Prevenzione, diagnosi precoce, screening personalizzato.
Il tumore alla mammella nel nostro paese colpirà nel 2024 ogni anno circa 60.000 donne. L’incidenza aumenta con il passare degli anni e nella maggioranza dei casi viene diagnosticato nelle donne sopra i 50 anni. La sopravvivenza al tumore al seno, anche a lungo termine, è tra le più elevate, a 5 anni dalla diagnosi, essa si attesta al 90% grazie al miglioramento delle tecniche diagnostico-terapeutiche e all’attenzione sempre più alta verso la diagnosi precoce. Facciamo il punto per capire cosa sono prevenzione primaria e secondaria e perché entrambi gli approcci sono così importanti: “I recenti progressi scientifici hanno migliorato in maniera significativa la nostra comprensione della genetica del tumore al seno e di altri fattori di rischio come la densità mammografica, lo stile di vita e lo stile alimentare. Siamo in possesso di strumenti migliori di valutazione dei rischi e di conoscenze sufficienti a studiare i benefici derivanti dall’utilizzo di un calcolo del rischio individuale di tumore al seno. Il calcolo del rischio potrebbe essere di valido aiuto per avviare lo screening personalizzato e per prevenire l’insorgenza del tumore”.
I fattori di rischio non modificabili
Solo il 5-10% di tutti i tumori al seno può essere ricondotto alla presenza di specifiche mutazioni del DNA ereditate da uno dei genitori (come avviene per i geni BRCA1 o BRCA2). La densità del seno è una misura utilizzata per descrivere la proporzione dei diversi tessuti che compongono il seno di una donna. L’elevata densità del seno significa che nella mammella esiste una percentuale maggiore di tessuto ghiandolare e connettivo rispetto al grasso. Il seno denso è un fattore limitante per la rilevazione del carcinoma mammario mediante mammografia poiché il tessuto mammario denso, i noduli potenzialmente tumorali o benigni, appaiono bianchi sulla mammografia. La densità mammografica è inoltre un personale fattore di rischio, principale causa dei cancri di intervallo. Le donne con tessuto denso nel seno hanno un rischio aumentato da 4 a 6 volte di carcinoma mammario rispetto alle donne con seno adiposo.
Esempi di ciascuna categoria di composizione del tessuto mammario: (a) prevalentemente adiposo; (b) a densità fibroghiandolare sparsa; (c) eterogeneamente denso, tessuto che può impedire la rilevazione di piccole masse; (d)tessuto estremamente denso che riduce la sensibilità della mammografia.
I radio-senologi classificano la densità mammaria usando una scala di densità a 4 livelli, con il livello C che indica seni eterogenei e il livello D che indica seni estremamente densi.
Che cos’è la prevenzione primaria?
Parlare di prevenzione del tumore significa inserire la singola persona nel contesto in cui vive tenendo conto della sua dimensione emotiva, psicologica e ambientale. La prevenzione primaria è la vera prevenzione e rappresenta il primo strumento che ognuno di noi, nella vita deve mettere in atto nel quotidiano. L’obiettivo è ridurre l’insorgenza e lo sviluppo del tumore. La prevenzione consiste nel modificare quei comportamenti che possono essere considerati fattori di rischio causali. Come fare? Seguendo uno stile di vita sano ed una alimentazione mediterranea, ricca di alimenti vegetali! Ciascuna di noi può fare molto per se stessa prendendosi cura del seno e della propria vita.
Norme di prevenzione primaria:
- bere alcolici con molta moderazione
- praticare attività sportiva regolarmente
- tenere sotto controllo il peso, e la massa corporea
- seguire la dieta mediterranea ricca di alimenti vegetali.
- evitare il fumo
L’esercizio fisico ha un grande impatto sul rischio di cancro al seno. Le donne che praticano attività fisica per 4 o più ore alla settimana avevano un rapporto di rischio aggiustato di 0,65 per il rischio di cancro al seno rispetto alle donne che non praticano esercizio fisico.
I fattori di rischio modificabili
Essendo l’incidenza di questo tumore così elevata, per prevenire l’insorgenza, è consigliato intervenire sui fattori di rischio così detti ‘modificabili’, che riguardano dunque il nostro stile di vita ed alimentare. I fattori di rischio legati agli stili di vita ed alimentari sono modificabili e l’adozione di un corretto stile alimentare può contribuire ad una diminuzione del livello di rischio individuale.
Che cos’è la prevenzione secondaria?
La prevenzione secondaria è l’altra forma di prevenzione che riveste un ruolo cruciale nella lotta al tumore al seno. Questa modalità preventiva può ridurre la mortalità per tumore alla mammella. La prevenzione secondaria si focalizza su una diagnosi tempestiva e precoce della malattia, altamente consigliata a tutte le donne sopra i 40 anni. Diagnosticare il tumore in una fase ancora iniziale di sviluppo, permette di intervenire su carcinomi di piccole dimensioni e di garantire alla paziente una maggiore probabilità di guarigione attraverso cure meno impattanti. Dalla fine degli anni ’80, sono stati introdotti programmi organizzati di screening mammografico in un numero sempre maggiore di Paesi europei, sulla base dei risultati di otto grandi studi randomizzati.
L’obiettivo dello screening mammografico è quello di individuare il cancro al seno il più presto possibile, soprattutto per ridurre il numero di decessi, ma anche per ridurre la gravità della malattia e l’utilizzo di trattamenti oncologici aggressivi (e dell’ansia ad essi associata).
CODICE EUROPEO CONTRO IL CANCRO
Come ridurre il tuo rischio di cancro!
- Non consumare nessuna forma di tabacco.
- Rendi la tua casa libera da inquinanti. Sostieni le politiche che promuovono un ambiente libero dal fumo sul tuo posto di lavoro.
- Attivati per mantenere un peso regolare
- Svolgi attività fisica ogni giorno. Limita il tempo che trascorri seduto.
- Segui una dieta sana:
- Consuma molti e vari cereali integrali, legumi, frutta;
- Limita i cibi ad elevato contenuto calorico (alimenti ricchi di zuccheri o grassi) ed evita le bevande;
- Evita le carni conservate; limita il consumo di carni rosse e di alimenti ad elevato contenuto di grassi saturi.
- Se bevi alcolici di qualsiasi tipo, limitane il consumo. Per prevenire il cancro è meglio evitare di bere alcolici.
- Evita un’eccessiva esposizione al sole. Usa protezioni solari. Non usare lettini abbronzanti.
- Osserva scrupolosamente le istruzioni in materia di salute e sicurezza sul posto di lavoro. per proteggerti dall’esposizione ad agenti cancerogeni.
- Accerta di non essere esposto a concentrazioni naturalmente elevate di radon. Fai in modo di ridurre i livelli elevati di radon.
- Per le donne:
- L’allattamento al seno riduce il rischio di cancro.Se puoi, allatta il tuo bambino.
- La terapia ormonale sostitutiva (TOS) aumenta il rischio di alcuni tipi di tumore al seno. Limita l’uso della TOS.
- Assicurati che i tuoi figli partecipino ai programmi di vaccinazione contro:
- l’epatite B (per i neonati)
- il papillomavirus umano (HPV) (per le ragazze).
- Partecipa a programmi organizzati di screening per il cancro:
- dell’intestino (uomini e donne)
- del seno (donne)
- del collo dell’utero (donne).
Il Codice Europeo contro il cancro interessa le azioni che i singoli cittadini possono adottare per contribuire alla prevenzione del cancro che per essere efficace richiede che queste azioni individuali siano sostenute dalle politiche e dagli interventi dei governi.
Per saperne di più sul Codice Europeo contro il cancro consulta il sito: http://cancer-code- europe.iarc.fr
Questo progetto è cofinanziato dall’Unione europea ed è coordinato dall’agenzia specializzata per il cancro dell’Organizzazione mondiale della sanità, l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro
Gli esami per la diagnosi precoce del tumore al seno
La tomosintesi mammaria è lo strumento di prevenzione secondaria più adeguato nelle donne dai 40 anni in poi, fino a raggiungere le donne over 70, dove il rischio di insorgenza, aumentando con l’età, è piuttosto elevato. Naturalmente, essa può e deve – in certi casi – essere associata all’ecografia, preferibilmente eseguita nella stessa seduta dallo stesso team
.Screening spontaneo
• Esecuzione volontaria su base individuale o generica indicazione medica.
• Intervallo del test non ben definito
• Popolazione mista di donne asintomatiche e sintomatiche
• Obiettivo diagnosi: massima sensibilità ( approfondimenti diagnostici)
• Il radio-senologo presenzia alla effettuazione , con esecuzione immediata dei primi approfondimenti proiezioni mirate… ecografia
• Si fa carico delle urgenze e delle sintomatiche
Screening organizzato
• Invito attivo su una popolazione identificata come elegibile • Intervallo predefinito
• Bilancio sensibilità/specificità
• Il radiologo non è presente alla effettuazione del test
• Doppia lettura in cieco,
• Nessun approfondimento viene effettuato al 1° livello • Doppia lettura • Non si fa carico delle urgenze e delle sintomatiche
La differenza più significativa tra screening e senologia clinica sta nella raccolta e nella analisi dei dati di produzione e di qualità, e nella adozione di correttivi se e quando necessari .
C’è una differenza attitudinale tra un radiologo di screening e un radiologo di senologia «clinica» ma vi è una differenza colmabile oppure può esistere una sorta di «inadeguatezza allo screening»?
Il Centro di Senologia ideale
• Ha in carico la effettuazione e la lettura della indagini di screening
• Si fa carico delle urgenze, accertate o sospette
• Provvede alle indagini di approfondimento
• Copre la attività di follow-up
• Svolge attività di valutazione e sorveglianza del rischio eredo-familiare
• Il personale (radiologi e Tecnici) è il medesimo per ogni attività, per lo screening e per la senologia clinica.
Per le più giovani invece, in assenza di familiarità, non è consigliata la mammografia; è suggerito invece praticare l’autopalpazione, dopo l’inizio delle mestruazioni, quando il seno è più valutabile. Nella fascia 30-40 anni, infine, è consigliabile iniziare a sottoporsi a controlli periodici, supportati dall’ecografia mammaria, con la cadenza suggerita dallo specialista in base alla tipologia del seno e alla storia familiare. Nella strategia attualmente utilizzata, tutte le donne invitate alla mammografia sono trattate allo stesso modo. Ma le donne non sono tutte uguali: ogni donna ha un rischio diverso di sviluppare il tumore al seno, che dipende da fattori genetici, stile di vita, densità ed esposizione a ormoni. Il metodo di screening dovrebbe essere basato anche sul rischio individuale.
Non tutte le donne hanno lo stesso rischio!
Non tutti i seni sono uguali!
Screening personalizzato
La sensibilità della mammografia è ridotta nel seno denso
• 81-93% in seno involuto
• 84-80% con aree sparse a densità fibroghiandolare
• 69-81% in denso disomogeneo
• 57-71% in estremamente denso
Kerlikowske K, Sprague BL et al. Ann Intern Med. 2015;162:673–81.
La densità:
• fattore di rischio indipendente
• le donne con densità D hanno il doppio del rischio rispetto alla “media”
• 4-6 x rischio più alto rispetto alle donne con densità A
• la densità si stima responsabile del 26% di ca in donne in post-menopausa e del39% in donne pre-menopausa
McCormack VA, Silva I dos S. Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. 2006;15:1159–69.
La diagnosi precoce del tumore della mammella salva vite umane ma vi sono problemi insoluti, in particolare la sovradiagnosi, il sovratrattamento ed i carcinomi d’intervallo. C’è bisogno di screening personalizzato…
Ne parliamo con il Dott. Pasquale Musolino, direttore del Servizio di Tomosintesi Mammaria del Centro Diagnostico SIRP
“Gli screening sono stati studiati a livello di popolazione e sono stati trovati efficaci, c’è bisogno però di personalizzazione. I benefici della mammografia sono noti, ma alcune donne potrebbero aver bisogno di uno screening aggiuntivo se hanno una marcata densità mammaria. Per determinare lo strumento di screening ottimale, dovremmo dialogare con la paziente e conoscere la sua storia personale – non possiamo fare una dichiarazione generale che tutti dovrebbero ottenere questo o quello. – È impraticabile dire, ad esempio, che una risonanza magnetica è il miglior test, quindi tutte dovrebbero farla. Nei programmi di screening consolidati tutte le donne eseguono lo stesso test.
Questi programmi hanno sempre utilizzato una strategia “unica” in cui le donne di uno specifico gruppo target (tipicamente tra i 50 e i 69 anni) sono invitate per una mammografia (2 radiografie bilaterali del seno) ogni 2 anni. Questo approccio ha dimostrato i suoi benefici (riduzione del 20% della mortalità specifica per il cancro al seno). Tuttavia, porta anche alcuni effetti collaterali, come i risultati falsi positivi, sovradiagnosi e sovratrattamenti – vale a dire il trattamento dei tumori indolenti (quelli che non avrebbero mai causato problemi durante la vita di una donna perché sarebbero evoluti molto lentamente), e un basso rischio di cancro indotto dalle radiazioni per tutta la vita. Inoltre, la sensibilità dell’attuale screening mammografico nei seni densi non è perfetta, e il suo impatto sulla mortalità non è così elevato come si potrebbe pensare.
Dalla fine degli anni ’80, sono stati introdotti programmi organizzati di screening mammografico in un numero sempre maggiore di Paesi europei, sulla base dei risultati di grandi studi randomizzati. L’obiettivo dello screening mammografico è quello di individuare il cancro al seno il più presto possibile, soprattutto per ridurre il numero di decessi per tumore al seno, ma anche per ridurre la gravità della malattia e l’utilizzo di trattamenti oncologici invalidanti (e dell’ansia ad essi associata).
Questi programmi hanno sempre utilizzato una strategia “universale” in cui le donne di uno specifico gruppo target (tipicamente tra i 50 e i 69 anni) sono invitate per una mammografia (2 radiografie bilaterali del seno) ogni 2 anni. Questo approccio ha dimostrato i suoi benefici (riduzione del 20% della mortalità specifica per il cancro al seno). Tuttavia, porta anche alcuni effetti collaterali, come i risultati falsi positivi, sovradiagnosi e trattamenti eccessivi – vale a dire il trattamento dei tumori indolenti (quelli che non avrebbero mai causato problemi durante la vita di una donna perché evolvono molto lentamente), e un basso rischio di cancro indotto dalle radiazioni per tutta la vita. Inoltre, la sensibilità dell’attuale screening mammografico non è perfetta, e il suo impatto sulla mortalità non è così elevato come si potrebbe pensare.
Un approccio promettente per migliorare lo screening mammografico è lo screening personalizzato, basato sul rischio individuale.
Nella strategia attualmente utilizzata, tutte le donne invitate alla mammografia sono trattate allo stesso modo. Ma le donne non sono tutte uguali: ogni donna ha un rischio diverso di sviluppare il tumore al seno, che dipende da fattori genetici, densità mammografica, stile di vita ed esposizione a ormoni.
I recenti progressi scientifici hanno migliorato in maniera significativa la nostra comprensione della genetica del tumore al seno e di altri fattori di rischio. Siamo in possesso di strumenti migliori di valutazione dei rischi e di conoscenze sufficienti per studiare i benefici portati alle donne dall’utilizzo di un calcolo del rischio individuale di tumore al seno
Sarebbe il caso di mettere a confronto l’attuale strategia standard di screening mammografico con una strategia personalizzata, che esamina le donne con un alto rischio di cancro al seno con maggiore frequenza, e le donne con rischio più basso con minore frequenza.
L’obiettivo di questo studio è rispondere ad una semplice, ma fondamentale domanda: è meglio personalizzare il metodo e la frequenza dello screening mammografico in base al rischio individuale della donna?
Questo studio controllato e randomizzato metterà a confronto due gruppi di donne: un gruppo che seguirà l’attuale strategia standard di screening mammografico, e un gruppo che seguirà una strategia di screening personalizzato basato sul rischio, che richiederà un test della saliva e una visita extra rispetto al gruppo Standard. Un approccio promettente per migliorare lo screening mammografico è lo screening personalizzato, basato sul rischio individuale. In pratica uno screening che utilizza la stratificazione della popolazione target per fornire strategie, tempistiche e test di screening diversificati in base al rischio di sviluppare un determinato tumore.
Il Dott. Ronel D’Amico, radio-senologo del Centro Diagnostico SIRP aggiunge “I medici devono informare i pazienti per iscritto.”
Negli Stati Uniti il coinvolgimento delle associazioni femminili ha condizionato il legislatore a tal punto che per legge si impone la notifica della densità mammaria in mammografia. La misura della densità può essere ottenuta mediante software diversi o stimata dal radiologo. Lo screening mammografico dovrebbe essere differenziato ogni due anni nei seni a densità a e b, ogni anno nei seni a densità c e d. È auspicabile l’avvio di studi che mettano a confronto l’attuale strategia standard di screening mammografico con una strategia personalizzata, che esamina le donne con un alto rischio di cancro al seno con maggiore frequenza, e le donne con rischio più basso con minore frequenza. Per rispondere ad una semplice, ma fondamentale domanda: è meglio personalizzare il metodo e la frequenza dello screening mammografico in base al rischio individuale.
Le donne non sono tutte uguali ed i seni non sono tutti uguali: ogni donna ha un rischio diverso di sviluppare il tumore che dipende non solo dall’età ma anche dalla familiarità, dalla densità del seno, dagli stili di vita (stile alimentare, sedentarietà) e anche da fattori genetici. A nostro giudizio per capire se alla donna serva eseguire la tomosintesi, con o senza ecografia, annualmente oppure ogni due anni bisognerebbe valutare
Mammografia con mezzo di contrasto (CEM)
Il tumore del seno è caratterizzato prevalentemente da un’area di nuova formazione di vasi (neoangiogenesi), pertanto la possibilità di evidenziare e studiare la presenza di queste aree è importante ai fini diagnostici”.
Questo esame – molto veloce e ben tollerato dalle pazienti – permette di escludere completamente tutte le patologie benigne e di evidenziare solo le aree interessate dalla neoplasia. Come ormai dimostrato in letteratura da numerosi studi, la mammografia con mezzo di contrasto ha le stesse indicazioni e possibilità diagnostiche della risonanza magnetica.
Ne parliamo con la Dott.ssa Valeria Vinci, radio-senologa del Centro Diagnostico SIRP.
“Lo screening mammografico si è dimostrato efficace nel diagnosticare il cancro al seno in una fase precoce e nel ridurre la mortalità per tumore al seno. Circa il 20% dei tumori mammari non viene diagnosticata alla mammografia e il 10% delle donne viene richiamato per esami aggiuntivi. Le due principali limitazioni della mammografia sono, infatti, la ridotta sensibilità nei seni densi, dove questa si riduce dal 70-75% al 30-48%, e la percentuale relativamente elevata di falsi positivi. In questo contesto, l’introduzione della mammografia con mezzo di contrasto (generalmente indicata come CEM: Contrast-Enhanced Mammography) ha l’obiettivo di superare parte di questi limiti della mammografia standard. La CEM è una metodica che combina le informazioni morfologiche della mammografia digitale e informazioni funzionali grazie all’utilizzo del mezzo di contrasto iodato iniettato per via endovenosa, che consente la valutazione della neoangiogenesi tumorale analogamente a quanto avviene con la risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto endovenoso. È una metodica sempre più diffusa, potenzialmente implementabile sulle unità mammografiche già presenti nei diversi contesti ambulatoriali e ospedalieri, che ha mostrato performance diagnostiche paragonabili alla RM e a costi economici inferiori, riscontrando inoltre la preferenza delle pazienti perché caratterizzata da tempi di esecuzione inferiori, meno rumorosa e reputata meno ansiogena.
Alla paziente viene somministrato mezzo di contrasto iodato non ionico in vena. A due minuti dalla iniezione del contrasto, si esegue una mammografia standard, in piedi o seduta. L’esame si svolge in 8 massimo 10 minuti come per una mammografia senza mezzo di contrasto. E’ la “macchina” che esegue successivamente tutte le elaborazioni delle immagini ottenute, effettua tecnicamente una sottrazione spettrale, per cui cancella tutto quello che non interessa e mette in evidenza esclusivamente le aree vascolari dove si è concentrato il mezzo di contrasto, aree che dovrebbero corrispondere alla lesione”.
La mammografia con mezzo di contrasto, CEM è la più recente delle tecniche diagnostiche introdotte in senologia. La CEM risulta sovrapponibile in termini di sensibilità e specificità alla risonanza magnetica”
All’interno di questo quadro così articolato in merito alle alternative diagnostiche per l’identificazione del tumore al seno, la SIRP intende valutare il potenziale ruolo dell’introduzione dello strumento diagnostico ABUS, basato su onde sonore per creare immagini 3D del tessuto mammario, indicato come una tecnologia aggiuntiva alla sola mammografia per l’effettuazione dello screening del tumore al seno, per donne asintomatiche, per le quali i risultati dell’esame mammografico siano normali o benigni, con parenchima mammario denso e senza precedenti interventi clinici al seno.
