Cancri d’intervallo

Lo screening è un intervento efficace per ridurre la mortalità per tumore della mammella. Tuttavia presenta dei limiti inevitabili. Uno è dato dai cancri d’intervallo, che si manifestano tra un episodio di screening “negativo” e il successivo. Circa l’80% sono dovuti ai limiti tecnici della mammografia, meno del 20% a errori di screening. Pur non essendo eliminabili è necessario adottare complesse misure per ridurli il più possibile.

Si può immaginare cosa provi una donna che si scopre ammalata di cancro della mammella dopo essere stata invitata allo screening, esserci andata, e aver ricevuto in seguito la risposta: tutto a posto. Si può anche immaginare cosa provi un radiologo ferito da un errore diagnostico, forse evitabile, forse origine di un lungo contenzioso legale. Queste sono, in sostanza, le facce umane di un limite dello screening mammografico: i cancri intervallo

Recentemente due importanti documenti hanno tentato di affrontare questo tema spinoso: uno del GISMA e uno del Ministero della Salute (box 3). Il dibattito sollevato dalla loro diffusione ha ancora una volta sottolineato la delicatezza del tema.

Gli studi classici che avevano dimostrato che una mammografia (mx) biennale riduceva fino al 50% il rischio di morire per cancro della mammella avevano già esaminato e quantificato il fenomeno dei cancri intervallo, un effetto collaterale ineliminabile. Eppure a questo tema non è stato dato finora spazio sufficiente, né nelle informazioni alle donne né tra gli indicatori richiesti per la valutazione degli screening. Questo può dipendere da vari fattori.

Innanzitutto,  i cancri intervallo sono difficili da rilevare con sufficiente completezza. Infatti è necessario avere la disponibilità di un Registro Tumori e/o delle Schede di Dimissione Ospedaliera e degli archivi di anatomia patologica; nonché, ovviamente, delle persone, della competenza, del tempo necessari. Di fatto, in Italia, solo pochi programmi di screening hanno organizzato una analisi sistematica dei propri cancri intervallo, presupposto indispensabile per affrontare razionalmente il problema.

Inoltre, i cancri intervallo fanno paura, perché tendono ad essere considerati tout court come errori del radiologo. E degli errori in medicina, per lo meno fino a qualche tempo fa, in Italia si è parlato poco.

Infine perché quella che viene in genere vista come la soluzione del problema, la mx annuale, pone gli screening di fronte a difficoltà insormontabili. Ma soprattutto può suscitare un dubbio ancora più profondo: che gli screening siano un’offerta di ripiego. Quanto di quello che abbiamo appena detto è basato sull’evidenza e quanto invece su una  mitologia dei cancri intervallo, che seduce per primi gli stessi operatori? È quello che cercheremo di capire nei prossimi paragrafi.

Un CI è quindi un carcinoma invasivo che si manifesta clinicamente nell’intervallo tra due passaggi di screening; è uno degli indicatori più affidabili della performance di un programma di screening mammografico. E’ un indicatore precoce di impatto (insieme ai tumori di stadio avanzato screen-detected): meno sono e più efficace è lo screening! In assenza di screening, o in presenza di uno screening assolutamente inefficace, i carcinomi di intervallo sono gli stessi che ci si aspetterebbe in base all’incidenza attesa (underlying), costante.
In uno screening perfetto tutti i carcinomi che sarebbero comparsi nei due anni successivi sono diagnosticati dallo screening e non ci sono cancri di intervallo. Purtroppo non è così la realtà sta nel mezzo: un certo numero di carcinomi che sarebbero comparsi nei due anni successivi (1° e 2° anno) viene diagnosticato allo screening, ma un certo numero no, e compare nei due anni successivi. E questo si ripete anche nei round successivi di screening.
I CI rappresentano circa il 17-30% dei tumori diagnosticati nelle donne allo screening;
tale percentuale è relativamente inferiore per gli intervalli di screening annuali (14,7%) e superiore per gli intervalli di screening triennali (32-38%)
Houssami and Hunter 1 hanno riportato tassi di CI compresi tra 0.7 a 4.93 CI/1000 esami di screening, in parte dovuti al alla durata dell’intervallo di screening ed in parte al round si screening con valori pari a
– 0.8 CI/1000 esami di screening (annuale)
– 2.1 CI/1000 esami di screening (biennale)
I tassi di CI sono più elevati negli screening ripetuti (round incidente) che nei primi esami (round prevalente)
1. Houssami N, Hunter K. NPJ Breast Cancer 2017
I CI sono rappresentativi della sensibilità del programma di screening,
per questo motivo il loro monitoraggio è abitualmente praticato nei programmi screening come un momento fondamentale della valutazione di performance dello screening 1
Il monitoraggio prevede la loro misura epidemiologica ed è integrato dalla valutazione radiologica 2
1. Perry NM et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. European Commission. Fourth Ediiton, Luxembourg, 2006. 2. Houssami, N., Irwig, L. & Ciatto, S. Lancet Oncol 2006

MISURA EPIDEMIOLOGICA
– identificazione dei CI
– calcolo incidenza proporzionale
– classificazione frequenza di comparsa nel tempo
– caratteristiche morfologiche e cliniche

CALCOLO DELL’INCIDENZA PROPORZIONALE
rapporto tra CI effettivamente osservati ed i carcinomi attesi in assenza di screening
(expected underlying incidence, calcolata in base agli anni persona ed ai tassi di incidenza età specifici forniti dal locale registro tumori. In assenza di un registro tumori aggiornato, stime di incidenza, ricavate in base alla mortalità e all’incidenza di registri tumori geograficamente adiacenti, sono disponibili pressoché ovunque in Italia.)
CI -STANDARD CE
primo anno
<30%
secondo anno
<50%
biennio
<40%
Il tasso di incidenza proporzionale costituisce il complemento a 1 (o al 100%) della sensibilità: ad es. un tasso di incidenza
proporzionale (osservati/attesi) del 30% (30 CI osservati/100 attesi) nel primo anno dell’intervallo corrisponde a una sensibilità (a 1 anno) del 70% (100 – 30).
1. Perry NM et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. European Commission. Fourth Ediiton, Luxembourg, 2006.

REVISIONE RADIOLOGICA
la revisione dei radiogrammi di screening precedenti la comparsa dei CI e’ uno degli indicatori piu’ affidabili della performance medico/radiologica di un programma di screening mammografico 1
strumento per il miglioramento della qualità della lettura mammografica
1. Ciatto et al., Documento di consenso GISMa, 05/2008

REVISIONE RADIOLOGICA
– CIECA: revisione dei CI mescolati con controlli negativi in un rapporto 1:4-1:5
– PARZIALMENTE INFORMATA: revisione dei soli CI
– COMPLETAMENTE INFORMATA: revisione di CI, con disponibilità dei radiogrammi diagnostici per confronto
In ordine di affidabilità e preferenza la revisione cieca è certamente la migliore, seguita dalla parzialmente informata e dalla completamente informata tendono a sopravvalutare l’eventuale errore diagnostico. La prima, peraltro, è più complessa e potrebbe non essere facile da applicare per revisioni a livello regionale e nazionale per l’elevato numero di casi da rivedere 1
La modalità di revisione deve essere specificata e i confronti tra diversi programmi sono possibili solo quando sia stata impiegata la stessa modalità di revisione 1
1. Ciatto S. et al I carcinomi di intervallo quali indicatori di performance di un programma di screening. Modalità e standard per la valutazione. Documento GISMa 2008

REVISIONE RADIOLOGICA
REVISIONE DEI CARCINOMI DI INTERVALLO (CI) NELLO SCREENING ORGANIZZATO: CATEGORIE PER LA REVISIONE DELLA MAMMOGRAFIA DI SCREENING
occulto
negativo
neoplasia non visibile
non errore di screening
segni minimi
alterazioni minime nella sede del tumore visibili più che altro con il senno del poi (identificate dalla minoranza dei membri del panel revisore)
non errore di screening
falso negativo
errore
alterazioni nella sede del tumore che avrebbero dovuto essere sottoposte ad approfondimento diagnostico (identificate dalla maggioranza dei membri del panel revisore)
errore di screening
E. Puthaar. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition Giordano L et al. Epidemiol Prev, 2006

SEGNI MINIMI
lesione ragionevolmente non identificabile all’esame di screening: segni minimi nella sede del tumore ravvisabili al confronto con l’esame diagnostico
non si considera un errore

Fattori associati ad un aumentato rischio di CI nelle donne sottoposte a screening sono 1:
– densità mammografica elevata
– giovane età (in parte per la elevata densità)
– precedenti richiami per falso positivo
– storia familiare
– impiego di terapia ormonale sostitutiva
SENSITIVITY 87%; SPECIFICITY 97%
Carney et al. Radiology 2003
SENSITIVITY 63%; SPECIFICITY 89%
1. Houssami N, Hunter K. NPJ Breast Cancer 2017

TOMOSINTESI
L’efficacia di un nuovo metodo nello screening (TM) si misura in termini di riduzione in mortalità specifica
CARCINOMI di INTERVALLO
80 60 40 20
0 screening 1°
MG 80 60
TM
2°
3°
4°
40 20
0 screening 1°
2° 3° 4°
indicatore precoce di impatto:
meno sono e più efficace è lo screening!

Interval cancer rates in Europe and the United States using DBT versus DM alone 1
Nessuno studio ha dimostrato una riduzione significativa dei CI
con l’impiego della TM
1. Monticciolo DL. American College of Radiology, 2022
2. Hoissami N et aL. Eur J Cancer, 2021

DIAGNOSI EFFICACE vs SOVRADIAGNOSI
TUMORI T2+ SCREEN DETECTED
80 60 40 20
0 screening 1°
MG
80 60 40 20
0 screening 1°
DB T
2° screening
2° screening
Tumori con dimensioni > 2 cm:
attesa riduzione (nel round incidente)
ATTESA RIDUZIONE CANCER DETECTION nel ROUND INCIDENTE
Il CI è legato in parte ai limiti del test (quindi alla possibilità di avere falsi negativi) sia all’errore umano, sempre
possibile nella pratica medica
Agli occhi dell’opinione pubblica e in particolare dei mass media, il cancro intervallo assume spesso un significato negativo, con ripercussioni anche critiche sul normale svolgimento del programma
Gli operatori stessi, in particolare i radiologi, temono questo fenomeno per gli effetti sulla loro immagine professionale, oltre che per le implicazioni medico legali e assicurative

La parte centrale del documento è incentrata sulle conseguenze medico legali di un carcinoma di intervallo
Elemento innovativo, il sostegno all’adozione di processi di revisione standard, con modalità cieca che permette di effettuare la revisione del caso nella condizione più simile possibile a quella in cui potrebbe essersi verificato l’errore diagnostico, e per questa ragione è certamente la più corretta e garantista nei confronti del radiologo!
garanzia di qualità per la donna, tutelando nel contempo la professionalità degli operatori coinvolti !
https://www.ccm-network.it/documenti_Ccm/screening/position_paper_cancri_intervallo.pdf
https://www.ccm-network.it/documenti_Ccm/screening/position_paper_cancri_intervallo.pdf
L’ERRORE NELLO SCREENING
contemplato
misurato
utilizzato come auto-apprendimento
E. Puthaar. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition Giordano L et al. Epidemiol REVISIONE DEI CARCINOMI DI INTERVALLO (CI) NELLO SCREENING ORGANIZZATO: CATEGORIE PER LA REVISIONE DELLA MAMMOGRAFIA DI SCREENING
occulto
negativo
neoplasia non visibile
non errore di screening
segni minimi
alterazioni minime nella sede del tumore visibili più che altro con il senno del poi (identificate dalla minoranza dei membri del panel revisore)
non errore di screening
falso negativo
errore
alterazioni nella sede del tumore che avrebbero dovuto essere sottoposte ad approfondimento diagnostico (identificate dalla maggioranza dei membri del panel revisore)
errore di screening
E. Puthaar. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition Giordano L et al. Epidemiol Prev, 2006

SEGNI MINIMI
lesione ragionevolmente non identificabile all’esame di screening: segni minimi nella sede del tumore ravvisabili al confronto con l’esame Fattori associati ad un aumentato rischio di CI nelle donne sottoposte a screening sono 1:
– densità mammografica elevata
– giovane età (in parte per la elevata densità)
– precedenti richiami per falso positivo
– storia familiare
– impiego di terapia ormonale sostitutiva
SENSITIVITY 87%; SPECIFICITY 97%
Carney et al. Radiology 2003
SENSITIVITY 63%; SPECIFICITY 89%
1. Houssami N, Hunter K. NPJ Breast Cancer 2017

TOMOSINTESI
L’efficacia di un nuovo metodo nello screening (TM) si misura in termini di riduzione in mortalità specifica
CARCINOMI di INTERVALLO
80 60 40 20
0 screening 1°
MG Il CI è legato in parte ai limiti del test (quindi alla possibilità di avere falsi negativi) sia all’errore umano, sempre
possibile nella pratica medica
Agli occhi dell’opinione pubblica e in particolare dei mass media, il cancro intervallo assume spesso un significato negativo, con ripercussioni anche critiche sul normale svolgimento del programma
Gli operatori stessi, in particolare i radiologi, temono questo fenomeno per gli effetti sulla loro immagine professionale, oltre che per le implicazioni medico legali e assicurative

I cancri  di intervallo sono classificati, sulla base della revisione radiologica, in:

• cancri non visibili alla mammografia di screening

• casi con “segni minimi” che ad un revisione informata possono essere definiti sospetti

• “errori di screening”(falsi negativi).

Tali errori dovrebbero essere inferiori al 20% di tutti i cancri intervallo. Dialogo sui farmaci • n. 5/2008 dossier < 213

Fatti e Cifre dello screening del tumore della mammella*

Su 10.000 donne di età 50-69 anni:

• in due anni, in assenza di screening, vengono diagnosticati 50 tumori;

• se fanno lo screening ogni due anni verrà diagnosticato un tumore a 70-80 di loro la prima volta e a 40-50 ad ognuno degli episodi successivi.

Nel corso dei 2 anni che seguono un episodio di screening “negativo” vengono diagnosticati 15-20 tumori che sono chiamati cancri intervallo. Gli errori, se

inferiori al 20% di tutti i cancri intervallo, sarebbero 3-4.

* stime parzialmente semplificate dai dati del Registro Tumori del Veneto

SCIENZA E TECNOLOGIA

Molte persone tendono a identificare la  scienza medica con la tecnologia, anzi, con le tecnologie più appariscenti e spettacolari: un atteggiamento che esorcizza la paura della malattia e della morte con il miraggio dell’infallibilità. Nelle procedure sanitarie, specie in quelle che utilizzano tecnologie, spesso si dà per scontato che i risultati siano automatici e privi di errori. Invece gli errori si verificano. E in un tale contesto è inevitabile che vengano considerati solo come colpe e insuccessi.

LIMITI DELLA MAMMOGRAFIA

È intuitivo che una neoformazione in crescita divenga visibile con un test radiologico in un momento x, cioè non prima di aver raggiunto determinate dimensioni o caratteristiche di densità. Questo momento può non precedere l’episodio di screening ma seguirlo. Inoltre, è particolarmente difficile interpretare una mx quando è stata eseguita alla cieca in una persona asintomatica che potrebbe avere una piccola neoplasia in qualunque punto dei suoi seni. Non esiste radiologo, per quanto bravo, che possa evitare i limiti tecnici della mx e scendere sotto una certa quota di “errore”. Può dirsi esperto solo colui che legge e continua a leggere numeri molto elevati di mamografie.

SCREENING E GRANDI NUMERI

Lo screening mammografico è un intervento offerto a grandi numeri di persone: in Italia le donne eleggibili sono 7,35 milioni. Perciò ogni questione che lo riguarda va affrontata con una visione generale, non traendo da casi aneddotici conclusioni valide per tutti.Bisogna anche ricordare che lo screening offre la diagnosi precoce puntando a fare il minimo numero possibile di esami, in modo da contenere sia i costi sociali sia quelli personali (ansia, danni fisici, stigma). Infatti la grande maggioranza delle donne non avranno una diagnosi di tumore nei venti anni in cui sono eleggibili allo scree­ning e neppure dopo.

SOLUZIONI SEMPLICI E SBAGLIATE

Si dice che esiste sempre una soluzione semplice per un problema complesso: purtroppo, a posteriori, si constata quasi sempre che la soluzione era sbagliata.

Ecco tre esempi di soluzioni semplici per risolvere il problema dei cancri intervallo.

1.Poiché gli studi indicano che i cancri intervallo nel secondo anno dopo la mx hanno una frequenza almeno doppia rispetto al primo, è stato proposto di fare lo screening ogni anno invece che ogni due. Ma in questo modo, è importante sottolinearlo, non eliminiamo i cancri intervallo, perché nel secondo anno continueremmo ad avere una frequenza uguale al primo. Inoltre, per ogni cancro intervallo che vogliamo evitare, data la frequenza stimata di tali eventi, nel secondo anno dovremmo esaminare circa 1.500 donne (mx + eventuali altri esami di approfondimento). Questa opzione, però, non è compatibile con l’attuale capacità di offerta del nostro Sistema Sanitario.

Quindi, per evitare un cancro intervallo finiremmo per escludere dallo screening 1.500 donne, perdendo la possibilità di fare 6-12 nuove diagnosi, a scapito dell’equità dell’offerta.

2.La proposta di fare una mx annuale spesso sottintende anche un’altra certezza: la maggiore efficacia di un modello di screening più aggressivo in termini di frequenza e di approfondimenti. Questo è stato confutato da un grande trial inglese che ha paragonato lo screening annuale con quello triennale (va evidenziato che in Italia l’intervallo di screening è di due anni e non di tre come nel Regno Unito). Com’era atteso, nel primo gruppo ci sono stati più tumori diagnosticati allo screening, nel secondo più cancri intervallo. Ma la modesta riduzione di mortalità, prevista a 10 anni nello screening annuale, non ha raggiunto la significatività statistica. Se ne deduce che l’effetto, se c’è stato, era relativamente modesto

3.Poiché è ragionevolmente dimostrato che l’aggiunta dell’ecografia alla mx aumenta leggermente la sensibilità, è stato proposto di utilizzare i due test assieme, almeno nelle  donne con seno denso.

Anche questa soluzione non risulta sostenibile, per vari motivi. Innanzitutto il tempo che un medico impiega per fare una ecografia è almeno dieci volte superiore a quello che impiega per leggere una mx. Inoltre le ecografie generano a loro volta una quota di dubbi diagnostici che obbligano a ulteriori approfondimenti, anche invasivi, su persone che poi risultano sane (falsi positivi). Di nuovo costi molto ingenti e vantaggi limitati, a detrimento dell’equità.

4.I radiologi sono consapevoli di correre un certo rischio di errore facendo lo screening: i falsi negativi. Perciò tendono a trasferire nello screening il modello diagnostico clinico alla cui base sta il principio di fare tutto il possibile per confermare o escludere un sospetto diagnostico.

In pratica aumentano esami e controlli, cercando di tutelarsi nei confronti delle paventate conseguenze medico legali. Una diagnosi fatta in occasione di un controllo precoce diventa infatti un caso trovato allo screening, non più un cancro intervallo. Senza addentrarci nei metodi dell’epidemiologia clinica, è intuitivo che tale modello è appropriato se applicato a persone con segni di malattia e quindi con una notevole probabilità di essere ammalati.  Lo stesso approccio diventa inefficiente, non sostenibile e causa di sofferenze inutili se applicato a popolazioni prevalentemente sane. In realtà nello screening i controlli ravvicinati sono giustificati solo in pochissimi casi.

Documento del ministero:considerazioni conclusive

Un approccio integrato al fenomeno dei cancri intervallo comporta almeno tre ulteriori focalizzazioni.1. Innanzitutto è rilevante la “messa a sistema” della formazione. Si tratta, da un lato, di fornire attraverso idonei percorsi formativi, le conoscenze professionali necessarie a prevenire e a gestire questi casi (compresa una formazione specifica sulla gestione del rischio clinico); dall’altro si tratta di progettare solidi percorsi formativi di miglioramento professionale continuo (in particolare di audit) nei quali inserire la revisione sistematica dei casi di cancri intervallo.

2. In secondo luogo è evidente che il fenomeno non riguarda solo i Programmi di Screening (nei quali, come già detto, è più noto e approfondito per le caratteristiche stesse di tali programmi di Sanità Pubblica) ma anche la cosiddetta “prevenzione individuale”. In questo ambito è riscontrabile un ritardo di elaborazione culturale di tale fenomeno e, soprattutto, di rilevazione sistematica dei casi.

3. In terzo luogo, si rileva il problema che le acquisizioni ricapitolate nel presente documento divengano patrimonio di conoscenza anche per le utenti dei programmi di screening. Ciò attiene, naturalmente, al tema della comunicazione e dell’informazione nello screening nella prospettiva dell’empowerment. Idonee modalità andranno identificate per una corretta comunicazione in generale sull’affidabilità degli strumenti diagnostici disponibili e in particolare sulle problematiche dei cancri intervallo.

SOLUZIONI COMPLESSE E RAGIONEVOLMENTE CORRETTE

Innanzitutto deve essere chiaro che i cancri intervallo non sono eliminabili. Anche nei contesti più rigorosi, circa il 60% dei cancri intervallo non risultano visibili alla mx, circa il 20% risultano sospetti solo ad una revisione informata, e meno del 20% possono essere definiti errori di screening

. Oltre l’80% dei cancri intervallo sono quindi dovuti ai limiti tecnici della mx. Di conseguenza l’obiettivo realistico è ridurre il più possibile quei cancri intervallo che sono riducibili, cioè soprattutto quelli dovuti a errori diagnostici. Ma come si può ridurre la probabilità di errore da parte del radiologo senza compromettere la sostenibilità e l’equità dello screening? Il punto di partenza è la rilevazione sistematica e il più possibile completa dei cancri intervallo, la quale consente il calcolo degli indicatori specifici e della sensibilità del programma (box 1). Poi è essenziale che il radiologo abbia completato una formazione specifica. Non si sottolineeranno mai abbastanza, infatti, le profonde differenze nell’interpretazione di uno stesso esame, la mx, in un contesto clinico e in un contesto di sanità pubblica. Nel primo si deve privilegiare la sensibilità. Nel secondo si deve porre molta attenzione anche alla specificità, cioè a evitare i falsi positivi e a contenere al massimo gli esami e i controlli.

Oltre a ciò, occorre mantenere volumi di lavoro adeguati: in letteratura, infatti, è ripetutamente sottolineata la correlazione tra carichi di lavoro e accuratezza diagnostica. Non a caso le Linee guida stabiliscono che un radiologo deve leggere almeno 5.000 mx/anno, e che le mx devono essere lette indipendentemente da due radiologi

La doppia lettura aumenta la sensibilità del 5-15%, e quindi riduce i cancri intervallo. In Italia il rispetto di questi due requisiti è tutt’altro che scontato, mentre è frequente il ricorso ai comportamenti poco efficaci e non sostenibili descritti precedentemente. Occorre inoltre valutare in maniera rigorosa gli eventuali errori radiologici: dopo avere identificato i cancri intervallo, bisogna recuperare le mx di screening e rivederle. Tale revisione si può definire informata, quando è nota al revisore l’area in cui è localizzata la neoplasia. Questa è la base per la formazione e il miglioramento della qualità diagnostica, mentre la revisione ottimale è quella definita cieca, in cui le mx dei cancri intervallo, rese anonime, vengono mescolate ad altre sicuramente negative. Quest’ultima deve essere usata in ambito medico legale o per scopi di studio, in quanto consente di riprodurre la situazione in cui avviene la refertazione dello screening. Da questa revisione meno del 20% dei cancri intervallo dovrebbero risultare derivati da un errore del radiologo. Infine occorre mantenere alta la pressione formativa, utilizzando sistematicamente i risultati delle revisioni, anche in incontri multicentrici. La serie di azioni descritte mostra che l’approccio al  problema cancri intervallo è complesso e non riguarda soltanto i radiologi, ma gli interi programmi di screening e i centri regionali che li coordinano. Infatti, una organizzazione rigorosa e dei protocolli espliciti sono i fattori che meglio possono tutelare la salute delle donne e la professionalità del radiologo. Anche in ambito clinico esistono i cancri intervallo, sempre a causa dei limiti tecnici della mx che non sono superabili con esami aggiuntivi. Tuttavia, in ambito clinico i cancri intervallo non vengono rilevati come tali, anzi sono spesso classificati come diagnosi fatte in occasioni dei controlli previsti, da cui la convinzione che il modello clinico sia la strada per l’eliminazione dei cancri intervallo. Si verifica così un paradosso: gli screening che rilevano e valutano i cancri intervallo e che perseguono la trasparenza sono spesso etichettati come interventi di scarsa qualità.

PROGNOSI DEI CANCRI DI INTERVALLO

Per fare una corretta informazione sui cancri intervallo è essenziale parlare anche del la loro prognosi. Molti cancri intervallo hanno una buona prognosi e, se è vero che per una piccola quota sono particolarmente aggressivi, in media hanno comunque una  prognosi migliore dei casi di tumore trovati in donne non sottoposte a screening

QUESTIONI LEGALI

ll timore di ripercussioni medico-legali è un aspetto per nulla trascurabile dei cancri intervallo. Il fatto che per lo screening mammografico l’incremento di contenziosinon si sia ancora materializzato non è sufficiente a dissiparne la paura.Sono i radiologi infatti che devono misurarsi con la mx, un test obiettivamente difficile e con una quota non eliminabile di eventi potenzialmente classificabili come errori.

Un punto essenziale del recente documento ministeriale sta nell’aver dato indicazioni sulla procedura più corretta da seguire quando è necessario accertare se vi sia stata imperizia.Il documento precisa che la revisione delle mx di screening deve essere cieca, e che il consulente tecnico del tribunale deve essere una radiologo esperto di mx. Questa procedura è anche quella più garantista nei confronti del radiologo.

È poi importante che in un eventuale procedimento il radiologo non venga lasciato solo: se egli fa parte di un programma che segue procedure consolidate.I radiologi saranno due, e allora anche la responsabilità sarà condivisa. Infine l’aspetto informativo e culturale: un contenzioso nasce da una denuncia, la quale può nascere da aspettative errate, legate a loro volta a informazioni inadeguate. Perciò il primo punto è ribadire l’importanza di un’informazione adeguata.

I LIMITI SI POSSONO E SI DEVONO SPIEGARE

Finora, per parlare dei cancri intervallo, abbiamo usato quasi 2.000 parole. Decisamente troppe per un opuscolo informativo o per una lettera. Questi però sono gli strumenti con cui gli screening invitano tutte le donne, anche quelle che poi non faranno la mx. Se gli operatori vogliono farsi capire su un argomento così complesso come i cancri intervallo, devono tener conto dell’esperienza maturata nell’ambito della scrittura istituzionale e della comunicazione del rischio. Inoltre le informazioni dovrebbero essere brevi, comprensibili, verificate, indicando come poterne trovare altre di più approfondite.

Riteniamo che nei materiali informativi di base i concetti fondamentali debbano essere pochi:

• lo screening è efficace;

• la sua efficacia dimezza il rischio di morire di tumore della mammella, ma non lo annulla;

• la mx, come tutti gli esami diagnostici, non è esente da limiti ed errori;

• lo screening cerca di contenerli il più possibile controllando la qualità di quello che fa.

È poi importante che le donne che lo desiderano abbiano la possibilità di approfondire queste informazioni: a ciò sta lavorando l’Osservatorio Nazionale Screening, estendendo al mammografico una linea di lavoro iniziata con gli altri screening.

È essenziale anche che vi sia omogeneità tra le informazioni scritte e quelle verbali date dagli operatori, e che questi vengano formati per sfatare i miti da cui per primi spesso sono avvinti.

Fin qui gli strumenti che noi, come programmi di screening, governiamo. Ma la comunicazione sui temi più difficili della salute non passa attraverso i programmi di screening, e neanche attraverso le istituzioni sanitarie. Visto che solo i casi più estremi  fanno notizia, sono i media che, inevitabilmente, finiscono per fare cultura sugli errori in medicina. La conseguenza è che il dibattito si radicalizza a tal punto da non andare oltre gli aspetti superficiali. E l’onnipotenza della prevenzione e la non accettazione del limite (malattia, morte, errore umano o tecnologico) non corrono troppo rischio di essere intaccati. Il risultato è una non-cultura che pervade sia il pubblico che gli operatori e ostacola la già difficile comunicazione sul rischio. In realtà, per lo meno in medicina, qualcosa sta cambiando. Dagli anni ’90 a livello internazionale, nell’ultimo decennio in Italia, si comincia a comprendere l’importanza di apprendere dagli errori, e perciò di rilevarli invece di nasconderli.

In questo senso i cancri intervallo sono una occasione preziosa.

BIBLIOGRAFIA

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