tecnicamente parlando, identica a una mammografia standard, al quale si deve aggiungere l’eventuale fastidio soggettivo dell’iniezione del mezzo di contrasto per via endovenosa.

  L’aggiunta di immagini di contrasto alla mammografia digitale 2D/3D standard migliora il rilevamento di neoplasie maligne ricorrenti o nuove in pazienti con una storia di tumore al seno

  • Le donne con una storia di cancro al seno o carcinoma duttale in situ (DCIS) sono sottoposte a sorveglianza di routine per malattie nuove o ricorrenti.
  • Gli ultrasuoni o la risonanza magnetica sono spesso usati per integrare la mammografia digitale.
  • La mammografia con contrasto ha una sensibilità più elevata rispetto alla mammografia e agli ultrasuoni, nonché una migliore accessibilità rispetto alla risonanza magnetica.
  • I risultati supportano l’uso della mammografia con contrasto per la sorveglianza di routine nelle sopravvissute al cancro al seno

PRINCIPI TECNICI

Due tecniche di angiomammografia sono state sviluppate: la tecnica a sottrazione temporale e la tecnica a doppia energia.

La tecnica a sottrazione temporale si basa sulla sottrazione logaritmica di immagini acquisite dopo iniezione endovenosa di mezzo di contrasto ad una immagine precontrastografica, permettendo di ottenere una serie di immagini dove solo le aree di contrast uptake sono visibili (Fig.10). Il tipo di mdc, la concentrazione e la quantità iniettata sono le stesse utilizzate in TC, quindi una concentrazione di iodio pari a circa 300-350 mg/ml, una quantità di 1-1,5ml/kg iniettati ad una velocità di circa 1-3ml/s.

Tutte le immagini acquisite utilizzano uno spettro di raggi X ad alta energia, ottenute con tensioni di accelerazione del tubo di raggi X comprese tra 45-49kVp, utilizzando un filtro in rame.(89-91) Come già descritto, ogni immagine ottenuta dopo iniezione ev di mdc viene sottratta logaritmicamente all’ immagine maschera pre-contrasto. Tutte le immagini sono acquisite durante la stessa compressione; tuttavia, il processo di sottrazione necessita di una resincronizzazione spaziale delle immagini in relazione agli artefatti da movimento che insorgono durante la compressione. L’analisi del potenziamento contrastografico e del wash-out della lesione sospetta viene effettuata disegnando delle ROI (region of interest) nelle aree di enhancement e nel parenchima normale. Fatto ciò si ottengono le curve cinetiche di enhancement.

La durata totale di questo tipo di esame è di circa 15 minuti, con una dose di radiazioni erogata compresa fra 1 e 3mGy, simile alla dose erogata in una singola proiezione mammografica.

La differenza rispetto alla RM risiede nel fatto che, in RM, una eventuale neoplasia è già visibile nelle immagini pre-contrastografiche. Un’altra delle limitazioni di questa tecnica consiste nel mantenere la stessa posizione per lungo tempo, generando quindi artefatti da movimento con conseguente degradamento dell’immagine.

La tecnica a doppia energia sfrutta la dipendenza energetica dell’attenuazione subita dai raggi X dalle differenti strutture che attraversano nella mammella, nello specifico iodio e tessuti molli. Una coppia di due immagini, a bassa ed alta energia, è ottenuta dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato. Successivamente, le due immagini vengono elaborate per evidenziare le aree di contrast uptake.

 Tecnica della sottrazione temporale

Le immagini ad alta energia richiedono un adattamento del sistema digitale; lo spettro di raggi X deve consentire di ottenere un fascio radiante con energia superiore a quella caratteristica del K edge dello Iodio (33,2KeV), oltre il quale l’attenuazione dello Iodio aumenterebbe bruscamente. L’intervallo tra l’acquisizione delle due immagini a doppia energia è di circa 1 secondo e corrisponde quindi alla durata della compressione ghiandolare. Il vantaggio di questa tecnica, rispetto alla precedente, sta nella possibilità di poter acquisire più proiezioni di entrambe le mammelle con una sola iniezione di mdc.

L’analisi delle immagini si basa sull’elaborazione di ogni proiezione per ottenere un’immagine sottratta in cui sono visibili solo le aree di contrast enhancement.

I criteri di interpretazione si basano sulla presenza o meno di potenziamento contrastografico, la sua morfologia e l’intensità. La durata totale dell’esame è di circa 5-10 minuti, in relazione al numero di proiezioni realizzate.

La dose totale di radiazioni erogata per una coppia di immagini ad alta e bassa energia è circa 20-50% più alta della dose richiesta per una singola proiezione in mammografia convenzionale, fattore che varia anche in relazione allo spessore mammario ed alla composizione tissutale. (94)

Ciascuna delle due tecniche presenta vantaggi e svantaggi. La tecnica a sottrazione temporale offre la possibilità di analizzare la cinetica di enhancement di una lesione sospetta, in maniera simile a quanto si fa in RM. Tuttavia, questa tecnica richiede una compressione ghiandolare prolungata, che duri per tutta la durata dell’acquisizione dell’esame. Questo fattore di disconfort per la paziente è causa di artefatti da movimento: infatti il minimo movimento tra l’immagine maschera e l’Immagine post-contrasto sarà responsabile di artefatti nelle immagini sottratte. Al contrario, la tecnica a doppia energia non fornisce informazioni riguardo la cinetica di enhancement perchè il numero di immagini ottenute dopo mdc è limitato per motivi di radioprotezione. Tuttavia, questa tecnica consente di acquisire multiple proiezioni della stessa mammella o di entrambe; inoltre, è meno sensibile agli artefatti da movimento perché l’intervallo di tempo tra l’acquisizione ad alta e a bassa energia è molto breve. Infine, dal momento che la durata della compressione della mammella è ridotta, questa tecnica è più tollerata rispetto alla sottrazione temporale.

 Tecnica a doppia energia

Accuratezza diagnostica della CEM

Dati recenti di letteratura stimano la sensibilità della CEDM nel riconoscere lesioni neoplastiche compresa tra l’86-100%; al contrario, i risultati sulla specificità sono piuttosto discordanti e variabili. Ciò sembra essere dovuto all’ eterogeneità degli studi proposti, nonchè alla relativa bassa numerosità dei campioni ed alla iniziale, scarsa familiarità del radiologo con la tecnica.

Rispetto alla FFDM (Full-Field Digital Mammography) Lobbes et al (95) hanno evidenziato una migliore performance diagnostica della CEDM in una casistica di 113 pazienti richiamate dallo screening. Gli autori hanno osservato valori di sensibilità pari a 100%, specificità 88%, VPP 76% e VPN 100%. In particolare, la metodica si è dimostrata molto utile nel migliorare la specificità, riducendo così i FP. Un dato molto interessante è l’elevato VPN, indicativo di assenza di neoplasia in mancanza di enhancement.

Uno studio che ha dimostrato analoghi risultati è quello condotto da Lalji et al (96) su 199 pazienti richiamate dallo screening, ove si sono osservati elevati valori di accuratezza diagnostica rispetto all FFDM.

Una recente metanalisi è stata effettuata da Tagliafico et al (97) su tutta la letteratura esistente riguardo la CEDM, utilizzando il metodo PRISMA ( (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) consistente in una checklist di 27 requisiti di idoneità. Dei 643 studi esaminati, solo 8 rispettavano i criteri; di questi, 4 erano prospettici e 4 retrospettivi. Gli autori hano evidenziato valori di sensibilità pari al 98% e circa 58% per la specificità; tuttavia quasta analisi presenta una serie di limitazioni, quali l’eterogeneità degli studi analizzati (prospettici e retrospettivi), compresi anche tre studi provenienti dallo stesso gruppo di lavoro; inoltre, la specificità è stata valutata in soli 6 studi, mentre la sensibilità in 8.

Dal momento che l’immagine a bassa energia presenta le stesse caratteristiche fisiche (stesso kVp) della FFDM, alcuni studi si sono focalizzati sul confronto tra immagini CEDM a bassa energia e le immagini ottenute con FFDM, per dimostrarne l’equivalenza in termini di accuratezza diagnostica. Questi studi concordano tutti nell’affermare che non vi sia differenza statisticamente significativa tra le immagini a bassa energia e la FFDM. In particolare, in uno studio di Lalji et al (98), due radiologi indipendenti hanno osservato 147 casi di FFDM e di CEDM a bassa energia, mettendoli a confronto utilizzando i 20 criteri EUREF. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative dal punto di vista della qualità delle immagini per 17/20 criteri, indicando che le immagini a bassa energia sono accurate quanto quelle ottenute con FFDM.

In uno studio della Fallenberg et al (99) la CEDM ha dimostrato la stessa sensibilità della CEDM +FFDM con un incremento del 6.2% dell AGD (average glandular dose). Gli autori suggeriscono che quando sai disponibile la CEDM, la FFDM può essere evitata, con una riduzione del 61% della dose di radiazioni, specialmente nelle donne con seno denso.

Cheung et al (100) hanno ipotizzato che la CEDM possa essere una metodica utile nella valutazione delle microcalcificazioni. In questo studio sono state analizzate 59 donne con microcalcificazioni sospette senza una massa associata, per verificare una eventuale correlazione tra il tipo di microcalcificazioni e l’uptake di mdc. In totale 37 microcalcificazioni sono state classificate a basso rischio e 22 a rischio intermedio o alto. Delle 59 microcalcificazioni, 22 sono state diagnosticate come tumori, 19 come lesioni atipiche e 18 come lesioni benigne. Quando le microcalcificazioni venivano classificate ad alto rischio, si è osservato un enhancement in CEDM. Tuttavia, la presenza di enhancement non era necessariamente suggestiva di malignità, dal momento che anche le microcalcificazioni benigne possono mostrare potenziamento contrastografico. 10 delle 37 microcalcificazioni amorfe erano associate ad enhancement; cinque sono state diagnosticate come neoplastiche e cinque come non neoplastiche. Delle 22 microcalcificazioni a rischio intermedio ed alto, 16 mostravano enhancement, di queste 15 erano neoplastiche e una non neoplastica. La sensibilità dell’enhancement si è rivelata pari a 90.9% , con 83.8% di specificità, VPP 76.9% e VPN 93.94%.

La CEDM può anche essere utilizzata nella valutazione delle distorsioni architetturali; il razionale dietro questo utilizzo risiede nel fatto che distorsioni sospette mammograficamente che presentano contrast enhanncement sono meritevoli di ulteriori approfondimenti, mentre l’assenza di potenziamento può evitare biopsie inutili.(101)

Uno degli studi più significativi in tal senso è stato condotto da Patel et al (102) su 49 distorsioni architetturali: gli autori hanno osservato che le distorsioni individuate in tomosintesi e che mostravano contrast enhancement in CEDM erano spesso associate alla presenza di lesioni maligne. Il 75% delle distorsioni mostravano enhancement, con VPP del 78,4%, sensibilità del 96,7%, specificità del 57,9% e VPN del 91.7%. L’elevata sensibilità e VPN della metodica in presenza di distorsoni architetturali sembra essere molto promettente nella diagnosi di lesioni maligne aiutando anche ad evitare biopsie inutili in assenza di contrast enhancement.

 CEDM nelle mammelle dense

E’ ormai noto che uno dei limiti maggiori della FFDM sia l’elevata densità mammaria.

La CEDM sembra avere del potenziale nel migliorare la sensibilità della metodica mammografica. Fallenberg et al (103) si sono focalizzati su questo argomento, confrontando la sensibiltà della FFDM e CEDM rispetto alla FFDM + CEDM. I risultati hanno dimostrato una migliore sensibilità della CEDM rispetto alla FFDM nelle mammelle dense (93% vs 72%) e valori simili sono stati ottenuti per la CEDM rispetto alla FFDM+CEDM. Tale metodica è stata pertanto proposta come valida alternativa nelle mammelle dense.

Da allora, altri studi hanno confermato i risultati della Fallenberg. In uno studio condotto da Mori et al (104), gli autori hanno suggerito che la CEDM fornisca una migliore performance diagnostica rispetto alla FFDM; infatti l’utilizzo della CEDM è in grado di ridurre i falsi negativi, specialmente nelle donne con seno denso. In questo studio sono state analizzate 143 mammelle sottoposte sia a CEDM che a FFDM e al 40% di queste è stata diagnosticata una neoplasia sulla base dell’ esame microistologico. La CEDM ha evidenziato otto falsi negativi tra i 58 tumori mammari (sensibilità dell’86%) e cinque falsi positivi (specificità del 94%). L’accuratezza della metodica era pari al 91%. Al contrario la sensibilità della FFDM era pari al 53% con una specificità dell’86%. La FFDM non ha evidenziato 27 casi di tumore mammario; di questi 27, 25 sono stati riscontrati in mammelle dense.

Cheung et al (105) hanno analizzato 100 lesioni (72 neoplasie e 28 lesioni benigne) in 89 donne. L’utilizzo della CEDM ha migliorato la diagnosi di neoplasia rispetto alla FFDM sia in termini di sensibilità che di specificità. (Tabella 7)

Tabella 7.Confronto sensibilità/specificità tra CEDM e FFDM nelle mammelle dense

La CEDM sembra essere di grande aiuto come metodica problema-solving nei casi inconclusivi con le metodiche tradizionali. Tardivel et al (106) hanno analizzato 195 pazienti con lesioni dubbie identificate all’imaging convenzionale. Il mdc ho consentito di identificare e caratterizzare nuove lesioni; dei 195 casi, il 21% ha modificato il planning terapeutico, subendo un intervento più esteso o sottoposte a chemioterapia neoadiuvante, mentre sono state evitate biopsie non necessarie in 20 pazienti con reperti CEDM negativi. L’ utilizzo della CEDM ha migliorato la diagnosi di tumore rispetto all’imaging convenzionale, con valori di sensibilità del 94%, specificità 74%, VPP e VPN pari a 91% e 81% rispettivamente.

CEDM a confronto con la RM mammaria

La CEDM si è dimostrata una potenziale alternativa alla RM nell’imaging funzionale della mammella, evidenziando le aree di maggior vascolarizzazione correlate all’angiogenesi tumorale. Molti sono stati gli studi focalizzati sul confronto tra le due metodiche.

La sensibilità sì dimostrata la stessa per entrambe, mentre per quanto riguarda la specificità, sono ancora pochi i dati disponibili in letteratura. Lo studio di Fallenberg è stato l’unico ad aver confrontato la specificità delle due metodiche, riscontrando valori pari al 94% per la CEDM e dell’ 88% per la RM.

 Confronto sensibilità/specificità tra CEDM e RM: la sensibilità è simile per entrambe le metodiche, mentre la specificità è significativamente più alta per la CEDM nell’unico studio che ha analizzato questo valore. Anche il VPP è alto sia per la CEDM che per la RM, riducendo così il numero di FP.

Il primo studio che ha confrontato le due metodiche è stato quello di Jochelson et al (107); entrambe hanno identificato 50/52 lesioni, mostrando la stessa sensibilità (96%), sebbene la CEDM abbia dimostrato una sensibilità inferiore nell’identificare lesioni aggiuntive omolaterali, rispetto alla RM. La CEDM ha mostrato un maggiore VPP (97% vs 85%), aumentando così la specificità ed evidenziando solo due falsi positivi rispetto ai 13 della RM. Questi risultati potrebbero essere spiegati dalla differente tempistica di acquisizione delle due metodiche e dalla differente composizione molecolare del mezzo di contrasto; il mdc iodato persiste nella mammella per più di 10 minuti, consentendo una migliore visualizzazione delle lesioni con enhancement ritardato. Luczynska et al (108) hanno arruolato 102 pazienti in uno studio CEDM/RM, identificando 118 lesioni con entrambe le metodiche. La sensibilità si è rivelata del 100% con la CEDM e del 93% con la RM; l’accuratezza diagnostica pari al 79% con la CEDM e del 73% con la RM. Questi risultati dimostrano che la CEDM ha un elevato VPN, simile a quello della RM.

Il gruppo di Li et al (109) ha retrospettivamente confrontato le due metodiche su 48 pazienti; la CEDM ha evidenziato 64 lesioni, tutte visibili anche in RM, di cui 62 maligne e due benigne. La RM aveva evidenziato 66 lesioni, due in più rispetto alla CEDM, rivelatesi poi benigne all’esame istologico. Entrambe le metodiche hanno mostrato una sensibilità del 100%, ma la CEDM ha mostrato un miglior VPP e un minor tasso di falsi positivi. La morfologia delle lesioni maligne era la stessa sia in CEDM che in RM.

Un altro studio della Fallenberg (110) ha confrontato le dimensioni della lesione indice tra FFDM, RM e CEDM in 59 casi sottoposti a tutte e tre le metodiche. I risultati hanno evidenziato una lieve sottostima delle dimensioni tumorali della FFDM e RM rispetto alla CEDM ed all’istologia, confermando come la CEDM abbia una buona correlazione con l’istologia nel determinare le dimensioni tumorali (Tabella 9).

Tabella 9. Confronto delle delle dimensioni tumorali tra FFDM, CEDM e RM

Lobbes et al (111) ritengono che la CEDM non sia inferiore alla RM nella valutazione delle dimensioni tumorali; infatti, utilizzando il campione chirurgico come gold standard, gli autori hanno valutato 57 esami CEDM confrontandoli con la RM. Il coefficiente di correlazione di Pearson era >0.9 per la CEDM vs l’istopatologia, con p<0.0001, lo stesso valore riscontrato per la RM, con una differenza media di 0.03mm (vs 2.12 per la RM), dimostrando la non necessità di effettuare una RM dopo aver eseguito la CEDM.

 PROTOCOLLO

Prima di cominciare l’esame, la paziente deve essere informata riguardo la procedura e le possibili reazioni avverse al mezzo di contrasto iodato, fornendo il suo consenso alla procedura. Dopo un adeguato ragguaglio anamnestico, comprendente un’eventuale diatesi allergica, nonchè la valutazione dei valori di funzionalità renale, viene posizionato un accesso venoso con un ago di 22- G nella fossa antecubitale. Attraverso un iniettore viene somministrata una dose di 1,5 ml/kg di mdc iodato (300-370 mgI/ml) ad una velocità di 2-3mL/s; viene successivamente somministrata una dose di 20mL di soluzione salina per aumentare il rilascio di mdc ai tessuti, migliorando quindi la qualità dell’immagine. Terminata la somministrazione del farmaco, il tubo di connessione è staccato dalla paziente, mentre l’accesso venoso resta in sede fino alla fine dell’esame. L’acquisizione delle immagini comincia due minuti dopo l’iniezione, cercando di terminare l’esame entro 8 minuti. Durante questo periodo di tempo la paziente viene monitorata per ogni reazione avversa al mezzo di contrasto iodato. Il ritardo di due minuti dopo l’iniezione è essenziale dal momento che, cominciando la compressione della mammella troppo precocemente, si rischia che il mdc venga ritenuto nei vasi all’esterno della mammella, impedendogli di fluire in quantità necessaria per poter essere visualizzato nelle immagini precoci.

L’acquisizione delle immagini prevede le classiche proiezioni in CC e MLO per entrambe le mammelle, a bassa e ad alta energia. Si comincia di solito dalla mammella sede della neoplasia per poter evidenziare l’enhancement precoce e minimizzare i risultati falsi negativi derivanti da un wash-out precoce; successivamente si procede all’imaging della mammella controlaterale. Se si osserva un enhancement nel lato sospetto, si effettua un’ulteriore proiezione dopo otto minuti, per valutarne la cinetica di enhancement e stabilire la probabilità di malignità.

I radiogrammi a bassa energia sono eseguiti con lo stesso kVp della mammografia digitale, cioè 25-33 kVp, e con lo stesso filtro di rodio o argento. L’acquisizione ad alta energia è invece seguita con valori di kVp più alti, compresi tra 45-49, ottimizzandoli al K-edge dello Iodio ed usando un filtro in rame. Il filtro in rame rappresenta la scelta più idonea dal momento che questo materiale è relativamente trasparente ai raggi X alle energie in cui vengono attenuati dall iodio, fornendo quindi un contrasto elevato nelle immagini. Le immagini ricombinate sono prodotte dall’eliminazione del tessuto ghiandolare di fondo ed inviate al PACS, insieme alle immagini a bassa energia.

 INDICAZIONI CLINICHE

Come discusso in precedenza, i principi teorici alla base della RM e della CEDM sono pressoché comparabili; sulla scorta delle crescenti evidenze scientifiche, anche le indicazioni cliniche sono sovrapponibili. In termini di tolleranza da parte della paziente, sembra che la CEDM venga preferita rispetto alla RM; tuttavia, si deve sottolineare che la mammografia con mezzo di contrasto è ancora una tecnica relativamente recente e, di conseguenza, le basi scientifiche sulla sua applicazione derivano da studi retrospettivi o da studi con casistiche relativamente limitate.

 Reperti dubbi riscontrati agli esami di imaging convenzionali

La popolazione in cui più frequentemente si riscontrano dei reperti inconclusivi sono le donne che partecipano ai programmi di screening. Infatti, nella maggior parte di questi programmi, vengono acquisite delle proiezioni standard sulla base delle quali il radiologo può decidere di richiamare la paziente per ulteriori approfondimenti in caso di reperti dubbi.

Lobbes (95) ha studiato la performance diagnostica della CEDM in pazienti richiamate dal programma di screening nazionale. La CEDM si è dimostrata molto utile in questo contesto clinico, rispetto alla metodica digitale: delle 116 pazienti richiamate, 113 sono state sottoposte all’esame; la mammografia con mezzo di contrasto ha mostrato valori di sensibilità pari al 100% (+3% rispetto alla FFDM),specificità 88%(+46%), VPP del 76% (+37%) e VPN del 100% (+3%).Tuttavia, solo due radiologi hanno partecipato alla lettura delle immagini.

Uno studio successivo di Lalji et al (96) ha coinvolto 10 radiologi nella lettura di 199 casi di CEDM, ognuno con differenti livelli di esperienza con la metodica. Di nuovo la CEDM è stata in grado di aumentare l’accuratezza diagnostica in tutti i lettori, con livelli di sensibilità e specificità pari al 90% e 70% rispettivamente. Gli autori concludono sostenendo che questi risultati iniziali sono stati confermati anche in presenza di radiologi meno esperti nella lettura degli esami CEDM. Per poter essere utilizzata come metodica problem-solving, la tecnica scelta deve essere caratterizzata da un’elevata sensibilità. La letteratura ci ha esaustivamente dimostrato come la mammografia con mdc abbia una sensibilità paragonabile a quella della RM.

Jochelson et al (107) in uno studio in cui si confrontavano le due metodiche su 52 donne, hanno dimostrato una pari sensibilità:96%; tuttavia,la CEDM ha rivelato meno falsi positivi rispetto alla RM. In uno studio caratterizzato da più lettori, Fallenberg et al (103) hanno analizzato la performance diagnostica delle due metodiche in una coorte di 64 lesioni mammarie, concludendo che la curva ROC per la CEDM fosse significativamente maggiore rispetto alla mammografia digitale (0.84 vs. 0.79) e simile a quella della RM.

Questi studi dimostrano come la CEDM sia un’ottima metodica problem-solving, con valori di sensibilità nell’evidenziare lesioni maligne pari a quelli della risonanza magnetica. Inoltre, alcuni studi suggeriscono che anche la specificità sia maggiore, risultando in minori reperti falsi positivi quando utilizzata a questo scopo.

Stadiazione pre-operatoria

Nella stadiazione preoperatoria di una neoplasia è necessario che la metodica scelta sia in grado di delineare l’estensione del tumore nel modo più accurato possibile. Ad oggi la risonanza magnetica è considerata la metodica più accurata in tal senso, essendo superiore alle tecniche di imaging convenzionali.

Fallenberg (110) è stata la prima a studiare la correlazione tra le dimensioni misurate in CEDM e quelle misurate in RM, utilizzando i risultati istopatologici come gold standard. La correlazione, espressa dal coefficiente di Pearson, si è rivelata pari a 0.603 per la mammografia digitale, 0.654 per la RM e 0.733 per la CEDM.

Nello studio successivo di Lobbes et al (111) le dimensioni tumorali misurate in CEDM sono state confrontate con i risultati istopatologici in 87 pazienti. In 57 di queste era disponibile anche un esame RM. In questo studio entrambe le metodiche hanno mostrato un’ eccellente concordanza con i risultati istologici, con un coefficiente di Pearson lievemente più alto per la RM (0.915) rispetto alla CEDM (0.905). Tuttavia, utilizzando i Bland-Altman plots, si è osservato che la risonanza tendesse ad una modesta sovrastima delle dimensioni (media di differenza 2.12mm) rispetto alla CEDM (media di differenza 0.03mm). Tuttavia, queste piccole differenze non avevano alcun impattato sull’esito chirurgico, osservando che la risonanza magnetica non apportasse alcun vantaggio ulteriore rispetto alla CEDM in nessuno dei casi.

Una situazione in cui il ruolo della risonanza sembra essere dirimente è la stadiazione del carcinoma lobulare infiltrante; diversi studi in letteratura hanno dimostrato l’abilità della RM nel delineare in maniera accurata l’estensione tumorale, impattando notevolmente anche sulla chirurgia.

Un’altra problematica nel bilancio di estensione preoperatorio è la valutazione della multifocalità e controlateralità. Tuttavia, ancora non sono stati pubblicati studi di confronto tra RM e CEDM in tal senso. Houben et al (112) hanno studiato l’impatto di reperti aggiuntivi, riscontrati solo con la CEDM, in donne richiamate dalle screening. Delle 70 lesioni aggiuntive evidenziate in 839 pazienti, il 54,3% è stato dimostrato essere foci addizionali di tumore mammario, dimostrando quindi la buona affidabilità della metodica in tal senso.

Risposta alla terapia neoadiuvante

Diversi studi in letteratura hanno dimostrato come la risonanza magnetica sia la metodica più adatta nella valutazione della risposta alla terapia neoadiuvante. Due recenti studi hanno pubblicato i risultati iniziali sulla performance diagnostica della CEDM nel monitoraggio della risposta alla terapia neoadiuvante.

ElSaid (113) è stato il primo a descrivere la capacità della mammografia con contrasto nel predire la risposta patologica in queste pazienti. La CEDM è stata effettuata su 21 pazienti dopo il completamento della terapia; la risposta patologica completa è stata raggiunta nel 28.5% di esse. La sensibilità della metodica è stata calcolata pari al 100% con una specificità dell’83%. Sebbene la numerosità del campione fosse molto limitata, la metodica si è dimostrata promettente in questo campo.

Iotti et al (114) hanno effettuato uno studio più dettagliato su 46 casi di donne trattate con chemioterapia neoadiuvante. Le pazienti sono state sottoposte sia a CEDM che a RM come da protocollo; i risultati sono stati molto incoraggianti per quanto riguarda la CEDM, che ha predetto la risposta patologica completa in modo acurato, sebbene entrambe le metodiche avessero sottostimato lievemente il residuo tumorale.

Sebbene questi risultati iniziali siano molto promettenti, sono ancora pochi i dati di letteratura a supporto del ruolo della CEDM in tal senso.

Screening delle pazienti ad alto rischio

La Risonanza Magnetica svolge un ruolo fondamentale nello screening delle donne a rischio intermedio o elevato di sviluppare un tumore al seno. Infatti, in queste pazienti, sia le linee guida americane che europee raccomandano dei programmi di screening specifici basati sull’utilizzo di questa metodica, sulla scorta di innumerevoli studi presenti in letteratura che ne hanno dimostrato l’efficacia. Tuttavia, la RM è una metodica costosa, gli attuali protocolli sono piuttosto lunghi in un contesto di screening, senza contare tutte le pazienti che non posso sottoporsi all’esame per eventuali controindicazioni.

Viste le similitudini fra le due metodiche, la CEDM potrebbe essere considerata come la metodica di imaging nello screening di questo tipo di pazienti. Jochelson et al (115) hanno effettuato uno studio pilota in una coorte di 307 pazienti sottoposte sia a CEDM che a RM. Nel primo round di screening sono stati identificati tre tumori, tutti evidenti in RM. Solo due di questi sono stati evidenziati anche in CEDM, ma nessuno era visibile nell’immagine a bassa energia. Dopo due anni di follow-up, sono stati identificati altri cinque tumori. Il VPP di entrambe le metodiche si è rivelato simile:15% per la CEDM vs 14% per la RM; i valori di specificità sono stati rispettivamente del 94,7% e 94,1%. Gli autori hanno così concluso che la mammografia con mezzo di contrasto potrebbe essere considerata come metodica alternativa alla RM quando quest’ultima non sia disponibileValutazione integrità dispositivi protesici

I dispositivi protesici posso andare incontro a rottura intracapsulare o extra-capsulare, richiedendone quindi la sostituzione. La valutazione clinica dell’integrità delle protesi mammarie è complicata e numerose sono le tecniche di imaging utilizzate. La risonanza magnetica, utilizzando protocolli specifici, differenti da quelli oncologici, è la tecnica più accurata nella valutazione dell’integrità della protesi, con una sensibilità variabile tra l’ 80-90%. E’ importante ricordare che il protocollo non prevede la somministrazione di mezzo di contrasto e che eseguire una CEDM senza contrasto vorrebbe dire effettuare una mammografia tradizionale. La CEDM potrebbe essere utile in ambito oncologico nelle pazienti che hanno subito un impianto protesico. Tuttavia, l’esecuzione di questo esame in presenza di dispositivi protesici da luogo a molti artefatti, specialmente nell’immagine ricombinata. Di conseg

La Mammografia con Mezzo di Contrasto (CEM) fornisce informazioni aggiuntive rispetto alla semplice mammografia che possono migliorare la capacità di rilevare lesioni. Con oltre 60 installazioni su territorio nazionale ed una letteratura sempre crescente, la mammografia con Mezzo di Contrasto Hologic (CEM) risulta ad oggi un esame totalmente affidabile, con una sensibilità paragonabile alla Risonanza Magnetica (MRI), ma con una specificità superiore ^{1, 2, 3}. La Mammografia con Mezzo di Contrasto permette la visualizzazione di un farmaco, noto come mezzo di contrasto, la cui presenza é evidenziata nelle aree dove si sviluppano le lesioni erogando in rapida sequenza Raggi X a bassa e ad alta energia. I mezzi di contrasto usati sono gli stessi normalmente usati durante gli esami TAC.

Grazie all’ultimo aggiornamento recentemente introdotto, si ottengono immagini funzionali ancora più nitide grazie a dedicati processing di riduzione degli artefatti da sottrazione ed attenuazione del BPE (Background Parenchymal Enhancement).

La Mammografia con Contrasto è caratterizzata da:

• Possibilità di procedure di reperaggio con metodica dual energy
• Co-registrazione con la mammografia 2D-3D con medesima compressione
• Velocità di esecuzione
• Semplicità della procedura
• Ridotta dose
• Qualità immagine aumentata, con riduzione del BPE ed artefatti

RIFERIMENTI

1. A Petrillo, R Fusco, P Vallone, et al. Digital breast tomosynthesis and contrast‐enhanced dual‐energy digital mammography alone and in combination compared to 2D digital synthetized mammography and MR imaging in breast cancer detection and classification. The Breast, 2020 – Elsevier
2. Bicchierai, P. Tonelli, A. Piacenti, et al. Evaluation of contrast‐enhanced digital mammography (CEDM) in the preoperative staging of breast cancer: Large‐scale single‐center experience. The Breast Journal, 2020 – Wiley Online Library
3. Fallenberg EM, Schmitzberger FF, Amer H, et al. Contrast-enhanced spectral mammography vs. mammography and MRI – clinical performance in a multi-reader evaluation. European Radiology 2017 – Springer

Sulla base di risultati ancora preliminari, la CESM può essere considerata come un’alternativa alla Risonanza con contrast-enhanced in caso vi siano controindicazioni alla Rm (inclusa la presenza di dispositivi non sicuri nel corpo del paziente, claustrofobia e obesità che impediscono al paziente di praticare la risonanza) o controindicazioni ad iniezione di contrasto a base di gadolinium o a causa di condizioni locali di difficoltà ad eseguire la risonanza.

Nota: è importante notare che gli agenti contrastanti iodati vengono spesso utilizzati nella pratica clinica, per lo più iniettati per via endovenosa per la tomografia. Ci sono controindicazioni (storia di reazioni allergiche, insufficienza renale) per i possibili effetti collaterali che richiedono discussione con il paziente e la firma di un consenso scritto. Quindi, l’iniezione di agenti di contrasto iodati per la mammografia richiede le stesse precauzioni utilizzate per altri esami basati sul contrasto. Prima dell’esame, il radiologo chiarirà i rischi e i benefici associati all’iniezione endovenosa di agenti contrastanti.

La strategia oggi utilizzata (CESM) prevede l’acquisizione in rapida sequenza di una coppia di immagini a bassa ed alta energia dalla “sottrazione” delle due immagini si ottiene una visualizzazione del contrasto

sviluppa vasi per il nutrimento delle cellule -> angiogenesi: processo fondamentale per la crescita della patologia da Pandya et al., Vascular Pharmacology, la CESM utilizza un fascio di energia superiore al k-edge dello iodio (33 keV) per aumentare il contrasto spettro simulato a 40 kVp anodo in rodio la componente dello spettro al di sotto del k-edge dello iodio non è utile per la formazione dell’immagine e fornisce solo una dose indesiderata

Per ogni cento carcinomi diagnosticati c’è la possibilità di identificarne ulteriori 13; ž

6 /100 lesioni benigne in più possono essere riconosciute correttamente; ž

19/100 pazienti in più cui non è stato diagnosticato il cancro possono essere congedate.

RM

Tecnica volumetrica;

ž Risoluzione di contrasto;

ž Onde radio;

ž Maggior sensibilità;

ž Gadolinio;

ž Lunghi tempi d’attesa;

Poche apparecchiature sul territorio;

Maggior durata d’esecuzione;

Costi esorbitanti delle apparecchiature;

Numerose controindicazioni; 

Spesso «manca» le microcalcificazioni; Falsi positivi e sovrastima;

Difficoltà nelle manovre interventistiche.

Contrasto mediante tomosintesi;

ž Risoluzione spaziale;

ž Radiazioni ionizzanti;

ž Maggiore specificità;

ž Mdc iodati;

ž Stessa seduta di una mx convenzionale;

Immagini seriate; Dispositivi meno costosi; Impossibilità di fare ricostruzioni in postprocessing.

Si riconferma la RM come indagine dall’elevata sensibilità e relativamente bassa specificità. La dual-energy ha dimostrato di eguagliare la RM nel rilevamento del ca. ma con meno falsi positivi quindi con una migliore specificità.

La dual-energy, a causa della sua minor sensibilità e dell’utilizzo di radiazioni ionizzanti, non può sostituire la RM. Si propone invece come alternativa poiché applicata alle stesse indicazioni ma più rapida e meno costosa, l’immagine è ricostruita da una acquisizione a bassa energia (25-29 kVp) e una ad alta energia (45-49 kVp) Mammografia digitale sottrattiva a doppia energia con mezzo di contrasto: dosi e immagini dal punto di vista fisico R. Sghedoni, M. Bertolini la tecnica è implementata su mammografi digitali GE richiede rapido cambiamento della tensione impostata (es. da 28 kV a 45 kV) filtro aggiuntivo in rame+alluminio rapida commutazione dei filtri l’elevata filtrazione nell’acquisizione ad alta energia richiede l’impostazione di valori di corrente elevati bassa energia spessore fantoccio anodo/filtro kV mAs 20 mm Mo/Rh 27 54 30 mm Mo/Rh 27 54 40 mm Mo/Rh 28 86 50 mm Rh/Rh 29 79 alta energia spessore fantoccio anodo/filtro kV mAs 20 mm Mo/Cu 46 98 30 mm Mo/Cu 46 98 40 mm Mo/Cu 45 152 50 mm Rh/Cu 45 218

La CESM appare davvero una metodica promettente nella diagnostica senologica di II° livello, non eseguibile cioè di routine, con costi e tempistiche ridotti ed un’ottima tollerabilità da parte della paziente». Consiste in una mammografia “contrastata” a livello delle aree di interesse interpretate in relazione all’intensità dell’impregnazione del m.d.c. e del relativo profilo morfostrutturale.

La metodica “cancella” il normale parenchima mammario per evidenziare le impregnazioni patologiche di m.d.c. corrispondenti alla sede della neo-vascolarizzazione tumorale (angiogenesi).

può essere usato per confermare i risultati e individuare le lesioni quando i risultati che emergono dallo screening non si dimostrano utili. L’esame richiede meno di 10 minuti e utilizza la stessa apparecchiatura, la stessa sala e lo stesso personale della mammografia

La CESM può essere utilizzata quando esiste un dubbio su una lesione diagnosticata con tecniche tradizionali (mammografia ed ecografia) permettendo, grazie all’assorbimento del mezzo di contrasto, di differenziare una lesione tumorale da una benigna. Tenuto conto di ciò, la CESM può essere utilizzata per le seguenti indicazioni: lesioni occulte, dubbie o sospette alla mammografia di base; diagnosi differenziali tra cicatrice e recidiva in paziente operata per carcinoma mammario; pazienti che debbano eseguire una stadiazione pre-chirurgica di una neoplasia nota e che presentino controindicazioni – relative o assolute – all’esecuzione di una risonanza magnetica (RM): claustrofobia, grave sovrappeso, dispositivi medici RM incompatibili;  per la valutazione dell’estensione e della natura della patologia tumorale.

• Steven P. Poplack et all. Digital breast tomosynthesis: initial experience in 98 women with abnormal digital screening mammography. AJR:189, September 2007 • Hendrik J. Teertstra et all. Breast tomosynthesis in clinical practice: initialresults. Eur radiol (2010) 20:16- 24 • Mark A. Helvie et all. Digital mammography imaging:breast tomosynthesis and advanced applications. Radiol Clin North Am 2010 September; 48(5):917-929 • Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population based screening program. Per Skaane M.D. et all. Radiology 2013 BACKGROUND TOMOSINTE

La ricostruzione a strati della tomosintesi riduce o elimina i problemi causati dalla sovrapposizione dei tessuti, anche se il limitato angolo di rotazione (rispetto alla rotazione di 360° della TC) non consente una completa cancellazione dei particolari contenuti nei piani sovra o sottostanti rispetto a quello di interesse (“ombre di trascinamento”). Tuttavia i particolari anatomici realmente presenti nel piano esaminato, appaiono perfettamente “a fuoco” e quindi con una evidenza (rapporto segnale/rumore) molto maggiore. TOMOSINTESI 3D (DBT) Negli ultimi anni in letteratura sono comparsi studi sulla tomosintesi Recenti sono gli studi sulla tomosintesi in screening, pochi pubblicati con casistiche limitate • Steven P. Poplack et all. Digital breast tomosynthesis: initial experience in 98 women with abnormal digital screening mammography. AJR:189, September 2007 • Hendrik J. Teertstra et all. Breast tomosynthesis in clinical practice: initialresults. Eur radiol (2010) 20:16- 24 • Mark A. Helvie et all. Digital mammography imaging:breast tomosynthesis and advanced applications. Radiol Clin North Am 2010 September; 48(5):917-929 • Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population based screening program. Per Skaane M.D. et all. Radiology 2013 BACKGROUND

Consiste in una mammografia “contrastata” a livello delle aree di interesse interpretate in relazione all’intensità dell’impregnazione del m.d.c. e del relativo profilo morfostrutturale.

La metodica “cancella” il normale parenchima mammario per evidenziare le impregnazioni patologiche di m.d.c. corrispondenti alla sede della neo-vascolarizzazione tumorale (angiogenesi).

Può essere usata per confermare i risultati e individuare le lesioni quando i risultati che emergono dallo screening non si dimostrano utili. L’esame richiede meno di 10 minuti e utilizza la stessa apparecchiatura, la stessa sala e lo stesso personale della mammografia

SenoBright è il primo strumento al mondo a sfruttare i vantaggi della mammografia spettrale con miglioramento del contrasto (Contrast-Enhanced Spectral Mammography, CESM), una tecnica che si basa sulle acquisizioni a doppia energia. Grazie all’uso di un agente di contrasto iodinato e una dose di radiazioni bassa, SenoBright può offrire immagini morfologiche simili alle mammografie digitali standard e alle immagini con miglioramento del contrasto di alterazioni vascolari anomale intorno alle lesioni.

CESM vi offre più informazioni e vi aiuta a ottenere le risposte di cui avete bisogno quando i risultati di mammografie ed ecografie non si rivelano utili. SenoBright evidenzia un flusso sanguigno anomalo che può destare sospetto con un’immagine a bassa energia, che mostra la densità dei tessuti, e un’immagine con miglioramento del contrasto e soppressione del segnale di base.

“Abbiamo avuto un’ottima esperienza con la tecnica CESM, che ormai fa parte degli strumenti a nostra disposizione. A volte non abbiamo le risposte che vorremmo e temiamo che le conclusioni cui siamo giunti non siano corrette, soprattutto se la donna ha un tessuto denso che potrebbe nascondere dettagli importanti potenzialmente pericolosi […]” 

Dott. Shroeder, Radiologo e Responsabile medico, Eastern Radiologists Inc., North Carolina

La tecnica CESM consente a tutti gli specialisti, chirurgo della mammella, medico referente o oncologo, di visualizzare l’immagine mammografica a cui sono abituati.

Semplicità di accesso. 

L’esame con SenoBright CESM è simile a un normale esame mammografico e può essere eseguito in meno di dieci minuti. Non è limitativo per le pazienti che hanno difficoltà a sottoporsi ad altri test diagnostici per qualunque motivo, siano questi problemi economici, claustrofobia, peso, ritardi associati all’accesso e così via. Scoprite come si esegue un esame CESM.

 L’utilizzo di mezzo di contrasto permette di evidenziare la proliferazione di vasi in prossimità del tumore (come in risonanza magnetica) si tentò inizialmente una strategia basata sulla sottrazione temporale (come in RM) di immagini ad alta energia la sottrazione temporale è stata abbandonata: la strategia oggi utilizzata (CESM) prevede l’acquisizione in rapida sequenza di una coppia di immagini a bassa ed alta energia dalla “sottrazione” delle due immagini si ottiene una visualizzazione del contrasto sviluppa vasi per il nutrimento delle cellule -> angiogenesi: processo fondamentale per la crescita della patologia da Pandya et al., Vascular Pharmacology,

“In caso di dubbi, comuni nell’oncologia mammaria e nell’imaging mammario, potete offrire [alle pazienti] uno strumento disponibile in sede […] che assicura risultati in 30 minuti”.

Dott. Suzette Delaloge, Head of the Breast Cancer Group presso l’Institut Gustave Roussy, Parigi, Francia

La tecnica CESM consente a tutti gli specialisti, chirurgo della mammella, medico referente o oncologo, di visualizzare l’immagine mammografica a cui sono abituati.

“La tecnica CESM è realmente utile per accorciare il ciclo [di diagnosi del tumore al seno] dalla diagnosi iniziale al trattamento chirurgico definitivo”.

Mammografia con miglioramento del contrasto

La mammografia con miglioramento del contrasto definisce aree della mammella associate a lesioni ipervascolarizzate dopo l’iniezione di un agente di contrasto iodinato.

I livelli di energia della mammografia convenzionale sono solo leggermente sensibili alla presenza di iodio nella mammella. Come mostrato nella Figura 1a, una concentrazione clinica atipica di iodio nella mammella determina un segnale a bassa intensità ed è difficilmente distinguibile dalla morfologia di base della mammella. Per ottenere immagini che evidenziano efficacemente la presenza di iodio, è stata proposta la cancellazione del tessuto mammario di base.

Per cancellare il tessuto mammario di base ed evidenziare le aree con iodio, è possibile utilizzare la mammografia spettrale con miglioramento del contrasto (CESM), una tecnica basata sulle acquisizioni a doppia energia dove due immagini vengono acquisite utilizzando spettri a raggi X a bassa energia (LE – valori di KV e filtrazione della mammografia standard) e ad alta energia (HE – valori KV più alti e maggiore potenza di filtrazione) (Figure 1a e 1b). Le differenze tra l’attenuazione dei raggi X di iodio e tessuti mammari a questi due livelli di energia vengono utilizzate per la soppressione del tessuto mammario di base (Figura 1c).

Figura 1. Illustrazione del principio della tecnica CESM su un fantoccio strutturato equivalente al tessuto mammario contenente dischi con concentrazioni cliniche di iodio tipiche. (a) L’immagine a bassa energia viene acquisita utilizzando i livelli di energia della mammografia standard. Lo iodio è difficile da rilevare. (b) L’immagine ad alta energia viene acquisita utilizzando un livello di energia medio superiore al limite K dello iodio. La rilevabilità dello iodio migliora, ma è comunque limitata dallo sfondo equivalente del tessuto strutturato. Questi alti livelli di energia, inoltre, comportano una riduzione del contrasto del tessuto mammario. (c) Nell’immagine dello iodio, il tessuto di base viene eliminato e lo iodio è facilmente visibile. (Gli elementi radiolucenti sono artefatti nel fantoccio.)

Un esame SenoBright può essere eseguito sull’apparecchiatura per mammografia immediatamente dopo una mammografia e/o un’ecografia standard. L’esame è molto simile alla normale mammografia, con l’eccezione dell’iniezione endovenosa, che viene somministrata come le iniezioni per gli esami TC, e richiede meno di 10 minuti. Dopo un’attesa iniziale di 2 minuti successivamente all’iniezione, SenoBright esegue le 4 viste standard (immagini ad alta e bassa energia) in 5 minuti (vedere la Figura 1).

Il sistema acquisisce automaticamente i dati spettrali necessari per creare automaticamente due immagini per ciascuna vista. La rapida acquisizione delle immagini è resa possibile dalla successione dinamica tra gli spettri a raggi X LE e HE, grazie alla rapida alternanza tra le tensioni dei tubi radiogeni e i filtri e alla rapidità di lettura del sensore.

La Figura 1 illustra un esame tipico con SenoBright. Viene innanzitutto iniettato un agente di contrasto iodinato mentre la paziente è comodamente seduta o distesa e con la mammella non compressa. In genere, due minuti dopo l’inizio dell’iniezione la mammella viene posizionata e compressa per la prima vista e viene acquisita la prima coppia di immagini. Subito dopo, il seno viene automaticamente decompresso. Vengono quindi acquisite altre tre coppie di immagini in modo simile per ottenere un esame bilaterale a due viste completo. In questo esempio, la durata totale di acquisizione delle immagini è pari a circa 5 minuti e la procedura totale si protrae per circa 7 minuti. La semplicità di utilizzo e la rapidità di esecuzione dell’esame creano un flusso di lavoro efficiente che mira a creare un’esperienza ottimale per la paziente.

“È sorprendente quanto sia semplice”. Earline W.

Abstract and Introduction

Introduction

Contrast-enhanced digital mammography (CEDM) takes sequential images at high and low energies that are used to construct a digitally subtracted image, highlighting areas of contrast medium enhancement. The low-energy image is of the same diagnostic quality as standard 2-dimensional mammography.^[1] However, the digitally subtracted image is unlike those that mammographers are accustomed to interpreting and its use initially may be overwhelming.

With this paper, the authors aim to increase understanding of normal anatomic and non-anatomic structures encountered on subtracted images and increase awareness of commonly encountered artifacts. In addition, the authors outline a standardized reporting system to help further streamline interpretation and reporting of CEDM images.

What Is CEDM?

CEDM is a quick, well-tolerated, relatively low-cost breast imaging technique that combines standard full-field digital mammography (FFDM) with an intravenous, low-osmolar, iodinated contrast medium. After administration of contrast material in the antecubital vein, 2 sequential images are acquired at high and low energies. The low-energy image (26–32 kVp) yields soft tissue and calcification detail similar to standard FFDM;^[2] the high-energy image (45–49 kVp) is specifically selected to be greater than the K-edge of iodine (33.2 keV).^[3] These 2 images are then digitally subtracted from each other to produce a single contrast medium-enhanced image that highlights areas of neovascularity, similar to magnetic resonance imaging (MRI).

Numerous studies have demonstrated increased sensitivity and specificity of CEDM compared with either FFDM or FFDM combined with ultrasonography.^[4] In addition, CEDM rivals the sensitivity of more costly and time-consuming examinations, such as MRI and molecular breast imaging.^[5–9]

Dromain et al,^[4] Jochelson et al,^[5] Fallenberg et al,^[3] and Luczynska et al^[10] compared the sensitivity and specificity of CEDM with FFDM. In all 4 cohorts, CEDM showed greater sensitivity (93%-100%) and specificity (41%-85%) in the detection of breast cancer than FFDM (sensitivity, 78%-91%; specificity, 15%-58%). In 2011, Dromain et al^[4] compared CEDM with FFDM and ultrasonography. They found that CEDM had a sensitivity of 93% vs a sensitivity of 90% for FFDM with ultrasonography, as well as improved specificity (63% for CEDM vs 47% for FFDM with ultrasonography). In a comparison of CEDM with MRI, 2 studies have shown that CEDM is similar to MRI. Jochelson et al^[5] found that CEDM and MRI have equal sensitivity (96%), and Fallenberg et al^[6] found CEDM to have 100% sensitivity compared with 97% sensitivity for MRI.

CEDM è una tecnica di imaging del seno relativamente a basso costo, ben tollerata, che combina la mammografia digitale standard a campo pieno (FFDM) con un mezzo di contrasto endovenoso, basso osmolato e iodato. Dopo la somministrazione del materiale di contrasto nella vena antecubale, vengono acquisite 2 immagini sequenziali ad alta e bassa energia. L’immagine a bassa energia (26-32 kVp) produce un dettaglio morbido e calcificato simile a quello standard FFDM; ^[ 2 ] l’immagine ad alta energia (45-49 kVp) è specificatamente selezionata per essere maggiore del bordo K di iodio (33,2 keV). ^[ 3 ] Queste 2 immagini vengono quindi sottratte digitalmente l’una dall’altra per produrre un’immagine a contrasto singolo a contrasto che evidenzia aree di neovascolarità, simile alla risonanza magnetica (MRI).

Numerosi studi hanno dimostrato una maggiore sensibilità e specificità del CEDM rispetto a FFDM o FFDM combinati con l’ultrasuono. ^[ 4 ] Inoltre, CEDM rivale la sensibilità degli esami più costosi e più lunghi, come la MRI e l’imaging molecolare del seno. ^[ 5-9 ]

Dromain ed altri, ^[ 4 ] Jochelson et al, ^[ 5 ] Fallenberg ed altri, ^[ 3 ]e Luczynska et al ^{[ 10 ] hanno} confrontato la sensibilità e la specificità del CEDM con FFDM. In tutte le 4 coorte, la CEDM ha mostrato una maggiore sensibilità (93% -100%) e specificità (41% -85%) nella rilevazione del cancro della mammella rispetto a FFDM (sensibilità, 78% -91%, specificità, 15% -58% . Nel 2011, Dromain et al ^[ 4 ]confrontato CEDM con FFDM e ultrasonografia. Hanno trovato che la CEDM ha avuto una sensibilità del 93% contro una sensibilità del 90% per FFDM con ultrasuoni e una maggiore specificità (63% per CEDM vs 47% per FFDM con ecografia). In un confronto tra CEDM e MRI, 2 studi hanno dimostrato che CEDM è simile a MRI. Jochelson ed altri ^{[ 5 ] hanno} rilevato che la CEDM e la MRI hanno la stessa sensibilità (96%) e Fallenberg ed altri ^{[ 6 ] hanno} trovato che la CEDM ha una sensibilità al 100% rispetto alla sensibilità del 97% per la RM.

Strutture anatomiche

Pelle . L’aspetto della pelle su un’immagine sottovolta CEDM può essere variabile (Figura 1). In primo luogo, la pelle non sta rafforzando o mostra una sottile linea di miglioramento. Raramente, mostra l’ispessimento artifactual non visto sulla immagine standard 2-dimensionale. Questo artefatto è pensato per essere correlato alle limitazioni del rilevatore di corrente per quanto riguarda le dosi di raggi X ad alta energia. Data l’aspetto variabile della pelle sulle immagini di sottrazione, qualsiasi risultato deve essere correlato con l’immagine a basso consumo energetico. La presentazione paziente di miglioramento e di ispessimento della pelle sulle immagini di sottrazione può differire e deve essere valutata sulla base dell’immagine mammografica standard a bassa energia.

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Figura 1.

Apparenza della pelle. (A) L’immagine obliqua di sottrazione mediolaterale illustra una sottile linea di miglioramento della pelle, che è una comune ricerca benigna. Le visioni craniocaudali a basso contenuto energetico (B) e sottrazione (C) mostrano l’ispessimento della pelle patologica e il miglioramento di un carcinoma mammario provato biopsia.

Nipple . La valorizzazione superficiale periferica del capezzolo è comunemente vista su MRI, attribuibile alla ricca alimentazione sanguigna del complesso areolare del capezzolo. ^{[ 11 , 12 ]}Al contrario, l’immagine di sottrazione di CEDM può produrre diverse apparenze del capezzolo. Il più comune è quello di nessun miglioramento. Occasionalmente, una sottile linea scura è visibile alla base del capezzolo non allungante, che può dare l’illusione di un sottile margine di miglioramento periferico. Un aspetto meno comune è un miglioramento minimo alla base del capezzolo. Nei pazienti con capezzoli piatti, un sottile bordo sottile di miglioramento può essere visto contiguo alla pelle adiacente. Le differenze nel miglioramento del capezzolo tra MRI e CEDM sono probabilmente secondarie a una combinazione dei differenti agenti di contrasto utilizzati e della compressione applicata con CEDM.

Come per i tipici FFDM, bisogna fare ogni sforzo per mettere il capezzolo nel profilo. Quando il capezzolo non è in profilo (Figura 2A) il capezzolo può essere scambiato per una massa migliorante all’interno del seno anteriore. Per confronto, un’immagine che mostra il capezzolo nel profilo consente una migliore rilevazione delle masse subareolari e aiuta a impedire che il capezzolo venga scambiato per una massa (Figura 2B). Quando le limitazioni impediscono il posizionamento del capezzolo nel profilo, è necessario utilizzare un indicatore BB per indicarne la posizione.

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Figura 2.

Nipple fuori profilo. (A) La vista di sottrazione mostra una massa con corrispondente miglioramento nel seno destro anteriore. Questo è stato pensato per rappresentare forse un capezzolo fuori profilo, imitando una massa crescente. (B) Vista craniocaudale con il capezzolo nel profilo, non confermando massa retroareolare.

Muscolo pectoralis . La maggior parte dei muscoli pectoralis non mostra miglioramenti sulle immagini sottratte. Tuttavia, una piccola percentuale (11%) delle immagini sottratte dimostra la delineazione pettorale, che imita il miglioramento debole (Figura 3). La delineazione pettorale è un artefatto attribuito al movimento del paziente e non indica l’infiammazione o il cambiamento patologico all’interno del muscolo stesso. Pertanto, un artefatto di errori di registrazione, simile a quello osservato in MRI con il movimento del paziente, può essere presente quando si vede il contorno pettorale.

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Figura 3.

Aspetto pettorale. L’immagine obliqua di sottrazione mediolaterale mostra la delineazione pettorale.

Vascelli . Le imbarcazioni si esaltano maggiormente e si lavano alla prima vista rispetto alle viste successive, simili ai risultati della MRI (Figura 4). Anche simile alla MRI, quando il tumore al seno è presente, la neoangiogenesi provoca un aumento del numero di vasi che aumentano il seno affetto. ^[ 13 ]

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Figura 4.

Imbarcazioni. Simile a quella di risonanza magnetica, le immagini sottratte mostrano vasi avanzati. Sottrazione immagini oblique mediolaterali mostrano tipici vasi di espansione sulla destra. L’immagine sinistra mostra un seno con un miglioramento del carcinoma a prova di biopsia con angiogenesi associata. Da notare, si nota anche un linfonodo ascellare che aumenta notevolmente.

Nodi linfonodi . Anche se i linfonodi sono più frequentemente presenti nell’asse, i linfonodi intramammari possono essere osservati fino al 47% dei seni. ^[ 14 ] Questi risultati sono tipicamente riscontrati nei quadranti esterni superiori. I linfonodi normali ascellari e intramammari presentano caratteristiche apparentemente benigne, compresi i margini circoscritti; forma ovale, rotonda o reniforme; un grasso grigio; e la vicinanza a una nave.

Lymph nodes show various degrees of enhancement on CEDM images whereby the enhancement is not necessarily indicative of pathologic characteristics. Similar to MRI, normal lymph nodes may enhance avidly, whereas abnormal lymph nodes may not enhance at all.^[15] Evaluation of lymph node size and morphologic characteristics, as well as assessment of stability over time, is essential. Abnormal lymph nodes may show a more rounded appearance because the typical nonenhancing hilum becomes replaced by tumor. The enhancement pattern usually becomes more heterogeneous with increased lymph node size and may be secondary to metastatic implants or areas of necrosis.

Migliorare le lesioni cutanee . Le lesioni cutanee con aumento della vascolarità, in particolare gli angiomi di ciliegia, possono dimostrare un miglioramento del contrasto sulle immagini CEDM e il cancro mimico. Tuttavia, nella nostra esperienza, i moli tipici ei cheratosi seborrhei non aumentano. Un esempio dell’importanza di mettere marcatori di mole sulla potenzializzazione delle lesioni cutanee è mostrato in Figura 5.

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Figura 5.

Miglioramento del mole. (A) L’immagine sinistra di craniocaudazione sinistra mostra una piccola area ovale di aumento (freccia) nel seno mediale e posteriore. Sull’esame ulteriore dell’immagine a basso consumo energetico, un bordo di aria sembra circondare una densità ovale in questa zona, suggestiva di una lesione cutanea. (B) Ripetere l’immagine craniocaudale bidimensionale del seno sinistro presa dopo l’inserimento di un marker di mole, confermando che la lesione ovale aumentante corrispondeva ad un angioma ciliegio.

Strutture non anatomiche

Clips. La posa delle clip dopo la biopsia del seno è comune. Gli oggetti altamente attenuati, come le clip e le calcificazioni, possono mostrare un’aspetto variabile. Questa variazione dipende da una funzione demetale che è intrinseca al software CEDM (Hologic, Inc). Quando la funzione demetale è spenta, le clip e le calcificazioni appaiono scure; nella posizione abilitata, queste strutture appaiono luminose. Attualmente, poiché gli artifici possono essere causati dalla funzione demetal, l’impostazione predefinita all’interno del sistema Hologic è la posizione off. Gli aggiornamenti futuri del software hologico dovrebbero risolvere questi manufatti e consentire la funzionalità demetale di rimanere, conferendo clip e calcificazioni l’aspetto luminoso di cui la maggior parte dei mammografi sono abituati. Un terzo tipo, quello di alternare apparenza brillante e scura, dà un artefatto zebra ed è secondario a una registrazione errata che causa il movimento (Figura 6)(Ingrandisci immagine)

Manifesto di errori di registrazione. La sottrazione delle immagini da due pazienti mostra un manufatto di errori. Le clip chirurgiche visualizzate sull’immagine di sottrazione del pannello sinistro presentano linee luminose e scure a fianco a fianco, causando così il cosiddetto artefatto zebra dalla registrazione errata. L’artefatto di Zebra è presente anche nel pannello destro, sull’immagine di sottrazione di una calcificazione distrofica.

Calcificazioni . Poiché la funzione demetal è in default alla posizione off, la maggior parte delle calcificazioni sono scure nelle immagini sottratte. Tuttavia, le microcalcificazioni (<0,5 mm) visualizzate sull’immagine a basso consumo energetico sembrano occultate, senza oscurità (Figura 7) o aspetto luminoso. In alcuni casi in cui la funzione di demetalizzazione è stata accesa inavvertitamente tra le viste, le calcificazioni appaiono scure su una vista ma luminose sull’altra vista. Le calcificazioni più grandi non possono apparire uniformemente oscure quando è presente la registrazione errata (Figura 6, pannello a destra). Per questi motivi, è importante utilizzare le immagini a basso consumo energetico per valutare i seni per microcalcificazio

Calcificazioni. Una calcificazione rotonda (freccia) mostra l’aspetto oscuro atteso sull’immagine di sottrazione.

artefatti

Registrazione errata . Dato che le immagini ad alta energia e bassa energia vengono acquistate subito dopo l’altra, il potenziale di movimento esiste e può causare un errore di registrazione. La scorrimento tra le due immagini provoca aree adiacenti scure e luminose, causando così il cosiddetto artefatto zebra. Questo artefatto è stato visto legato a clip, vasi e calcificazioni (Figura 6).

Air Gap e altri artefatti ad alta attenuazione . Nella nostra esperienza con il CEDM, l’artefatto più comune deriva da un traferro d’aria. Il contatto parziale tra la pelle e il rivelatore o la paddle di compressione crea un artefatto scuro che prende la configurazione di un’area di contatto incompleto. Il contatto imperfetto può provocare compressioni improprie, sfregamento della pelle o piegature della pelle (Figura 8). Simile alle clip e alle calcificazioni, si può vedere un aspetto scuro di aureo attorno ad altri elementi ad alta attenuazione, come marcatori a strisce, marcatori delle cicatrici, marcatori BB, pacemaker e porti di petto secondari a un artefatto di elaborazione delle immagini.

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Figura 8.

Manufatti aggiuntivi. Il contatto incompleto della pelle con la paga crea lacune di aria, causando un artefatto scuro. (A) mostra un vuoto d’aria nel seno medio sinistro. (B) mostra un artefatto curvilineo scuro con la piega della pelle del seno superiore sinistro e del tessuto ascellare. Inoltre, è rappresentata un’alone scuro, risultante da un artefatto di elaborazione delle immagini, che circonda l’indicatore di mole.

Contrasto Contaminazione . Il materiale di contrasto esterno al paziente, come sulla pelle, la pagaia o il rivelatore, può causare artefatti luminosi sovrapposti. In un esame CEDM, la precauzione è fondamentale per prevenire la contaminazione. La figura 9 mostra un caso inizialmente presumibile per avere aree multiple e bilaterali di aumento anormale. Su un’ulteriore revisione delle immagini, le aree di supposta miglioramento mostravano una configurazione di immagine a specchio che suggeriva la contaminazione del contrasto della pala o del rivelatore o entrambi.

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Figura 9.

Contrasto contaminazione. Le immagini craniocaudali sottrattate a destra e sinistra mostrano diverse aree di aumento della massa non in massa in entrambi i seni (frecce e parentesi). A seguito di ulteriori esami, le aree esaminate di presunto miglioramento nel seno destro sono esatta immagini speculari di quelle del seno sinistro. Ad esempio, la piccola area di presunto miglioramento del seno mediale destro, profondità anteriore (A, staffa) corrisponde ad una simile area di miglioramento nel seno laterale sinistro, profondità anteriore (B, staffa e frecce). La natura dello specchio-immagine del presunto miglioramento suggerisce la contaminazione esterna del mezzo di contrasto della pagaia e del rivelatore.

Valutazione e segnalazione CEDM

Non è stato stabilito alcun metodo di reporting per le immagini CEDM sottrae ad alta energia. La nostra istituzione ha adottato un sistema di reporting standardizzato attraverso il lessico Breast Imaging-Reporting e Data System (BI-RADS), simile a quelli già pubblicati per la mammografia, l’ultrasuono e l’MRI. ^[16 ]

L’immagine a bassa energia viene interpretata come una scansione mammografica standard. La densità del seno, cioè quasi completamente grassi, aree sparse di densità fibroglandolari, eterogeneamente dense o estremamente dense) ^[ 16 ] è inclusa nella relazione, oltre a risultati rilevanti di immagini.

La sezione successiva del rapporto CEDM descrive i risultati sull’immagine sottratta. Lo sfondo di miglioramento parenchimale (BPE) è descritto in 1 delle 4 categorie (simile a BI-RADS MRI BPE): minimo, lieve, moderato e marcato (Tabella e Figura 10). Il BPE minimo è definito come valorizzazione dello 0% al 24%; lieve come miglioramento del 25% al ​​49%; moderato come miglioramento del 50% al 74%; e contrassegnato come miglioramento generalizzato diffuso del 75% al ​​100%.

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Figura 10.

Miglioramento della priorità bassa. I rapporti mammografici digitali migliorati a contrasto devono includere il grado e la simmetria del miglioramento della priorità bassa. Le sottrazioni di immagini da tre pazienti mostrano un miglioramento parenchimale di sfondo (A), lieve (B), moderato (C) e marcato (D).

Simile a MRI, l’aumento del BPE può comportare un aumento delle tariffe di richiamata. Il BPE è classificato come simmetrico o asimmetrico tra i seni e, simile a quello della RM, può essere visto un aumento asimmetrico a causa di cause benigne e maligne, incluse quelle in pazienti con storia di trattamento radiologico o manifestazione patologica estesa in un solo seno (Figura 11). ^[ 17 ]

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Figura 11.

Miglioramento asimmetrico della priorità bassa. Le immagini di sottrazione presentano un miglioramento asimmetrico: lieve sul seno sinistro (A) e moderato sul seno destro (B).

I risultati descritti su mammografia a bassa energia, quali calcificazioni, asimmetrie e masse, vengono ulteriormente valutate per eventuali aree corrispondenti di aumento anormale sulle immagini sottratte. Le aree di aumento anormale sono descritte ulteriormente come aumento di massa o di massa .

Il termine ” aumento di massa” è usato per descrivere una lesione che occupa spazio con bordi di massa; il termine ” non-mass enhancement” descrive un’asimmetria senza frontiere chiare. ^{[ 16 ] La} determinazione della valorizzazione di massa o di massa non è meglio effettuata attraverso l’interrogazione dell’immagine a basso consumo in combinazione con l’immagine sottratta, in quanto la forma ei margini sono spesso meglio delineati sull’immagine a basso consumo energetico. Le migliorie di massa e di massa non sono descritte dalla loro posizione del quadrante e date una misurazione tridimensionale.

Inoltre, le aree di miglioramento della massa sono descritte dal loro modello di miglioramento, compreso omogeneo, eterogeneo o che aumenta il bordo. Il grado di aumento di massa o di massa non è documentato utilizzando una delle 4 categorie: nessuna, lieve, moderata o marcata. Infine, sono riportate osservazioni pertinenti riguardanti le strutture al di fuori del parenchima del seno (es. Axilla, pelle, capezzolo) (Figura 12).

Miglioramento delle lesioni. I rapporti mammografici digitali avanzati dovrebbero includere il grado di miglioramento delle lesioni. La sottrazione di immagini da due diversi pazienti mostra diversi gradi di valorizzazione. (A) La lesione anteriore (freccia gialla) mostra un lieve aumento e corrisponde ad un hamartoma provato da biopsia. La lesione posteriore (freccia rossa) mostra una moderata valorizzazione ed è stato un carcinoma duttale invasivo bioptico-provato. (B) Il miglioramento evidenziato può essere visto nel grande carcinoma duttale invasivo del dente superiore superiore.

Conclusioni

CEDM è una nuova modalità che continua a mostrare una maggiore sensibilità nel rilevamento del cancro al seno rispetto alla mammografia standard. Gli studi riportati in letteratura continuano a misurare la performance del CEDM rispetto alla mammografia standard, alla MRI e ad altre modalità di mastoplastica. Forniamo la prima guida, a nostra conoscenza, per radiologi e clinici nell’interpretazione delle immagini sottrattate a contrasto. Nel fornire esempi di casi relativi agli artefatti anatomici e non anatomici nella nostra pratica, speriamo di facilitare la transizione e di risolvere eventuali problemi che possono sorgere durante l’interpretazione iniziale. Viene offerta una struttura di reporting basata su BI-RADS per consentire rapporti costanti e basati sulla qualità per i medici.

Precisione del CESM rispetto alla mammografia convenzionale ed agli ultrasuoni nella valutazione di BI-RADS 3 e 4 lesioni del seno con correlazione patologica

Autore link pannello sovrapprezzoMaha Helal ^aManal F. Abu Samra ^bMohammed A. Ibraheem ^bAsmaa Salama ^cEbtesam Esmail Hassan ^dNour El-Huda Hassan ^b

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https://doi.org/10.1016/j.ejrnm.2017.03.004Ottieni diritti e contenuti

Open Access finanziato dalla Società egiziana di Radiologia e Medicina Nucleare

Creative Commons licenza

Scopo

Valutare l’accuratezza della mammografia spettrale migliorata in contrasto (CESM) rispetto alla mammografia e ultrasuoni convenzionali nella valutazione di BI-RADS 3 e 4 lesioni mammarie con correlazioni patologiche.

Pazienti e metodi

Trenta pazienti di sesso femminile con 35 lesioni al seno diagnosticate con l’imaging convenzionale come BI-RADS 3 e 4, presentate all’Unità di radioterapia femminile tra gennaio e dicembre 2015, hanno un’età variabile da 23 a 70  anni. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a mammografia convenzionale e ultrasuoni poi CESM.

Risultati

I pazienti sono divisi in due gruppi, gruppo lesioni benigne e maligne secondo l’analisi istologica. Il risultato della mammografia è che le lesioni maligne sono state rilevate in 18/35 (51,4%) mentre le lesioni benigne sono 17/35 (48,6%). L’ultrasuono ha rivelato 27/35 (77,1%) lesioni erano maligne e 8/35 (22,9%) le lesioni benigne. Ma CESM, ha rivelato 25/35 (71,4%) lesioni erano maligne e 10/35 (28,6%) le lesioni benigne. Tra i 7 pazienti con lesioni maligne multifocali / multicentriche istologicamente comprovate, tutte rilevate da casi CESM 7/7 (100%) contro 2/7 casi (28,6%) e 6/7 casi (85,7%) rilevati rispettivamente dalla mammografia e dall’ecografia . Basandosi su, CESM aveva una sensibilità del 95,2% e un’accuratezza diagnostica del 82,9%.

Conclusioni

CESM ha una migliore esattezza diagnostica rispetto alla mammografia da solo e alla mammografia con ultrasuoni. CESM ha un’accuratezza diagnostica del 82,9% rispetto al 51,4% per la mammografia e al 77,1% per l’ultrasuono.

parole

Lesioni del seno

CESM

BI-RADS lessico

1 . introduzione

Il cancro al seno è il cancro più grave per la quale è diagnosticata la vita nelle donne in tutto il mondo [1] . È il 22,9% di tutti i nuovi tumori femminili e considerato il cancro più comune tra le donne sia nei paesi sviluppati che nei paesi in via di sviluppo. Il cancro al seno rappresenta il 37,7% del totale dei nuovi casi di cancro ed è la causa principale della mortalità correlata al tumore che rappresenta il 29,1% delle morti correlate al cancro nell’Egitto 2008 [2] .

L’aumento della consapevolezza pubblica e la migliore screening hanno portato alla diagnosi precoce a fasi atte a completare la resezione chirurgica e le terapie curative. Di conseguenza, i tassi di sopravvivenza per il cancro al seno sono notevolmente migliorati [3] . L’individuazione precoce del cancro al seno diventa un lavoro molto importante per ridurre la morbilità e la mortalità associata, quindi se viene effettuata attraverso esami regolari di cancro al seno in una fase precedente di quanto è attualmente possibile, il tasso di sopravvivenza entro 5 anni aumenterebbe a circa il 95% [4 ] .

Per la rilevazione del cancro al seno, la mammografia è una tecnica di imaging ben consolidata e conveniente [5] . Nonostante i progressi della mammografia, almeno uno su quattro tumori maligni rimane inosservato usando solo la mammografia di screening. Nel tessuto denso del seno, più della metà non è rilevato [6] . La mammografia ha una bassa sensibilità e specificità nelle donne con un seno radiografico denso, a causa del contrasto diminuito tra un possibile tumore e il tessuto del seno circostante e la somma dei tessuti può oscurare le lesioni [7] .

Gli sviluppi digitali in mammografia digitali a pieno campo hanno consentito una risoluzione rapida e più elevata del contrasto, una gamma dinamica migliorata e una rapida elaborazione di dati e immagini rispetto alla mammografia a film da schermo. Tuttavia, alcune limitazioni persistono [8] .

Due tecniche promettenti che possono superare le limitazioni della mammografia digitale sono la mammografia e la tomosintesi, una tecnica trasversale [9] .

La mammografia spettrale migliorata di contrasto è una nuova tecnica di imaging del seno che mira a dimostrare l’angiogenesi del carcinoma mammario. Sono stati acquisiti esperimenti tecnici e clinici e negli ultimi anni sono stati pubblicati risultati incoraggianti sul CESM in aggiunta alla mammografia [10] . È stato dimostrato che CESM migliora la probabilità di malignità e valutazione di BIRADS rispetto alla mammografia convenzionale da solo. CESM dovrebbe essere un utile complemento alla mammografia diagnostica e ad un promettente soluzione dei problemi e uno strumento di staging [8] .

La mammografia da solo e la mammografia in associazione con l’ultrasuono avevano meno precisione nel rilevamento del carcinoma mammario rispetto al CESM a doppia energia [5] . Come la MRI del seno, la CESM dovrebbe essere di particolare interesse per la valutazione dell’ampiezza della malattia in quanto consente una migliore valutazione della dimensione della lesione e la rilevazione di più tumori multifocali e multicentrici di mammella rispetto alla mammografia da solo o combinati con l’ecografia [7] . Per quanto riguarda la MRI contrast-enhanced, che è attualmente la tecnica più sensibile per il rilevamento del cancro al seno, ha ancora una bassa disponibilità, elevati costi e un elevato tasso di falsi positivi [5] . La tecnica di imaging veloce con disponibilità immediata nella suite mammografica senza un nuovo appuntamento ha considerato il vantaggio di CESM[5] .

Lo scopo di questo studio era quello di valutare l’accuratezza della Mammografia Spectral Enhanced Contrasto contro la Mammografia Convenzionale e l’Ultrasuono nella Valutazione di BI-RADS 3 e 4 lesioni del seno con correlazione patologica.

2 . Pazienti e metodi

2.1 . Coorte di studio

Tra gennaio e dicembre 2015 sono stati inclusi trenta pazienti femminili con 35 lesioni al seno (BIRADS 3 & 4) sull’immagine convenzionale, con l’analisi patologica come riferimento di riferimento. L’età dei partecipanti varia dai 23 ai 70  anni, con età media  ±  sd 46,8  ±  11,9. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame clinico e immagini convenzionali (mammografia convenzionale e ultrasuono). Sono state fatte spiegazioni dettagliate sulle procedure per tutti i pazienti, inclusi i rischi associati e le controindicazioni. Il comitato etico istituzionale ha approvato questo studio e condotto con consenso informato.

2.2 . Procedure di imaging

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a mammografia convenzionale e ultrasuoni al seno, quindi tutti i casi sono stati sottoposti a contrastare la mammografia spettrale migliorata. Criteri di inclusione, tutti i pazienti con BIRADS 3 & 4 lesioni al seno sulle immagini convenzionali (mammografia convenzionale e ultrasuono). Criteri di esclusione, controindicazione all’iniezione endovenosa del materiale di contrasto (pazienti allergici o quelli conosciuti per avere storia di complicazione da mezzi di contrasto quali reazioni anafilattiche). Pazienti con insufficienza renale o lesioni e pazienti con cattive condizioni generali.

2.3 . attrezzatura

Gli studi di mammografia avanzati di contrasto sono stati eseguiti utilizzando GE Senographe 2000D sistema di mammografia digitale full-field di GE Healthcare, Chalfont St-Giles, Regno Unito. Utilizzava un sistema di mammografia digitale a campo pieno utilizzando un rivelatore a piastra con CsI assorbitore, dimensione campo 19  ×  23, del pitch di 100  mm, formato matrice immagine 1914  ×  2294 (Senographe DS), con alcuni adattamenti software e hardware specifici per acquisizione e elaborazione delle immagini. I pazienti sono stati esaminati con un dispositivo a ultrasuoni utilizzando la macchina ad ultrasuoni (Logiq P5, GE Medical Systems, Corea) con un trasduttore  lineare da 7,5-12 MHz.

2.4 . Tecnica della mammografia spettrale a doppia energia a pieno campo

Uso di agente di contrasto non ionico, omnipaque 300; Nycomed, Roskilde, Danimarca, iniezione di 1,5  ml / kg di peso corporeo, è stata eseguita una dose intravenosa con iniezione manuale. Due minuti dopo l’avvio di somministrazione di agenti contrastanti; sono state eseguite due esposizioni energetiche basse ed elevate, il seno di preoccupazione è stato compresso in posizione CC, poi l’altro seno. Quindi visualizza il seno di preoccupazione nella posizione MLO e nell’ultima vista di un altro seno in posizione MLO, al fine di generare due immagini sottratte con informazioni sull’assorbimento del contatore di contrasto (una nella MLO e una nella visualizzazione CC).

2.5 . Analisi e interpretazione delle immagini

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Per quanto riguarda l’esame mammografico, le lesioni sono state valutate per quanto riguarda la densità del seno in base al lessico di Breast Imaging Reporting e Data System (BI-RADS) progettato dall’American College of Radiology (ACR), luogo delle lesioni, tipo (massa, distorsione architettonica, asimmetria focale), margine, definizioni e  ±  calcificazioni.

Questo studio include 30 pazienti  con 35 lesioni mammarie, età dei pazienti varia dai 23 ai 70  anni con un’età media di 46,8  ±  11,9 (media  ±  SD), 21 di essi erano maligni (BI-RADS 4) mentre 14 erano benigni ( BI-RADS 3) mediante istopatologia.

Risultati della mammografia sul punteggio ACR della densità del seno risulta che 8/35 (22,9%) casi sono stati assegnati un punteggio ACR 1, 11/35 (31,4%) casi erano ACR punteggio 2, 10/35 (28,6%) casi erano ACR dei casi 3 e 6/35 (17,1%) sono stati assegnati un punteggio ACR di 4, secondo la densità del seno di ACR BIRADS.

Classificazione mammografica delle lesioni del seno ( Tabella 1 ).

Tabella 1 . Classificazione mammografica delle lesioni del seno (N, 35).

I risultati della mammografia sono stati lesioni maligne, BI-RADS 4 rilevate in 18/35 (51,4%) mentre lesioni benigne, BI-RADS 3 sono state rilevate in 17/35 (48,6%). Indici diagnostici di mammografia tra questo studio, correlati alle diagnosi finali ( Tabella 2 ).

Tabella 2 . Indici diagnostici di mammografia correlati con le diagnosi finali (per patologia).

Sulla base dei precedenti risultati, la mammografia ha una sensibilità del 52,4%, una specificità del 50%, un valore predittivo positivo del 61,1% (PPV), un valore predittivo negativo del 41,1% (NPV) e l’accuratezza diagnostica del 51,4%.

Le ultrasuoni del seno sono state 28/35 (80%) lesioni presentate da lesioni di massa, mentre 7/35 (20%) presentate da lesioni non masse.

Per quanto riguarda la forma della massa, ovale o arrotondato è stato osservato in 12 lesioni mentre forma irregolare osservata in 16 lesioni da 28 lesioni. In questo studio 8/28 (28,6%) masse erano ben definite mentre 20/28 (71,4%) masse erano mal definite. L’echogenicità più comune delle lesioni era ipoecogena, come si nota al 19/28 (67,9%). La maggior parte delle lesioni 23/28 (82,1%) non mostrava alcun miglioramento posteriore né ombra.