Lo screening è un intervento efficace per ridurre la mortalità per tumore della mammella. Tuttavia presenta dei limiti inevitabili. Uno è dato dai cancri d’intervallo, che si manifestano tra un episodio di screening “negativo” e il successivo. Circa l’80% sono dovuti ai limiti tecnici della mammografia, meno del 20% a errori di screening. Pur non essendo eliminabili è necessario adottare complesse misure per ridurli il più possibile.
Si può immaginare cosa provi una donna che si scopre ammalata di cancro della mammella dopo essere stata invitata allo screening, esserci andata, e aver ricevuto in seguito la risposta: tutto a posto. Si può anche immaginare cosa provi un radiologo ferito da un errore diagnostico, forse evitabile, forse origine di un lungo contenzioso legale. Queste sono, in sostanza, le facce umane di un limite dello screening mammografico: i cancri intervallo
Recentemente due importanti documenti hanno tentato di affrontare questo tema spinoso: uno del GISMA e uno del Ministero della Salute (box 3). Il dibattito sollevato dalla loro diffusione ha ancora una volta sottolineato la delicatezza del tema.
Gli studi classici che avevano dimostrato che una mammografia (mx) biennale riduceva fino al 50% il rischio di morire per cancro della mammella avevano già esaminato e quantificato il fenomeno dei cancri intervallo, un effetto collaterale ineliminabile. Eppure a questo tema non è stato dato finora spazio sufficiente, né nelle informazioni alle donne né tra gli indicatori richiesti per la valutazione degli screening. Questo può dipendere da vari fattori.
Innanzitutto, i cancri intervallo sono difficili da rilevare con sufficiente completezza. Infatti è necessario avere la disponibilità di un Registro Tumori e/o delle Schede di Dimissione Ospedaliera e degli archivi di anatomia patologica; nonché, ovviamente, delle persone, della competenza, del tempo necessari. Di fatto, in Italia, solo pochi programmi di screening hanno organizzato una analisi sistematica dei propri cancri intervallo, presupposto indispensabile per affrontare razionalmente il problema.
Inoltre, i cancri intervallo fanno paura, perché tendono ad essere considerati tout court come errori del radiologo. E degli errori in medicina, per lo meno fino a qualche tempo fa, in Italia si è parlato poco.
Infine perché quella che viene in genere vista come la soluzione del problema, la mx annuale, pone gli screening di fronte a difficoltà insormontabili. Ma soprattutto può suscitare un dubbio ancora più profondo: che gli screening siano un’offerta di ripiego. Quanto di quello che abbiamo appena detto è basato sull’evidenza e quanto invece su una mitologia dei cancri intervallo, che seduce per primi gli stessi operatori? È quello che cercheremo di capire nei prossimi paragrafi.
Sono i cancri che si manifestano nell’intervallo tra un episodio di screening “negativo” e l’episodio successivo. Secondo le Linee Guida Europee il loro numero non dovrebbe superare il 30% dei casi attesi in assenza di screening nel primo anno e il 50% nel secondo anno dopo la mammografia. Il Ministero stima che se ne verifichino attualmente circa 2.000 casi all’anno. Sono uno degli indicatori più affidabili della performance di un programma di screening mammografico, indicatore precoce di impatto (insieme ai tumori di stadio avanzato screen-detected): meno sono e più efficace è lo screening! in assenza di screening, o in presenza di uno screening assolutamente inefficace, i carcinomi di intervallo sono gli stessi che ci si aspetterebbe in base all’incidenza attesa (underlying), costante
in uno screening perfetto tutti i carcinomi che sarebbero comparsi nei due anni successivi sono diagnosticati dallo screening e non ci sono cancri di intervallo, purtroppo la realtà sta nel mezzo: un certo numero di carcinomi che sarebbero comparsi nei due anni successivi (1° e 2° anno, in verde) viene diagnosticato allo screening, ma un certo numero no, e compare nei due anni successivi (in rosa)
E questo si ripete anche nei round successivi……
Un CI è quindi un carcinoma invasivo che si manifesta clinicamente nell’intervallo tra due passaggi di screening; è uno degli indicatori più affidabili della performance di un programma di screening mammografico. E’ un indicatore precoce di impatto (insieme ai tumori di stadio avanzato screen-detected): meno sono e più efficace è lo screening! In assenza di screening, o in presenza di uno screening assolutamente inefficace, i carcinomi di intervallo sono gli stessi che ci si aspetterebbe in base all’incidenza attesa (underlying), costante.
In uno screening perfetto tutti i carcinomi che sarebbero comparsi nei due anni successivi sono diagnosticati dallo screening e non ci sono cancri di intervallo. Purtroppo non è così la realtà sta nel mezzo: un certo numero di carcinomi che sarebbero comparsi nei due anni successivi (1° e 2° anno) viene diagnosticato allo screening, ma un certo numero no, e compare nei due anni successivi. E questo si ripete anche nei round successivi di screening.
I CI rappresentano circa il 17-30% dei tumori diagnosticati nelle donne allo screening;
tale percentuale è relativamente inferiore per gli intervalli di screening annuali (14,7%) e superiore per gli intervalli di screening triennali (32-38%)
Houssami and Hunter 1 hanno riportato tassi di CI compresi tra 0.7 a 4.93 CI/1000 esami di screening, in parte dovuti al alla durata dell’intervallo di screening ed in parte al round si screening con valori pari a
– 0.8 CI/1000 esami di screening (annuale)
– 2.1 CI/1000 esami di screening (biennale)
I tassi di CI sono più elevati negli screening ripetuti (round incidente) che nei primi esami (round prevalente)
1. Houssami N, Hunter K. NPJ Breast Cancer 2017
I CI sono rappresentativi della sensibilità del programma di screening,
per questo motivo il loro monitoraggio è abitualmente praticato nei programmi screening come un momento fondamentale della valutazione di performance dello screening 1
Il monitoraggio prevede la loro misura epidemiologica ed è integrato dalla valutazione radiologica 2
1. Perry NM et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. European Commission. Fourth Ediiton, Luxembourg, 2006. 2. Houssami, N., Irwig, L. & Ciatto, S. Lancet Oncol 2006
MISURA EPIDEMIOLOGICA
– identificazione dei CI
– calcolo incidenza proporzionale
– classificazione frequenza di comparsa nel tempo
– caratteristiche morfologiche e cliniche
CALCOLO DELL’INCIDENZA PROPORZIONALE
rapporto tra CI effettivamente osservati ed i carcinomi attesi in assenza di screening
(expected underlying incidence, calcolata in base agli anni persona ed ai tassi di incidenza età specifici forniti dal locale registro tumori. In assenza di un registro tumori aggiornato, stime di incidenza, ricavate in base alla mortalità e all’incidenza di registri tumori geograficamente adiacenti, sono disponibili pressoché ovunque in Italia.)
CI -STANDARD CE
primo anno
<30%
secondo anno
<50%
biennio
<40%
Il tasso di incidenza proporzionale costituisce il complemento a 1 (o al 100%) della sensibilità: ad es. un tasso di incidenza
proporzionale (osservati/attesi) del 30% (30 CI osservati/100 attesi) nel primo anno dell’intervallo corrisponde a una sensibilità (a 1 anno) del 70% (100 – 30).
1. Perry NM et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. European Commission. Fourth Ediiton, Luxembourg, 2006.
REVISIONE RADIOLOGICA
la revisione dei radiogrammi di screening precedenti la comparsa dei CI e’ uno degli indicatori piu’ affidabili della performance medico/radiologica di un programma di screening mammografico 1
strumento per il miglioramento della qualità della lettura mammografica
1. Ciatto et al., Documento di consenso GISMa, 05/2008
REVISIONE RADIOLOGICA
– CIECA: revisione dei CI mescolati con controlli negativi in un rapporto 1:4-1:5
– PARZIALMENTE INFORMATA: revisione dei soli CI
– COMPLETAMENTE INFORMATA: revisione di CI, con disponibilità dei radiogrammi diagnostici per confronto
In ordine di affidabilità e preferenza la revisione cieca è certamente la migliore, seguita dalla parzialmente informata e dalla completamente informata tendono a sopravvalutare l’eventuale errore diagnostico. La prima, peraltro, è più complessa e potrebbe non essere facile da applicare per revisioni a livello regionale e nazionale per l’elevato numero di casi da rivedere 1
La modalità di revisione deve essere specificata e i confronti tra diversi programmi sono possibili solo quando sia stata impiegata la stessa modalità di revisione 1
1. Ciatto S. et al I carcinomi di intervallo quali indicatori di performance di un programma di screening. Modalità e standard per la valutazione. Documento GISMa 2008
REVISIONE RADIOLOGICA
REVISIONE DEI CARCINOMI DI INTERVALLO (CI) NELLO SCREENING ORGANIZZATO: CATEGORIE PER LA REVISIONE DELLA MAMMOGRAFIA DI SCREENING
occulto
negativo
neoplasia non visibile
non errore di screening
segni minimi
alterazioni minime nella sede del tumore visibili più che altro con il senno del poi (identificate dalla minoranza dei membri del panel revisore)
non errore di screening
falso negativo
errore
alterazioni nella sede del tumore che avrebbero dovuto essere sottoposte ad approfondimento diagnostico (identificate dalla maggioranza dei membri del panel revisore)
errore di screening
E. Puthaar. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition Giordano L et al. Epidemiol Prev, 2006
SEGNI MINIMI
lesione ragionevolmente non identificabile all’esame di screening: segni minimi nella sede del tumore ravvisabili al confronto con l’esame diagnostico
non si considera un errore
Fattori associati ad un aumentato rischio di CI nelle donne sottoposte a screening sono 1:
– densità mammografica elevata
– giovane età (in parte per la elevata densità)
– precedenti richiami per falso positivo
– storia familiare
– impiego di terapia ormonale sostitutiva
SENSITIVITY 87%; SPECIFICITY 97%
Carney et al. Radiology 2003
SENSITIVITY 63%; SPECIFICITY 89%
1. Houssami N, Hunter K. NPJ Breast Cancer 2017
TOMOSINTESI
L’efficacia di un nuovo metodo nello screening (TM) si misura in termini di riduzione in mortalità specifica
CARCINOMI di INTERVALLO
80 60 40 20
0 screening 1°
MG 80 60
TM
2°
3°
4°
40 20
0 screening 1°
2° 3° 4°
indicatore precoce di impatto:
meno sono e più efficace è lo screening!
Interval cancer rates in Europe and the United States using DBT versus DM alone 1
Nessuno studio ha dimostrato una riduzione significativa dei CI
con l’impiego della TM
1. Monticciolo DL. American College of Radiology, 2022
2. Hoissami N et aL. Eur J Cancer, 2021
DIAGNOSI EFFICACE vs SOVRADIAGNOSI
TUMORI T2+ SCREEN DETECTED
80 60 40 20
0 screening 1°
MG
80 60 40 20
0 screening 1°
DB T
2° screening
2° screening
Tumori con dimensioni > 2 cm:
attesa riduzione (nel round incidente)
ATTESA RIDUZIONE CANCER DETECTION nel ROUND INCIDENTE
Il CI è legato in parte ai limiti del test (quindi alla possibilità di avere falsi negativi) sia all’errore umano, sempre
possibile nella pratica medica
Agli occhi dell’opinione pubblica e in particolare dei mass media, il cancro intervallo assume spesso un significato negativo, con ripercussioni anche critiche sul normale svolgimento del programma
Gli operatori stessi, in particolare i radiologi, temono questo fenomeno per gli effetti sulla loro immagine professionale, oltre che per le implicazioni medico legali e assicurative
La parte centrale del documento è incentrata sulle conseguenze medico legali di un carcinoma di intervallo
Elemento innovativo, il sostegno all’adozione di processi di revisione standard, con modalità cieca che permette di effettuare la revisione del caso nella condizione più simile possibile a quella in cui potrebbe essersi verificato l’errore diagnostico, e per questa ragione è certamente la più corretta e garantista nei confronti del radiologo!
garanzia di qualità per la donna, tutelando nel contempo la professionalità degli operatori coinvolti !
https://www.ccm-network.it/
https://www.ccm-network.it/
L’ERRORE NELLO SCREENING
contemplato
misurato
utilizzato come auto-apprendimento
E. Puthaar. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition Giordano L et al. Epidemiol
REVISIONE DEI CARCINOMI DI INTERVALLO (CI) NELLO SCREENING ORGANIZZATO: CATEGORIE PER LA REVISIONE DELLA MAMMOGRAFIA DI SCREENING
occulto
negativo
neoplasia non visibile
non errore di screening
segni minimi
alterazioni minime nella sede del tumore visibili più che altro con il senno del poi (identificate dalla minoranza dei membri del panel revisore)
non errore di screening
falso negativo
errore
alterazioni nella sede del tumore che avrebbero dovuto essere sottoposte ad approfondimento diagnostico (identificate dalla maggioranza dei membri del panel revisore)
errore di screening
E. Puthaar. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition Giordano L et al. Epidemiol Prev, 2006
SEGNI MINIMI
lesione ragionevolmente non identificabile all’esame di screening: segni minimi nella sede del tumore ravvisabili al confronto con l’esame Fattori associati ad un aumentato rischio di CI nelle donne sottoposte a screening sono 1:
– densità mammografica elevata
– giovane età (in parte per la elevata densità)
– precedenti richiami per falso positivo
– storia familiare
– impiego di terapia ormonale sostitutiva
SENSITIVITY 87%; SPECIFICITY 97%
Carney et al. Radiology 2003
SENSITIVITY 63%; SPECIFICITY 89%
1. Houssami N, Hunter K. NPJ Breast Cancer 2017
TOMOSINTESI
L’efficacia di un nuovo metodo nello screening (TM) si misura in termini di riduzione in mortalità specifica
CARCINOMI di INTERVALLO
80 60 40 20
0 screening 1°
MG Il CI è legato in parte ai limiti del test (quindi alla possibilità di avere falsi negativi) sia all’errore umano, sempre
possibile nella pratica medica
Agli occhi dell’opinione pubblica e in particolare dei mass media, il cancro intervallo assume spesso un significato negativo, con ripercussioni anche critiche sul normale svolgimento del programma
Gli operatori stessi, in particolare i radiologi, temono questo fenomeno per gli effetti sulla loro immagine professionale, oltre che per le implicazioni medico legali e assicurative
I cancri di intervallo sono classificati, sulla base della revisione radiologica, in:
• cancri non visibili alla mammografia di screening
• casi con “segni minimi” che ad un revisione informata possono essere definiti sospetti
• “errori di screening”(falsi negativi).
Tali errori dovrebbero essere inferiori al 20% di tutti i cancri intervallo. Dialogo sui farmaci • n. 5/2008 dossier < 213
Fatti e Cifre dello screening del tumore della mammella*
Su 10.000 donne di età 50-69 anni:
• in due anni, in assenza di screening, vengono diagnosticati 50 tumori;
• se fanno lo screening ogni due anni verrà diagnosticato un tumore a 70-80 di loro la prima volta e a 40-50 ad ognuno degli episodi successivi.
Nel corso dei 2 anni che seguono un episodio di screening “negativo” vengono diagnosticati 15-20 tumori che sono chiamati cancri intervallo. Gli errori, se
inferiori al 20% di tutti i cancri intervallo, sarebbero 3-4.
* stime parzialmente semplificate dai dati del Registro Tumori del Veneto
SCIENZA E TECNOLOGIA
Molte persone tendono a identificare la scienza medica con la tecnologia, anzi, con le tecnologie più appariscenti e spettacolari: un atteggiamento che esorcizza la paura della malattia e della morte con il miraggio dell’infallibilità. Nelle procedure sanitarie, specie in quelle che utilizzano tecnologie, spesso si dà per scontato che i risultati siano automatici e privi di errori. Invece gli errori si verificano. E in un tale contesto è inevitabile che vengano considerati solo come colpe e insuccessi.
LIMITI DELLA MAMMOGRAFIA
È intuitivo che una neoformazione in crescita divenga visibile con un test radiologico in un momento x, cioè non prima di aver raggiunto determinate dimensioni o caratteristiche di densità. Questo momento può non precedere l’episodio di screening ma seguirlo. Inoltre, è particolarmente difficile interpretare una mx quando è stata eseguita alla cieca in una persona asintomatica che potrebbe avere una piccola neoplasia in qualunque punto dei suoi seni. Non esiste radiologo, per quanto bravo, che possa evitare i limiti tecnici della mx e scendere sotto una certa quota di “errore”. Può dirsi esperto solo colui che legge e continua a leggere numeri molto elevati di mammografie.
SCREENING E GRANDI NUMERI
Lo screening mammografico è un intervento offerto a grandi numeri di persone: in Italia le donne eleggibili sono 7,35 milioni. Perciò ogni questione che lo riguarda va affrontata con una visione generale, non traendo da casi aneddotici conclusioni valide per tutti.Bisogna anche ricordare che lo screening offre la diagnosi precoce puntando a fare il minimo numero possibile di esami, in modo da contenere sia i costi sociali sia quelli personali (ansia, danni fisici, stigma). Infatti la grande maggioranza delle donne non avranno una diagnosi di tumore nei venti anni in cui sono eleggibili allo screening e neppure dopo.
SOLUZIONI SEMPLICI E SBAGLIATE
Si dice che esiste sempre una soluzione semplice per un problema complesso: purtroppo, a posteriori, si constata quasi sempre che la soluzione era sbagliata.
Ecco tre esempi di soluzioni semplici per risolvere il problema dei cancri intervallo.
1.Poiché gli studi indicano che i cancri intervallo nel secondo anno dopo la mx hanno una frequenza almeno doppia rispetto al primo, è stato proposto di fare lo screening ogni anno invece che ogni due. Ma in questo modo, è importante sottolinearlo, non eliminiamo i cancri intervallo, perché nel secondo anno continueremmo ad avere una frequenza uguale al primo. Inoltre, per ogni cancro intervallo che vogliamo evitare, data la frequenza stimata di tali eventi, nel secondo anno dovremmo esaminare circa 1.500 donne (mx + eventuali altri esami di approfondimento). Questa opzione, però, non è compatibile con l’attuale capacità di offerta del nostro Sistema Sanitario.
Quindi, per evitare un cancro intervallo finiremmo per escludere dallo screening 1.500 donne, perdendo la possibilità di fare 6-12 nuove diagnosi, a scapito dell’equità dell’offerta.
2.La proposta di fare una mx annuale spesso sottintende anche un’altra certezza: la maggiore efficacia di un modello di screening più aggressivo in termini di frequenza e di approfondimenti. Questo è stato confutato da un grande trial inglese che ha paragonato lo screening annuale con quello triennale (va evidenziato che in Italia l’intervallo di screening è di due anni e non di tre come nel Regno Unito). Com’era atteso, nel primo gruppo ci sono stati più tumori diagnosticati allo screening, nel secondo più cancri intervallo. Ma la modesta riduzione di mortalità, prevista a 10 anni nello screening annuale, non ha raggiunto la significatività statistica. Se ne deduce che l’effetto, se c’è stato, era relativamente modesto
3.Poiché è ragionevolmente dimostrato che l’aggiunta dell’ecografia alla mx aumenta leggermente la sensibilità, è stato proposto di utilizzare i due test assieme, almeno nelle donne con seno denso.
Anche questa soluzione non risulta sostenibile, per vari motivi. Innanzitutto il tempo che un medico impiega per fare una ecografia è almeno dieci volte superiore a quello che impiega per leggere una mx. Inoltre le ecografie generano a loro volta una quota di dubbi diagnostici che obbligano a ulteriori approfondimenti, anche invasivi, su persone che poi risultano sane (falsi positivi). Di nuovo costi molto ingenti e vantaggi limitati, a detrimento dell’equità.
4.I radiologi sono consapevoli di correre un certo rischio di errore facendo lo screening: i falsi negativi. Perciò tendono a trasferire nello screening il modello diagnostico clinico alla cui base sta il principio di fare tutto il possibile per confermare o escludere un sospetto diagnostico.
In pratica aumentano esami e controlli, cercando di tutelarsi nei confronti delle paventate conseguenze medico legali. Una diagnosi fatta in occasione di un controllo precoce diventa infatti un caso trovato allo screening, non più un cancro intervallo. Senza addentrarci nei metodi dell’epidemiologia clinica, è intuitivo che tale modello è appropriato se applicato a persone con segni di malattia e quindi con una notevole probabilità di essere ammalati. Lo stesso approccio diventa inefficiente, non sostenibile e causa di sofferenze inutili se applicato a popolazioni prevalentemente sane. In realtà nello screening i controlli ravvicinati sono giustificati solo in pochissimi casi.
Documento del ministero: considerazioni conclusive
Un approccio integrato al fenomeno dei cancri intervallo comporta almeno tre ulteriori focalizzazioni.1. Innanzitutto è rilevante la “messa a sistema” della formazione. Si tratta, da un lato, di fornire attraverso idonei percorsi formativi, le conoscenze professionali necessarie a prevenire e a gestire questi casi (compresa una formazione specifica sulla gestione del rischio clinico); dall’altro si tratta di progettare solidi percorsi formativi di miglioramento professionale continuo (in particolare di audit) nei quali inserire la revisione sistematica dei casi di cancri intervallo.
2. In secondo luogo è evidente che il fenomeno non riguarda solo i Programmi di Screening (nei quali, come già detto, è più noto e approfondito per le caratteristiche stesse di tali programmi di Sanità Pubblica) ma anche la cosiddetta “prevenzione individuale”. In questo ambito è riscontrabile un ritardo di elaborazione culturale di tale fenomeno e, soprattutto, di rilevazione sistematica dei casi.
3. In terzo luogo, si rileva il problema che le acquisizioni ricapitolate nel presente documento divengano patrimonio di conoscenza anche per le utenti dei programmi di screening. Ciò attiene, naturalmente, al tema della comunicazione e dell’informazione nello screening nella prospettiva dell’empowerment. Idonee modalità andranno identificate per una corretta comunicazione in generale sull’affidabilità degli strumenti diagnostici disponibili e in particolare sulle problematiche dei cancri intervallo.
SOLUZIONI COMPLESSE E RAGIONEVOLMENTE CORRETTE
Innanzitutto deve essere chiaro che i cancri intervallo non sono eliminabili. Anche nei contesti più rigorosi, circa il 60% dei cancri intervallo non risultano visibili alla mx, circa il 20% risultano sospetti solo ad una revisione informata, e meno del 20% possono essere definiti errori di screening
. Oltre l’80% dei cancri intervallo sono quindi dovuti ai limiti tecnici della mx. Di conseguenza l’obiettivo realistico è ridurre il più possibile quei cancri intervallo che sono riducibili, cioè soprattutto quelli dovuti a errori diagnostici. Ma come si può ridurre la probabilità di errore da parte del radiologo senza compromettere la sostenibilità e l’equità dello screening? Il punto di partenza è la rilevazione sistematica e il più possibile completa dei cancri intervallo, la quale consente il calcolo degli indicatori specifici e della sensibilità del programma (box 1). Poi è essenziale che il radiologo abbia completato una formazione specifica. Non si sottolineeranno mai abbastanza, infatti, le profonde differenze nell’interpretazione di uno stesso esame, la mx, in un contesto clinico e in un contesto di sanità pubblica. Nel primo si deve privilegiare la sensibilità. Nel secondo si deve porre molta attenzione anche alla specificità, cioè a evitare i falsi positivi e a contenere al massimo gli esami e i controlli.
Oltre a ciò, occorre mantenere volumi di lavoro adeguati: in letteratura, infatti, è ripetutamente sottolineata la correlazione tra carichi di lavoro e accuratezza diagnostica. Non a caso le Linee guida stabiliscono che un radiologo deve leggere almeno 5.000 mx/anno, e che le mx devono essere lette indipendentemente da due radiologi
La doppia lettura aumenta la sensibilità del 5-15%, e quindi riduce i cancri intervallo. In Italia il rispetto di questi due requisiti è tutt’altro che scontato, mentre è frequente il ricorso ai comportamenti poco efficaci e non sostenibili descritti precedentemente. Occorre inoltre valutare in maniera rigorosa gli eventuali errori radiologici: dopo avere identificato i cancri intervallo, bisogna recuperare le mx di screening e rivederle. Tale revisione si può definire informata, quando è nota al revisore l’area in cui è localizzata la neoplasia. Questa è la base per la formazione e il miglioramento della qualità diagnostica, mentre la revisione ottimale è quella definita cieca, in cui le mx dei cancri intervallo, rese anonime, vengono mescolate ad altre sicuramente negative. Quest’ultima deve essere usata in ambito medico legale o per scopi di studio, in quanto consente di riprodurre la situazione in cui avviene la refertazione dello screening. Da questa revisione meno del 20% dei cancri intervallo dovrebbero risultare derivati da un errore del radiologo. Infine occorre mantenere alta la pressione formativa, utilizzando sistematicamente i risultati delle revisioni, anche in incontri multicentrici. La serie di azioni descritte mostra che l’approccio al problema cancri intervallo è complesso e non riguarda soltanto i radiologi, ma gli interi programmi di screening e i centri regionali che li coordinano. Infatti, una organizzazione rigorosa e dei protocolli espliciti sono i fattori che meglio possono tutelare la salute delle donne e la professionalità del radiologo. Anche in ambito clinico esistono i cancri intervallo, sempre a causa dei limiti tecnici della mx che non sono superabili con esami aggiuntivi. Tuttavia, in ambito clinico i cancri intervallo non vengono rilevati come tali, anzi sono spesso classificati come diagnosi fatte in occasioni dei controlli previsti, da cui la convinzione che il modello clinico sia la strada per l’eliminazione dei cancri intervallo. Si verifica così un paradosso: gli screening che rilevano e valutano i cancri intervallo e che perseguono la trasparenza sono spesso etichettati come interventi di scarsa qualità.
PROGNOSI DEI CANCRI DI INTERVALLO
Per fare una corretta informazione sui cancri intervallo è essenziale parlare anche del la loro prognosi. Molti cancri intervallo hanno una buona prognosi e, se è vero che per una piccola quota sono particolarmente aggressivi, in media hanno comunque una prognosi migliore dei casi di tumore trovati in donne non sottoposte a screening
QUESTIONI LEGALI
ll timore di ripercussioni medico-legali è un aspetto per nulla trascurabile dei cancri intervallo. Il fatto che per lo screening mammografico l’incremento di contenziosi non si sia ancora materializzato non è sufficiente a dissiparne la paura. Sono i radiologi infatti che devono misurarsi con la mammografia, un test obiettivamente difficile e con una quota non eliminabile di eventi potenzialmente classificabili come errori.
Un punto essenziale del recente documento ministeriale sta nell’aver dato indicazioni sulla procedura più corretta da seguire quando è necessario accertare se vi sia stata imperizia. Il documento precisa che la revisione delle mx di screening deve essere cieca, e che il consulente tecnico del tribunale deve essere una radiologo esperto di mx. Questa procedura è anche quella più garantista nei confronti del radiologo. È poi importante che in un eventuale procedimento il radiologo non venga lasciato solo: se egli fa parte di un programma che segue procedure consolidate. I radiologi saranno due, e allora anche la responsabilità sarà condivisa. Infine l’aspetto informativo e culturale: un contenzioso nasce da una denuncia, la quale può nascere da aspettative errate, legate a loro volta a informazioni inadeguate. Perciò il primo punto è ribadire l’importanza di un’informazione adeguata.
I LIMITI SI POSSONO E SI DEVONO SPIEGARE
Finora, per parlare dei cancri intervallo, abbiamo usato quasi 2.000 parole. Decisamente troppe per un opuscolo informativo o per una lettera. Questi però sono gli strumenti con cui gli screening invitano tutte le donne, anche quelle che poi non faranno la mx. Se gli operatori vogliono farsi capire su un argomento così complesso come i cancri intervallo, devono tener conto dell’esperienza maturata nell’ambito della scrittura istituzionale e della comunicazione del rischio. Inoltre le informazioni dovrebbero essere brevi, comprensibili, verificate, indicando come poterne trovare altre di più approfondite. Riteniamo che nei materiali informativi di base i concetti fondamentali debbano essere pochi:
• lo screening è efficace;
• la sua efficacia dimezza il rischio di morire di tumore della mammella, ma non lo annulla;
• la mammografia, come tutti gli esami diagnostici, non è esente da limiti ed errori;
• lo screening cerca di contenerli il più possibile controllando la qualità di quello che fa.
È poi importante che le donne che lo desiderano abbiano la possibilità di approfondire queste informazioni: a ciò sta lavorando l’Osservatorio Nazionale Screening, estendendo al mammografico una linea di lavoro iniziata con gli altri screening. È essenziale anche che vi sia omogeneità tra le informazioni scritte e quelle verbali date dagli operatori, e che questi vengano formati per sfatare i miti da cui per primi spesso sono avvinti.
Fin qui gli strumenti che noi, come programmi di screening, governiamo. Ma la comunicazione sui temi più difficili della salute non passa attraverso i programmi di screening, e neanche attraverso le istituzioni sanitarie. Visto che solo i casi più estremi fanno notizia, sono i media che, inevitabilmente, finiscono per fare cultura sugli errori in medicina. La conseguenza è che il dibattito si radicalizza a tal punto da non andare oltre gli aspetti superficiali. E l’onnipotenza della prevenzione e la non accettazione del limite (malattia, morte, errore umano o tecnologico) non corrono troppo rischio di essere intaccati. Il risultato è una non-cultura che pervade sia il pubblico che gli operatori e ostacola la già difficile comunicazione sul rischio. In realtà, per lo meno in medicina, qualcosa sta cambiando. Dagli anni ’90 a livello internazionale, nell’ultimo decennio in Italia, si comincia a comprendere l’importanza di apprendere dagli errori, e perciò di rilevarli invece di nasconderli. In questo senso i cancri intervallo sono una occasione preziosa.
Fare diagnosi precoce è un impegno estremamente pesante dal punto di vista emotivo. Bisogna saper accettare l’imperfezione della medicina, dei medici, del contesto organizzativo ed in ultima analisi dei tanti limiti dell’agire umano. E questo è ancora più vero oggi in cui al carico di lavoro si accompagnano una condizione di logoramento e di burnout per le condizioni in cui ci si trova a lavorare; con la conseguenza che i tempi di riflessione e di analisi di ogni caso clinico vengono compressi o totalmente annullati. Gli errori possono derivare anche da motivi personali, come la stanchezza o lo stress –
Quando si pensa di aver commesso un errore, vi sono pensieri intrusivi, l’ossessione di ripercorrere l’accaduto e il senso di inadeguatezza. Il pensiero oscilla da “Come è successo?” a “Cosa mi è sfuggito?” a “Cosa penseranno di me?”. Quando l’errore viene esaminato dalle organizzazioni per il miglioramento della qualità, dagli ordini professionali e/o dagli avvocati, allora il medico si sente assediato. Penso di aver fatto un errore non so bene … credo che se così fosse bisogna essere capaci di riconoscerlo, di scusarsi per averlo commesso, di provare e di sopportare un giusto senso di colpa senza consentire al rimorso di schiacciarti di bloccarti anche nell’interesse delle altre pazienti a cui hai agito bene donando vita. Ma serve soprattutto a trarne insegnamento per sé, per gli altri medici e per tutti quelli che lavorano.Dobbiamo essere capaci di separare le proprie emozioni dalla comprensione razionale di quanto è successo. Riflettere su ciò che è accaduto per acquisire maggiore consapevolezza di ciò che entrambi gli attori, il medico e il paziente, mettono in gioco nel momento di una decisione. Perché evitare tutti gli errori è impossibile. Ma essere più consapevoli di quello che può portare all’errore aiuta a evitarne almeno un po’.
Un ulteriore aspetto che deve essere evidenziato è il ruolo giocato dal contesto organizzativo.
L’ errore infatti difficilmente è responsabilità del singolo medico, ma è molto più spesso generato da una serie di eventi negativi strettamente legati al contesto organizzativo. L’ errore nella maggioranza dei casi nasce da un malfunzionamento di un processo assistenziale o diagnostico in cui sono coinvolti più di un professionista e non soltanto chi ha in carico il paziente.
Non è dunque solo la tecnologia che può risolvere problematiche che nascono in un contesto progressivamente più ostile e conflittuale con le pazienti e con i colleghi del “senno di poi”
Il ruolo del medico è quello di prendere decisioni in condizioni di incertezza – per cui commettere uno sbaglio non significa essere un mostro incapace. Tuttavia nella nostra società il termine ‘errore’ si traduce con ‘colpa’, nel senso che ad ogni errori si deve necessariamente trovare un colpevole”.
Usare la colpa come metodo di gestione è un ostacolo ad una buona organizzazione. Più funzionale, piuttosto, è cercare di individuarne le cause. Anche perché prima di un errore c’è sempre una scelta, ma non è detto che sia stata quella sbagliata. E se si devono radiare tutti i medici che commettono uno sbaglio, in breve tempo non esisterebbe più un sistema sanitario. Meglio allora modificare l’ambiente, per far sì che ogni decisione venga presa nelle migliori condizioni possibili. Il singolo medico invece, quando compie una scelta, deve assumersi le proprie responsabilità (altruismo), avere le migliori competenze (bravura), essere affidabile e agire di concerto con gli altri seguendo procedure assennate (auto-disciplina). In questo contesto diventano fondamentali il dialogo e la collaborazione, stimolando la presenza di diversi punti di vista senza temere il disaccordo.
la miglior ricetta per mettersi nei guai è non conoscere il test, non avere un’ipotesi diagnostica e sottovalutare i test con esito negativo. Quando si utilizza un test, inoltre, si deve sempre tenere presente che non esiste una probabilità predittiva assoluta, specialmente se cambia la popolazione. Allo stesso tempo non si deve cadere nella trappola dell’eccesso di diagnostica. Le conseguenze sarebbero l’aumento dei falsi positivi, dei test secondari e degli effetti collaterali. A cui si aggiunge, peraltro, l’impatto ambientale. Un esempio? Ogni risonanza equivale a una macchina in più da Trieste a Torino.
Conclusioni
L’idea tradizionale che l’errore sia dovuto alla colpa individuale di chi lo commette genera due effetti negativi. Primo, chi commette un errore tende a nasconderlo, e non certo a dichiararlo spontaneamente. Secondo, nella prevenzione degli errori si ignora la corresponsabilità, spesso preminente, delle cause remote. E se nella genesi degli errori si associano più livelli causali, anche le strategie di prevenzione devono essere pluridirezionali. In Italia dichiarare un errore è complesso, anche solo per il timore delle conseguenze, per questo sarebbe opportuno creare un sistema confidenziale. Ma la genesi degli errori medici è complessa e non si esaurisce nell’intervento (o nell’omissione di intervento) dell’operatore direttamente responsabile. Concorrono difetti organizzativi, carenze strutturali e di attrezzature, carico di lavoro eccessivo o maldistribuito, mancata supervisione, cattiva comunicazione e coordinamento fra operatori esperti ed ancora in formazione.
Per questo servono risorse economiche per l’adeguamento degli ambienti e della tecnologia, un’organizzazione efficiente di appuntamenti, liste d’attesa, coordinamento fra territorio e ospedali. In tutto questo si deve sempre tener presente che la medicina affronta problemi complessi, dove l’incertezza è un elemento costitutivo. La stessa ricerca scientifica può solo ridurre l’area dell’incertezza, ma mai annullarla, e ogni decisione può essere assunta soltanto sulla base di criteri probabilistici.
Le nuove tecnologie per l’imaging, ad esempio, hanno sì permesso di guardare dove prima era impossibile guardare; ma quelle stesse indagini e “visite” sono spesso fatte in sale dove il paziente è da solo, in cui l’apparecchiatura è gestita da un tecnico e dove il paziente riceve solo dopo i risultati dell’indagine diagnostica da un dottore che non lo ha mai guardato in faccia.
La conseguenza di tutto ciò è la completa perdita della dimensione olistica, in cui il malato non è più visto come una persona nella sua totalità, quanto piuttosto un insieme di organi, sistemi, sintomi da decifrare e prognosi a cui arrivare.
Esiste solo la malattia ma il malato?
L’errore dovrebbe essere considerato l’evento conclusivo di una catena di fattori, nella quale il contributo dell’individuo che l’ha effettivamente commesso l’errore è l’anello finale e non necessariamente il maggior responsabile. tema del “dopo errore” è però poco trattato sia in medicina sia negli altri campi (ad esempio l’economia o l’aeronautica) in cui le conseguenze dell’errore si ripercuotono in modo pesante su “altri” che possono esserne considerati le vittime. Normalmente, l’attenzione si concentra sul “prima” dell’errore, alla ricerca di quello che, per trascuratezza, incapacità, incompetenza o cattiva volontà del “colpevole”, o per una serie di circostanze avverse, può aver causato l’errore. Tuttavia, questo approccio, che parla di colpevoli, vittime, cause, colpe, riduce la capacità di apprendere dagli errori, o di superarne le conseguenze
Che dire dei nostri colleghi ? Quelli del senno di poi i profeti del giorno dopo “ ma come hanno fatto a non capirlo?”; rivolta evidentemente dal paziente e dai suoi familiari in modo accusatorio a quei medici responsabili di non aver saputo anticipare quanto ora, a cose fatte, e guardandosi all’indietro, agli occhi di tutti, appare come un errore evitabile. Dopotutto le cause contro i medici sono quasi sempre inoltrate dopo un evento, non durante. Il meccanismo per cui scatta la trappola è sempre lo stesso: il solo fatto di sapere a posteriori quale fosse la diagnosi corretta, ci induce a ritenere sistematicamente più probabile quella diagnosi alla luce dei dati clinici che erano disponibili fin dal principio. Ragionare con il senno di poi può corroborare pratiche inadeguate o suggerire l’abbandono ingiustificato di quelle appropriate ed aumentare la medicina difensiva . per risolvere problemi complessi, evitando le trappola dell’intuizione, è necessario un approccio più lento e analitico». Ma la tentazione di procedere in modo «euristico» è forte. E in medicina l’atteggiamento può essere pericoloso. «Gli errori cognitivi influiscono sulla qualità delle cure – osserva Crupi -. Nella diagnosi possono portare a valutazioni errate. Un esempio? Dopo una mammografia positiva spesso si sovrastima la probabilità del cancro». Dopo una mammografia negativa s i sottostima la probabilità di cancro.
Inoltre, spesso, quello che chiamiamo errore non è altro che un giudizio a posteriori su una scelta che ha comportato un evento avverso. «Così il ragionamento – dice Crupi – tende a cadere in due tranelli cognitivi. Da un lato sovrastima le capacità di predire gli esiti (”lo sapevo, era inevitabile che sarebbe finita così«) e dall’altro l’esito negativo spinge a dare una connotazione negativa alla decisione (”lo sapevo che si trattava della scelta sbagliata«). Il primo tranello è un ”hindsight bias« (pregiudizio del senno di poi), il secondo è un ”outcome bias«». In questo senso è facile arrivare a un’equivalenza pericolosa: esito negativo uguale a scelta sbagliata, che, a sua volta, è uguale a errore.
Ciò non significa che non sia possibile fare meglio. «Gli studi mostrano – commenta Crupi – che opportuni interventi correggono gli errori cognitivi o ne riducono le conseguenze. Nel percorso di formazione universitaria si insegna a codificare le informazioni, così da migliorare il ragionamento e quindi le decisioni». E aggiunge Elia: «Si può anche favorire il lavoro di team multidisciplinari. Il confronto tra più specialisti contribuisce a evitare passi falsi».
Evitare qualsiasi errore nel percorso diagnostico e nelle scelte terapeutiche è un’impresa impossibile, come è evidente sul piano razionale: la medicina non è una scienza esatta. Tuttavia, esiste certamente un margine di miglioramento. Negli ultimi anni, i processi che portano all’errore medico sono stati indagati dalle scienze cognitive3, in particolare per ciò che riguarda i cosiddetti bias cognitivi e le euristiche, vere e proprie “corsie preferenziali” che il cervello utilizza nel prendere decisioni veloci in situazioni di incertezza4. A partire da questo approccio, presso l’Istituto CHANGE5 abbiamo costituito un anno fa un gruppo di studio composto da medici di medicina generale, esperti di filosofia della scienza e scienze cognitive e gli esperti di narrazione in medicina dell’Istituto, con l’obiettivo di capire come e quanto gli aspetti narrativi, nell’incontro fra medico e paziente, condizionano il percorso decisionale dell’uno e dell’altro e possono facilitare errori nelle scelte cliniche.
La ricerca è partita da uno studio di Wilson del 1999, riportato da Crupi in un articolo di alcuni anni fa6 in cui si afferma: “Un errore medico su sei si verifica nel sintetizzare le informazioni disponibili, o nel decidere e agire alla luce di quelle informazioni».
La domanda che ci siamo fatti è: quante delle informazioni che il medico raccoglie per prendere le sue decisioni provengono dal paziente? Che siano molte, moltissime, è evidente: i medici imparano a raccoglierle con lo strumento classico dell’anamnesi, a cui aggiungono l’”esame obiettivo” – la visita – che produce a sua volta informazioni che lo porteranno a cercare ulteriori informazioni attraverso gli esami clinici. Ma è possibile che in quel primo momento, nella ricerca delle informazioni che il paziente può dare sui suoi sintomi, sulle sue percezioni, sulle sue risposte ai farmaci, ecc., qualcosa ostacoli o distorca il processo di ricerca/acquisizione di informazioni, concentrando l’attenzione su alcuni aspetti, tralasciandone o sottovalutandone altri? E se questo accade, cosa lo rende possibile e come si può evitare ?
La rabbia, come la depressione, è quasi sempre legata alla ricerca delle cause di quello che è accaduto: disattenzione, incompetenza, scarsa attenzione. E’ su quelle presunte cause che si concentra il pensiero colpevolizzante, del medico nei confronti di se stesso (ma come ho fatto a non vedere… a non capire… a non fare…) e del paziente nei confronti del medico.
Tuttavia, come osserva Crupi, “c’è differenza fra predire gli sviluppi futuri di una situazione e spiegare il corso di eventi già accaduti”6. Cioè, nel momento in cui si prende una decisione, gli elementi su cui ci si basa non sono gli stessi che utilizziamo a fatti avvenuti, quando è evidente che quella decisione non era quella giusta. Se, ad esempio, Alessandro avesse avuto una semplice influenza, o un disturbo di leggera entità, la decisione di evitargli il caos del pronto soccorso risulterebbe giusta e opportuna. “Questa ‘distorsione retrospettiva‘”, osserva Crupi, “non tiene conto del fatto che è possibile che una situazione si sviluppi in un modo o in un altro a dispetto delle nostre capacità, o indipendentemente da esse, e non a causa di esse”6 . Quello che possiamo dire è che, in quel momento – sulla base di informazioni “viziate” inconsapevolmente sia dalla reticenza del paziente sia dalla insufficiente esplorazione da parte del medico – la decisione di Renzo aveva una logica, così come l’accettazione di quella decisione da parte di Alessandro.
Condizioni per decidere
A volte bastano piccoli accorgimenti. «Il modo migliore è studiare ogni aspetto del lavoro dei medici, così come degli infermieri, per capire come metterli nelle migliori condizioni per decidere», spiega Franco Aprà, direttore del dipartimento di medicina dell’Asl Città di Torino. «L’approccio – continua – è applicabile per riorganizzare le cartelle cliniche o i cambi turno. Può sembrare banale, ma questo può fare la differenza». Tuttavia occorre comprendere che in medicina l’incertezza è pervasiva. «Dobbiamo andare oltre la paura di parlarne. Solo studiando gli errori aiuteremo i medici. E i pazienti». L’angoscia dell’errore, della prognosi il senso di frustrazione, contrasta con il senso di onnipotenza che a volte noi medici abbiamo.
Modelli di ragionamento che vengono chiamati euristiche: efficienti, spontanei, ma a volte possono condurre all’errore”. Inoltre è opportuno separare le decisioni cliniche errate (non rispettano vincoli di coerenza) da quelle inefficaci (fondate in base alle informazioni disponibili nel momento della scelta). Nella medicina infatti l’incertezza esiste, così come gli eventi avversi, e questi non dipendono necessariamente dalla scelta messa in atto.
Se è vero che sbagliando si impara, occorre anche capire quando è stata presa davvero una decisione scorretta. Altrimenti, un esito imprevisto e imprevedibile può suggerire l’abbandono di uno schema di ragionamento corretto. Che fare difendersi rimuovendo quello che è successo ? Negare? La proiezione negativa? Che penseranno di me? La vergogna? La regressione … sono negligente o scarsa perizia? L’isolamento? La scelta di fare questo lavoro è per prendersi cura degli altri o per prendersi cura di se’ prendendosi cura degli altri? La cura degli altri come cura di se’ o semplicemente potere? Conoscenze strumenti dedizione spirito di sacrificio … condividendo ciò che ho capito su quanto accaduto e sulle motivazioni che hanno guidato il mio comportamento, precisando che la mia intenzione non è cercare di giustificarmi perché credo di avere sbagliato, ma fare in modo che possa essere guarito dal trauma e guadagnarmi il perdono. Ho il dovere di chiedere perdono
Valutare l’errore, ma non rimanere bloccati nel presente ma provare a pensare insieme a quali strategie si potrebbero adottare per fare in modo che la stessa dinamica non ricapiti un’altra volta. Condividi tutti i tuoi pensieri con l’altra persona, manifestando le tue intenzioni, ad esempio promettendo che cercherai di prestare più attenzione a una certa cosa che la infastidisce, che chiederai la sua opinione prima di agire di testa tua. Chiedi se ci sono altre accortezze che puoi attuare alle quali non hai pensato, in modo da avere un atteggiamento collaborativo che dimostri che hai seriamente intenzione di impegnarti per migliorare la situazione.
Infine, fai in modo che questi piani per il futuro non siano solo promesse vuote, ma lavora con impegno per mantenere le promesse che hai fatto e non ripetere lo stesso comportamento che ha innescato lo strappo nella relazione. Nessuno pretende che diventi impeccabile da un giorno all’altro: non sei una macchina i medici e pazienti non sono onnipotenti. Ma sul tema che è stato il centro dello screzio, metti tutta la tua attenzione a far sì che le cose prendano una piega diversa. Quando si utilizza un test, inoltre, si deve sempre tenere presente che non esiste una probabilità predittiva assoluta, specialmente se cambia la popolazione. Allo stesso tempo non si deve cadere nella trappola dell’eccesso di diagnostica. Le conseguenze sarebbero l’aumento dei falsi positivi, dei test secondari e degli effetti collaterali. Forse solo così riusciremo a riportare l’equilibrio e la serenità che temo di aver compromesso.
Non è giustificabile essere aggressivo sul lavoro se lavori male devi evitare ed allontanare tutto ciò che ti genera aggressività nel momento lavorativo perdendo l’equilibrio di cui hai bisogno. Il lavoro è soverchiante ma tutto quello che gira intorno al lavoro può essere motivo di deficit di attenzione. Il mio è un lavoro in cui l’unica certezza è l’incertezza.
Sento colpa, vergogna e insicurezza che possono portare a depressione, ansia, disturbo da stress post-traumatico. Ma pensi anche che sopportare il trauma di un errore può portare a crescita, comprensione e saggezza. Il senso di colpa c’è funge da campanello di allarme: mi avvisa che forse il mio comportamento ha fatto star male questa persona e devo trovare il modo di rimediare al mio errore. Si tratta di un sentimento molto diverso dalla vergogna anche questa può subentrare quando commettiamo uno sbaglio, ma non ha la stessa funzione adattiva. Non voglio aver vergogna. La vergogna, potrebbe diventare invalidante perché ci induce a nasconderci e a fuggire dalla situazione, a evitare il confronto pur di non ammettere la mia grande o piccola responsabilità.
Anche la vergogna ha una sua utilità, ma non si riferisce al chiedere scusa per un comportamento sbagliato. Piuttosto, in questi casi, la vergogna agisce sul futuro: di fronte a una situazione di imbarazzo che si è creata per qualcosa che abbiamo fatto noi, la vergogna ci aiuta a interiorizzare una norma sociale implicita che abbiamo violato, connotandola con un’emozione negativa per ricordarci di non ripetere lo stesso comportamento. Ci aiuta, insomma, a mettere in atto delle condotte di evitamento che faranno in modo di non esporci più allo stesso tipo di imbarazzo in futuro.
La vergogna, come il senso di colpa, sono segnali chiari che abbiamo sbagliato qualcosa, ed entrambi sono importanti per riconoscere il nostro errore, ma il senso di colpa è particolarmente prezioso perché spinge a riparare il danno commesso Proprio perché sentiamo di avere delle qualità e di avere il potere di migliorare la situazione, sentiamo la motivazione ad agire. In questo modo il senso di colpa diventa costruttivo, ma cerca prima di riflettere un momento in solitudine su quanto accaduto e ciò che vorresti che non accadesse. Guarda attentamente dentro di te e cerca di rivivere la scena in cui hai ferito l’altra persona: cos’è successo? Quali emozioni provavi in quel momento e a cosa pensavi? Queste riflessioni non hanno lo scopo di trovare una giustificazione al tuo comportamento (ricorda che se ti senti in colpa hai probabilmente commesso un errore), ma semplicemente di comprendere la dinamica di quanto accaduto per guardare la scena come se fossi un osservatore esterno. La comprensione, infatti, è sempre il primo passo.
Ma, per avere il quadro completo, non è sufficiente pensare a come tu hai vissuto i fatti: devi cercare di calarti nei panni dell’altra persona per avere anche la sua visione dei fatti. Prova a pensare a quali intenzioni e motivazioni muovevano il suo comportamento, cosa deve aver pensato e cosa deve aver provato di fronte a ciò che hai detto e fatto tu. Questa riflessione potrebbe essere molto forte a livello emotivo: non giudicarti per come l’altro si è sentito, lo scopo non è trovare il colpevole o il capro espiatorio ma, di nuovo, soltanto comprendere. Inoltre, accetta di non poter capire interamente tutto ciò che ha pensato e provato l’altra persona: solo lui o lei potrà dirtelo con esattezza. Chiedere scusa in modo efficace
Adesso che hai tutto chiaro, puoi passare all’azione e prendere l’iniziativa. Puoi iniziare direttamente chiedendo scusa, ma non sottovalutare il modo in cui lo fai: non deve sembrare una costrizione o un dovere, ma devi dimostrare un atteggiamento aperto e tranquillo. Puoi anche parlare apertamente delle riflessioni che hai fatto prima di provare a iniziare la conversazione, condividendo ciò che hai capito su quanto accaduto e sulle motivazioni che hanno guidato il tuo comportamento, precisando che la tua intenzione non è cercare di giustificarti perché sai di avere sbagliato, ma fare in modo che entrambi possiate capirvi e guadagnarti il perdono. Se vuoi, puoi anche azzardare di condividere con l’altra persona quello che immagini debba aver provato e pensato, chiedendo conferma. Vedrai che l’altro sarà invogliato a sua volta ad aprirsi in modo sincero con te, vedendo che tu ti predisponi all’ascolto e alla comprensione. È molto importante che questo messaggio passi se vuoi chiedere scusa per un comportamento sbagliato in modo efficace.
Pensare al futuro
Adesso che tutto è chiaro su quanto è successo e su come sia avvenuto l’errore, non rimanere bloccati nel presente ma provare a pensare insieme con voi a quali strategie si potrebbero adottare per fare in modo che la stessa dinamica non ricapiti un’altra volta. Quali sono le accortezze che puoi attuare alle quali non hai pensato, in modo da avere un atteggiamento collaborativo affinché per il futuro non siano solo promesse vuote, ma lavoriamo con impegno per mantenere le promesse e per non ripetere lo stesso comportamento che ha innescato lo strappo nella relazione lavorativa. Nessuno deve pretendere che tutto diventi impeccabile da un giorno all’altro: non siamo macchine.Ma sul tema che è stato il centro dello screzio, metti tutta la tua attenzione a far sì che le cose prendano una piega diversa. Forse In questo modo riuscirò a riportare l’equilibrio e la serenità che temo di aver compromesso.
L’empatia è definita come “la capacità di comprendere e condividere i sentimenti di un altro”. È la capacità di mettersi nei panni di un altro e di sentire ciò che quella persona sta passando e condividere le sue emozioni e sentimenti. È il riconoscimento e la convalida della paura, dell’ansia, del dolore e della preoccupazione di un paziente. È la capacità di capire i sentimenti dei pazienti e facilitare una diagnosi più accurata e un trattamento più attento. Esprimere l’empatia del paziente fa davvero progredire l’umanesimo nell’assistenza sanitaria – di fatto – esprimere l’empatia nell’assistenza sanitaria è L’INGREDIENTE CHIAVE per migliorare l’esperienza del paziente e il suo incontro. La compassione è il Sentimento di pietà verso chi è infelice, verso i suoi dolori, le sue disgrazie, i suoi difetti; è la partecipazione alle sofferenze altrui è umanesimo.
Empatia e compassione nella sanità giocano ruoli vitali nell’esperienza del paziente e sono componenti chiave del rapporto medico-paziente. Quando un paziente giunge alla nostra osservazione che si tratti di un tumore di un dolore mammario o semplicemente un controllo di routine – spesso manifesterà emozioni come ansia, paura e apprensione. I pazienti vogliono sapere che stanno ricevendo attenzione e questo viene trasmesso quando il team di diagnosi è empatico e compassionevole.
Perché l’empatia è importante?
L’empatia si estende ben oltre la storia medica, i segni e i sintomi di un paziente. È più di una diagnosi clinica e di un trattamento. L’empatia comprende una connessione e una comprensione che include la mente, il corpo e l’anima. Esprimere empatia è altamente efficace e potente, che costruisce la fiducia del paziente, calma l’ansia e migliora i risultati di salute; l’empatia e la compassione sono associate a una migliore osservanza alle terapie, una diminuzione dei casi di malasanità, meno errori e una maggiore soddisfazione e gradimento del paziente
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