Screening personalizzato

Non tutte le donne hanno lo stesso rischio. Non tutti i seni sono uguali!

La diagnosi precoce del tumore della mammella salva vite umane ma vi sono problemi insoluti, in particolare la sovradiagnosi, il sovratrattamento e  i carcinomi d’intervallo.

La diffusione e l’importanza del cancro al seno è comprovata dal fatto che essa rappresenta il 29% di tutte le diagnosi oncologiche della popolazione femminile italiana, per la quale un tumore maligno su tre è un tumore mammario.  In Italia, al giorno d’oggi, una donna su otto si ammala di tumore alla mammella nel corso della sua vita, con un’incidenza di circa 55.000 nuovi casi ogni anno e una prevalenza di 522.235 donne, dunque 1.869 donne ogni 100.000 residenti.  

La prevenzione secondaria si focalizza su una diagnosi tempestiva e precoce della malattia, altamente consigliata a tutte le donne sopra i 40 anni e non solo in caso di predisposizione di una paziente allo sviluppo di un tumore al seno per fattori genetici ed epidemiologici, quali familiarità, assenza di gravidanze o gravidanze sopra ai 30 anni di età, menopausa tardiva o prima mestruazione precoce, scarso o assente allattamento al seno (AIRC, 2015). Tutto ciò, infatti, consentirebbe di diagnosticare il tumore in una fase ancora iniziale di sviluppo, permettendo pertanto di intervenire su carcinomi di piccole dimensioni e di garantire così al paziente una maggiore probabilità di guarigione completa attraverso cure meno impattanti. Dalla fine degli anni ’80, sono stati introdotti programmi organizzati di screening mammografico in un numero sempre maggiore di Paesi europei, sulla base dei risultati di otto grandi studi randomizzati. L’obiettivo dello screening mammografico è quello di individuare il cancro al seno il più presto possibile, soprattutto per ridurre il numero di decessi per tumore al seno, ma anche per ridurre la gravità della malattia e l’utilizzo di trattamenti oncologici agressivi (e dell’ansia ad essi associata).

Questi programmi hanno sempre utilizzato una strategia “unica” in cui le donne di uno specifico gruppo target (tipicamente tra i 50 e i 69 anni) sono invitate per una mammografia (2 radiografie bilaterali del seno) ogni 2 o anni. Questo approccio ha dimostrato i suoi benefici (riduzione del 20% della mortalità specifica per il cancro al seno). Tuttavia, porta anche alcuni effetti collaterali, come i risultati falsi positivi, sovradiagnosi e sovratrattamenti – vale a dire il trattamento dei tumori indolenti (quelli che non avrebbero mai causato problemi durante la vita di una donna perché sarebbe evoluti molto lentamente), e un basso rischio di cancro indotto dalle radiazioni per tutta la vita. Inoltre, la sensibilità dell’attuale screening mammografico non è perfetta, e il suo impatto sulla mortalità non è così elevato come si potrebbe pensare.

Nella strategia attualmente utilizzata, tutte le donne invitate alla mammografia sono trattate allo stesso modo. Ma le donne non sono tutte uguali: ogni donna ha un rischio diverso di sviluppare il tumore al seno, che dipende da fattori genetici, stile di vita, densità ed esposizione a ormoni.

Gli screening mammografici hanno ottenuto una riduzione del 20% della mortalità specifica per cancro al seno nelle donne di età compresa tra i 50-74 anni grazie all’esecuzione della mammografia in due proiezioni ogni due anni. Nei programmi di screening consolidati tutte le donne eseguono lo stesso test. Dati di letteratura consolidati  si consiglia di abbassare l’età delle donne da 50 ai 45 anni  e che il metodo di screening sia basato sul rischio individuale.

“Sono stati creati diversi modelli di previsione del rischio di cancro al seno, ma crediamo che questo sia uno dei primi modelli progettati per guidare le strategie di screening del seno nel corso della vita di una persona utilizzando dati reali di un programma di screening”, ha affermato l’autore di un recente studio, Javier Louro, PhD, Hospital del Mar Medical Research Institute, Barcellona, Spagna.
“Il nostro modello potrebbe essere considerato una chiave per la progettazione di screening personalizzato volto a ridurre i danni e aumentare i benefici dello screening mammografico”
A qualcuno a basso rischio “potrebbe essere offerto lo screening con mammografia standard ogni 3 o 4 anni invece di 2 anni”, ha spiegato Louro.
“A qualcuno a rischio medio potrebbe essere offerto lo screening con mammografia 3D avanzata ogni 3 anni, mentre a quelli ad alto rischio potrebbe essere offerto un nuovo test di screening con mammografia o risonanza magnetica ogni anno”.

Per sviluppare un nuovo modello, Louro e colleghi hanno condotto uno studio retrospettivo su 57.411 donne sottoposte a mammografia in quattro contee della Norvegia tra il 2007 e il 2019 come parte del programma BreastScreen Norway e le hanno seguire fino al 2022.
Il team ha raccolto dati su età, densità mammaria, storia familiare di cancro al seno, indice di massa corporea, età al menarca, abitudine all’alcol, esercizio fisico, gravidanza, terapia ormonale sostitutiva e malattia benigna del seno e ha confrontato le donne con e quelle senza diagnosi di cancro al seno.
Nel complesso, il rischio di cancro al seno a 4 anni previsto dal modello risultante variava tra i partecipanti, dallo 0,22% al 7,43%, con una mediana dell’1,10%.
L’analisi del ricampionamento di Bootstrap ha rivelato che il modello ha sovrastimato il rischio di cancro al seno, ad un rapporto atteso-osservato di 1.10.
Il maggiore effetto sul rischio è stato la densità del seno nella mammografia. Le donne con seni densi erano a rischio molto più elevato: il rapporto di rischio aggiustato era 1,71 per le donne con Volpara Density Grade 4 vs Grade 2 ed era di 1,37 rispetto al Grade 3.

Un approccio promettente per migliorare lo screening mammografico è lo screening personalizzato, basato sul rischio individuale. In pratica uno screening che utilizza la stratificazione della popolazione target per fornire strategie, tempistiche e test di screening diversificati in base al rischio di sviluppare un determinato tumore
La stima del rischio individuale è calcolata in base alla propria storia clinica,  all’anamnesi, alla densità del seno, allo studio dei polimorfismi genetici ed allo stile di vita ed alimentare.
La densità del seno è oggi un marker di rischio riconosciuto sia per quello che viene chiamato “effetto masking” (cioè il tumore, in questi casi, è oscurato dalla densa struttura del seno, cioè il tumore non si vede) sia, di per sé, come indicatore del rischio futuro. La valutazione di una numerosa coorte di donne del programma di screening a Firenze da parte di Ispro (Puliti et al.,BCR, 2018), ha confermato il valore di una adeguata classificazione della densità (studiata con software dedicato) per definire il rischio individuale ma non ha analizzato l’effetto combinato della densità  e dei richiami, invasivi o no. Sarebbe utile approfondire, anche con altri studi nella realtà italiana, e valutare se esiste la possibilità di tenerne conto nel regime di screening.
Lavorare in questa direzione è importante, ma non si dovrebbe sottovalutare anche l’opportunità di identificare le donne a minore probabilità di un futuro tumore al seno (basso rischio). Una questione con forti implicazioni considerando la necessità di ridurre i test di screening nell’arco della vita, alla luce della possibile relazione tra sovradiagnosi (per esempio forme in situ o a bassa aggressività) e sovratrattamento con l’intensità di screening mammografico. Questa era l’ipotesi di uno studio randomizzato, tuttora in corso ma che ha avuto purtroppo problemi nel reclutamento, lo studio Tailored Breast Screning Trial (TBST), che valuta la densità alla mammografia, ed assegna in modo random a un intervallo di 2 anni le donne 45-49enni che normalmente, in quella fascia di età, sono reinvitate a un anno. Una opportunità di personalizzazione del protocollo di screening che i dati osservazionali esistenti in alcune regioni potrebbero, forse, già consentire di valutare.
I fattori di rischio legati agli stili di vita sono infatti modificabili e l’adozione di un corretto stile di vita può contribuire ad una diminuzione del livello di rischio individuale.

I recenti progressi scientifici hanno migliorato in maniera significativa la nostra comprensione della genetica del tumore al seno e di altri fattori di rischio come la densità e lo stile di vita. Siamo in possesso di strumenti migliori di valutazione dei rischi e di conoscenze sufficienti per studiare i benefici portati alle donne dall’utilizzo di un calcolo del rischio individuale di tumore al seno.

La densità del seno è una misura utilizzata per descrivere la proporzione dei diversi tessuti che compongono il seno di una donna. I seni sono costituiti di grasso, tessuto ghiandolare e tessuto connettivo. L’elevata densità del seno significa che esiste una percentuale maggiore di tessuto ghiandolare e connettivo rispetto al grasso. La densità del seno viene misurata con la mammografia. I radio-senologi classificano la densità mammaria usando una scala di densità a 4 livelli, con il livello 3 che indica seni eterogenei e il livello 4 che indica seni estremamente densi(Figura : esempi di ciascuna categoria di composizione del tessuto mammario:

(a) prevalentemente adiposo; (b) a densità fibroghiandolare dispersa; (c) eterogeneamente denso, tessuto che può impedire la rilevazione di piccole masse; e (d) tessuto estremamente denso che riduce la sensibilità della mammografia. Una mammella con tessuto eterogeneamente denso soltanto in un quadrante, come nel caso (e), dovrebbe comunque essere classificata come eterogeneamente densa.) La maggiore densità del seno oltre che determinare una riduzione del Valore Predittivo Negativo (VPN) della mammografia, è associata ad un aumentato rischio di sviluppare il cancro al seno. Secondo recenti statistiche, le donne con un seno estremamente denso hanno il doppio del rischio di sviluppare il cancro al seno rispetto alle donne con una densità media del seno. Rispetto alle donne con tessuto adiposo sul seno, le donne con tessuto denso hanno un rischio aumentato da 4 a 6 volte di carcinoma mammario. La densità del seno è un fattore limitante per la rilevazione del carcinoma mammario mediante mammografia poiché il tessuto mammario denso, come i noduli potenzialmente cancerosi o benigni, appare bianco sulla mammografia. I limiti della mammografia per la rilevazione del cancro tra le donne con seno denso hanno portato almeno 22 stati degli Stati Uniti a emanare una legislazione che impone ai radiologi di informare i pazienti sulla densità del seno e indicare la possibile necessità di imaging supplementare

Lo studio metterà a confronto l’attuale strategia standard di screening mammografico con una strategia personalizzata, che esamina le donne con un alto rischio di cancro al seno con maggiore frequenza, e le donne con rischio più basso con minore frequenza.
L’obiettivo di questo studio è rispondere ad una semplice, ma fondamentale domanda: è meglio personalizzare il metodo e la frequenza dello screening mammografico in base al rischio individuale.

Le donne non sono tutte uguali ed i seni non sono tutti uguali: ogni donna ha un rischio diverso di sviluppare il tumore che dipende non solo dall’età ma anche dalla familiarità, dalla densità del seno, dagli stili di vita (stile alimentare sedentarietà) e anche da fattori genetici. A nostro giudizio per capire se alla donna serva eseguire la tomosintesi, con o senza ecografia, annualmente oppure ogni due anni bisognerebbe valutare: 

  1. Calcolo della densità con software dedicato:  il seno eterogeamente denso o a densità elevata c e d, è un fattore sia mascherante (riduce la sensibilità della mammografia standard) sia di rischio.  In questi casi serve l’ecografia.
  2. Valutazione della familiarità e studio dei fattori genetici.
  3. Valutazione dello stile di vita, dello stile alimentare, del sovrappeso e della sedentarietà

 

 

 

 

 

Questo studio controllato e randomizzato metterà a confronto due gruppi di donne: un gruppo che seguirà l’attuale strategia standard di screening mammografico, e un gruppo che seguirà una strategia di screening personalizzato basato sul rischio, che richiederà un test della saliva e una visita extra rispetto al gruppo Standard. Nel rischio basso la mammografia verrà eseguita ogni 4 anni, nel rischio moderato ogni 2 anni nel rischio elevato ogni anno e nel rischio molto elevato verrà associataalla mammografia anche la risonanza.

L’esercizio fisico ha avuto un grande impatto sul rischio di cancro al seno, hanno scoperto i ricercatori. Le donne che si sono esercitate per 4 o più ore alla settimana avevano un rapporto di rischio aggiustato di 0,65 per il rischio di cancro al seno rispetto alle donne che non si sono mai esercitate. Anche se questo effetto dell’esercizio fisico che riduce il rischio di cancro al seno è ora ampiamente noto, di solito non è incluso nei modelli che prevedono il rischio di cancro al seno, ha sottolineato il team. Uno stile di vita sedentario è già stato collegato ad un aumentato rischio di cancro al seno ma un nuovo studio ha fornito prove più forti di causalità. I risultati dimostrano che l’attività fisica e la riduzione del tempo di sedentarietà sono raccomandati per la prevenzione del cancro. “Il nostro studio aggiunge ulteriori prove che cambiamenti comportamentali possano ridurre l’incidenza dei  tassi di cancro al seno”, Suzanne C. Dixon-Suen, Phd, del Cancer Council Victoria, Melbourne, Austrialia.

Esisterebbero spiegazioni biologiche  con prove convincenti che suggeriscono percorsi causali tra attività fisica e rischio di cancro al seno tra cui sovrappeso e obesità, sindrome metabolica, ormoni sessuali e infiammazione.
Il team ha concluso che il loro modello di previsione potrebbe essere utilizzato per personalizzare lo screening del seno per le donne in base alla loro valutazione del rischio, anche se riconoscono che è necessario più lavoro. Questo lavoro si basa su un programma di screening in un paese e sono necessari studi simili in contesti diversi.
Commentando i risultati, Laura Biganzoli, MD, copresidente della Conferenza europea sul cancro al seno e direttrice del Centro per l’allattamento al seno presso l’ospedale Santo Stefano, Prato, Italia, ha commentato: “Sappiamo che i programmi di screening del seno sono utili, ma sappiamo anche che alcune persone subiranno potenziali danni causati da falsi positivi o sovradiagnosi”.

Negli Stati Uniti il coinvolgimento delle associazioni femminili ha condizionato il legislatore a tal punto che per legge si impone la notifica della densità mammaria in mammografia. La densità è un personale fattore di rischio, principale causa dei cancri di intervallo. In base alla densità andrebbero definite l’intervallo di esecuzione dell’esame e gli esami supplementari come l’ecografia e la mammografia con il contrasto. La densità  oltre ad essere un fattore di mascheramento è un fattore di rischio per lo sviluppo di un tumore della mammella. La misura della densità può essere ottenuta mediante software diversi o stimata dal radiologo. Fermo restando che se si vuole personalizzare, la presenza del radiologo mentre si esegue la mammografia è fondamentale in particolare nel seno denso per praticare l’imaging supplementare. Lo screening mammografico dovrebbe essere differenziato ogni due anni nei seni a densità a e b , ogni anno nei seni a densità c e d. 

La mammografia da sola potrebbe non essere sufficiente per diagnosticare il tumore al seno nelle mammelle con tessuto mammario denso. Solo personalizzando si può migliorare la cancer detection rate (CDR) riducendo i falsi negativi e quindi i cancri d’intervallo.

La mammografia con mezzo di contrasto, CEM è la più recente delle tecniche diagnostiche introdotte in senologia. Dopo due minuti dalla somministrazione del mezzo di contrasto iodato avvengono le acquisizioni nelle due nelle due proiezioni mammografiche standard. Per ogni compressione l’apparecchio acquisisce prima una proiezione a bassa energia e poi una ad alta energia. Un algoritmo fornisce l’immagine sottratta o ricombinata in cui sono visualizzate solo le aree di accumulo del mezzo di contrasto mentre le normali strutture tissutali mammarie vengono sottratte. La CEM risulta sovrapponibile in termini di sensibilità e specificità alla risonanza magnetica.

  1.   Vantaggi della CEM rispetto alla RM  Breve durata dell’esame-Costo inferiore-Elevata risoluzione spaziale-Assenza di controindicazioni
  2.    Indicazioni  Screening nelle donne a rischio genetico e a densità mammografica elevata-Staging-Monitoraggio in chemioterapia neoadiuvante-Diagnosi differenziale tra cicatrice e recidive-Studio di pazienti sintomatiche-  Approfondimento di casi dubbi alla mammografia
  3.    Le principali limitazioni sono l’utilizzo di radiazioni , le possibili reazioni avverse al mezzo di contrasto, il campo di vista più limitato rispetto alla risonanza.

L’esame supplementare ecografico 3D automatizzato “ABUS” aiuta ad incrementare la diagnosi tempestiva del tumore al seno nelle donne con seno denso.

Screening del cancro al seno Invenia ABUS 2.0 sistema ecografico automatizzato.

Lo screening del cancro al seno co ABUS 2,0 viene eseguito in aggiunta alla mammografia ed è un esame confortevole che non utilizza le radiazioni. È stato sviluppato specificamente per lo screening dei seni densi. Chiedi al nostro servizio di senologia se lo screening mediante Invenia ABUS 2.0 ti possa giovare.
La densità del seno è classificata in una delle quattro categorie: A, B, C o D
Chiedi al tuo radio-senologo della tua densità mammaria: ogni donna dovrebbe essere consapevole della densità del proprio seno.

Sia il tessuto denso che il tumore possono apparire opachi su una mammografia, un esame Invenia ABUS 2.0 può aiutare a trovare quei tumori nascosti che si mascherano nella densità di base

All’interno di questo quadro così articolato in merito alle alternative diagnostiche per l’identificazione del tumore al seno, si intende valutare il potenziale ruolo dell’introduzione dello strumento diagnostico ABUS, basato su onde sonore per creare immagini 3D del tessuto mammario, indicato come una tecnologia aggiuntiva alla sola mammografia per l’effettuazione dello screening del tumore al seno, per donne asintomatiche, per le quali i risultati dell’esame mammografico siano normali o benigni, con parenchima mammario denso e senza precedenti interventi clinici al seno.Circa il 50% delle donne ha un tessuto mammario denso4, uno dei fattori di rischio più comune ed elevato per lo sviluppo del carcinoma mammario. La presenza di tessuto mammario denso aumenta la probabilità che una donna sviluppi un carcinoma mammario da quattro a sei volte6 e il settanta percento dei tumori alla mammella si riscontra in mammelle dense.


Stando agli ultimi dati disponibili, nei casi di tessuto mammario particolarmente denso, la mammografia tradizionale non riesce a rilevare oltre un terzo dei tumori ed è in questo scenario complesso che è nato ABUS (Automated Breast Ultrasound System).

  • Vantaggi del sistema ecografico automatizzato: Non è operatore-dipendente, Standardizzata, Riproducibile, Minore tempo di acquisizione, Utilizzo del piano coronale, Accuratezza nell’identificazione della retrazione
  • Indicazioni: Screening nei seni densi-Staging preoperatorio-Multifocalità-Multicentralità-Bilateralità-Second look-Valutazione della risposta alla chemioterapia neo adiuvante
  • ABUS meglio caratterizza il pattern nodulare, l’orientamento della lesione, la regolarità/irregolarità, la presenza di alone iperecogeno,  la retrazione, la presenza di microcalcificazioni, la riduzione del fascio ultrasonico post acustico.
  • L’architettura di ABUS si avvale di un innovativo sistema software per processare l’immagine, offrendo prestazioni di alta qualità nell’imaging della mammella, anche nel caso di significativa densità del tessuto. L’apparecchiatura fornisce un’immagine caratterizzata da notevole risoluzione, grazie all’elevata potenza di elaborazione e alla tecnologia proprietaria di formazione del fascio ultrasonoro che realizza la continua messa a fuoco di ogni pixel: ogni scansione 2D contribuisce, pertanto, alla realizzazione di dataset volumetrici esplorabili sul piano coronale.

L’aggiunta di ABUS allo screening mammario ha dimostrato un aumento nella rilevazione di cancri pari a 1.9 per 1.000 donne sottoposte a screening, raggiungendo un risultato di 7.3 cancri per 1.000 donne sottoposte a screening, rispetto ai 5.4 cancri ogni 1.000 soggetti, della sola mammografia (Brem et al., 2015). Oggi in Italia possono accedere al percorso di screening mammario le donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni, il tutto attraverso un processo che garantisce una mammografia di controllo ogni 2 anni. Gli screening mammografici prendono in considerazione la suddetta fascia di età in quanto, a seguito della menopausa, i cancri al seno sono molto più frequenti e tale esame risulta essere estremamente efficace, ottenendo dunque per il Servizio Sanitario Nazionale il massimo ritorno dell’investimento economico. Se da un lato, quindi, si conferma che è ben nota e consolidata l’efficacia dell’attivazione di percorsi virtuosi di screening, quale sia il percorso personalizzato organizzativamente e gestionalmente migliore per le pazienti. Ad oggi non è un fattore ancora determinato e completamente chiaro l’approccio di screening nel 50%  dei seni densi. Molto spesso la strutturazione interna all’azienda che garantisce il percorso di screening dipende dalle disponibilità interne della stessa, dalle differenti visioni proposte dai responsabili di questo processo o dalle forme organizzative peculiari e dalla tendenze esclusivamente economicistiche costi/benefici. Nonostante la consolidata rilevanza e la significatività dell’argomento, è indubbio il fatto che si possono prendere in considerazione e quindi analizzare le potenziali aree di miglioramento del percorso attualmente in essere, e affrontare quali siano le tecnologie da proporre per utilizzarle all’interno del percorso diagnostico terapeutico rivolto a questa problematica di salute, anche da un punto di vista economico, che affronti la questione con una prospettiva non solo di breve periodo (ovvero l’impatto economico dello screening in sé e per sé), ma anche di medio-lungo periodo, considerando le risorse assorbite dalle donne sottoposte a screening alle quali è stato diagnosticato il tumore. Obiettivo primario della ricerca è quello di comprendere se sia possibile definire il migliore percorso diagnostico per lo screening del tumore mammario, andando a comparare uno scenario alternativo che prenda in considerazione l’effettuazione di tomosintesi / di una ecografia e di un controllo con la tecnologia ABUS, per verificare l’eventuale verificarsi di cancri di intervallo.

Utilizza una qualità delle immagini notevole, la vista coronale e strumenti di interpretazione avanzati per esaminare in modo diverso il tessuto mammario denso per esami diagnostici e di screening aggiuntivi. Screening innovativo del cancro al seno La mammografia 2D e 3D potrebbe non rilevare i tumori nel tessuto mammario denso1, 2, ritardando potenzialmente la diagnosi in queste pazienti. Sia il tessuto mammario denso che il cancro appaiono bianchi in una mammografia, creando un effetto mimetico pericoloso e un dilemma per i radiologi il cui obiettivo è individuare il cancro della mammella il prima possibile. Migliora il rilevamento del carcinoma mammario La mammografia potrebbe non rilevare oltre un terzo dei tumori laddove il tessuto mammario è particolarmente denso.1 Il sistema ABUS 2.0 (Automated Breast Ultrasound System) rappresenta quindi una pratica alternativa non ionizzante alle altre opzioni di screening per le donne con tessuto mammario denso. Se utilizzato in aggiunta alla mammografia, Invenia ABUS ha mostrato un relativo aumento nel rilevamento del cancro invasivo del 57% mantenendo un tasso di richiamo stabile del 2,3%.