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Mammografia

 

 La mammografia:

La mammografia è l’esame con maggiore sensibilità nei tumori in fase iniziale, in particolare nelle mammelle poco dense e quindi radiotrasparenti.Nella fascia di età 50-69 anni studi di screening hanno dimostrato che la mammografia associata all’esame clinico è in grado di ridurre la mortalità del 30-50%.La mammografia deve essere eseguita con apparecchiature dedicate e non è comunque esente da possibili errori.

L’immagine mammografica tradizionale è un’immagine su pellicola che dopo essere stata realizzata non è più modificabile.
La mammella radiologicamente è costituita da zone a diversa densità, poiché queste aree verranno riprodotte in un’immagine unica, vi saranno zone ben studiabili accanto ad aree non ben rappresentate.

Uno dei fattori ostacolanti la diagnosi dei tumori alla mammografia è che il nodulo tumorale è dotato di una differenza di contrasto troppo bassa nei confronti del tessuto circostante.
Poiché l’immagine digitale può essere elaborata, dopo l’acquisizione le differenze di densità vengono superate, rendendo più agevole la diagnosi.

Esiste una digitale indiretta (metodica CR) già da preferirsi al sistema analogico per:

● contrasto ottimale
● assenza di artefatti (cassette sporche)
● lettura su monitor
● l’immagine che può essere elaborata e trasmessa

Tuttavia non tutti i sistemi CR proposti consentono un’accuratezza diagnostica superiore alla mammografia analogica.
Le macchine dedicate di digitale diretta danno risultati senza dubbio migliori rispetto alla metodologia di digitalizzazione indiretta.

Come funziona la mammografia digitale
La digitalizzazione si ottiene mediante placche ai fosfori fotostimolabili (metodo indiretto CR) o mediante sistemi flat-panel che sfruttano sostanze che trasformano i raggi X in raggi luminosi, le placche utilizzate contengono elementi in grado di trasformare le linee in segnali elettronici. L’immagine viene elaborata su monitor ad alta definizione. La mammografia digitale ha maggiore sensibilità del sistema tradizionale riuscendo a compensare eventuali limiti di esposizione.

I sistemi di mammografia digitale diretta posssono essere di dimensioni 18×24 oppure 24×30. E’ preferibile da un punto di vista protezionistico impiegare i rilevatori con dimensioni maggiori, perché abbattono notevolmente la dose di radiazione .
Il digitale riduce del 30% la dose di radiazioni con fattori di riduzione attesi del 30-50% rispetto all’analogico.
I principali vantaggi del digitale consistono nel separare la registrazione dell’immagine dal momento di visualizzazione.

In mammografia digitale il quadro mammografico viene catturato e registrato elettronicamente ed in seguito elaborato, analizzato e quindi visualizzato. Ciascuno di questi momenti in mammografia digitale può essere migliorato e quindi ottimizzato.
Si potrebbe ulteriormente ridurre la dose di radiazioni in quanto l’ottimizzazione evita la ripetizione di esami e a volte di ingrandimenti mammografici.
La disponibilità di immagini in digitale consente la creazione di archivi informatici e la trasmissione a distanza della mammografia.

L’acquisizione, l’elaborazione, la visualizzazione e l’archiviazione dell’immagine su monitor permette l’ottimizzazione dei vari processi perché tali momenti sono separati e quindi tutti migliorabili.
L’immagine visualizzata su monitor ad alta definizione e non più su pellicola permette di modificare e migliorare contrasto, luminosità ed ingrandimento e successivamente registrata su dischi ottici, su pellicola o inviata ad un PACS (sistema per l’archiviazione elettronica dell’immagine)
La tecnologia digitale ha trovato notevole giovamento dall’arrivo dei detettori al selenio che consentono una migliore risoluzione.

Vantaggi del digitale diretto
● riduzione della dose
● maggiore sensibilità del sistema con possibilità di ottenere immagini di buona qualità con minori dosi
● migliore risoluzione di contrasto e quindi possibilità di approfondire strutture mammarie ● con poca o assente differenza di contrasto
● capacità di compensare errori di esposizione per la buona qualità di tutte le immagini
● riduzione del numero dei radiogrammi da eseguire
● abolizione dello sviluppo delle pellicole e dei relativi chimici inquinanti da smaltire
● riduzione dei tempi dell’esame
● trasmissione a distanza (teleconsulto)
● archiviazione mediante sistemi informatici con vantaggi sia nella gestione sia nella didattica che nella ricerca
● diagnosi più sicure per tumori localizzati in aree periferiche e dense
● possibilità di applicare direttamente sistemi di identificazione assistiti dal computer (CAD)

Gli svantaggi sono essenzialmente:
● l’elevato costo
● la necessità di manutenzione e aggiornamento continui.

La mammografia digitale rappresenta l’innovazione che troverà la più ampia applicazione sia nello screening sia negli ambulatori diagnostici.

 

 

  

Come si riconosce una patologia mammaria

Il segno più comune di patologia mammaria è l’opacità nodulare che può essere rotondeggiante, ovalare, lobulata ed irregolare.
Le opacità a margini netti sono di regola di natura benigna (cisti, fibroadenomi) mentre quelle a margini irregolari sono di natura maligna ad esclusione degli esiti chirurgici cicatriziali e delle adenosi sclerosanti.

I segni più rappresentativi di tumore sono le formazioni opache a contorni irregolari o francamente sfrangiati, la distorsione della struttura ghiandolare, le microcalcificazioni polimorfe vermiculari con andamento irregolare o ramificato
(foto 13 , foto 13a, foto 14, foto 15)

   

 

 

- Segni più frequenti di carcinoma alla mammografia
● opacità irregolare o sfumata o spiculata
● microcalcificazioni polimorfe
● distorsione ghiandolare
Il criterio più importante nel differenziare mammograficamente il benigno dal maligno è il margine della lesione:

  

Tuttavia anche alcuni carcinomi infiltranti possono di rado assumere un aspetto mammografico di benignità presentandosi con una opacità a margini regolari (foto 19, 20) come ad esempio il carcinoma mucinoso, il midollare, l’intracistico e carcinomi ad elevata cellularità appena insorti. In questi casi l’esame ecografico e l’agobiopsia diventano imprescindibili potendo sciogliere il dubbio.
Altri segni di carcinoma sono le opacità regolari con microcalcificazioni e le densità asimmetriche.

 

 

Non sempre le lesioni stellate sono maligne, vi sono lesioni benigne quali l’adenosi sclerosante, la lesione sclero-elastosica (radial scar), l’epiteliosi e la fibrosi mammaria che possono porre dei seri problemi di diagnosi differenziale con le lesioni maligne.
Nella distorsione la normale architettura ghiandolare è distorta senza una distinta massa, nella maggioranza dei casi è il segno più frequente di una radial-scar in cui da un punto focale si diramano delle spicule radiali.

Le microcalcificazioni vanno analizzate per forma e distribuzione nell’ambito mammario e sono un quadro esclusivamente mammografico.Le microcalcificazioni granulari o puntiformi , depongono sia per patologie maligne che benigne (foto 21).

Classificazione delle micro calcificazioni

microcalcificazioni anulari, rotondeggianti, discoidi 

benigne

microcalcificazioni arrotondate regolari 

benigne 90%

microcalcificazioni puntiformi raggruppate

maligne 40%

microcalcificazioni granulari a grani di sale

maligne 75%

microcalcificazioni polimorfe vermiculari (duttali a stampo)

maligne 100%

 

  

Sospette di carcinoma sono i raggruppamenti di calcificazioni granulari (a grani di sale) (foto 24 ,25 , 26)

  

Il valore predittivo, positivo per carcinoma delle microcalcificazioni è di circa il 20-30%.
La classificazione delle microcalcificazioni non ha una grossa utilità clinica, noi preferiamo a livello clinico considerare solo tre tipi di calcificazioni ( vedi tabella 1)

Nel complesso la sensibilità della mammografia è di circa l’85%. I risultati dipendono dalla tecnica dell’esame e dal tipo di ghiandola mammaria. Nei casi di mammella adiposa la sensibiltà è molto alta (foto 28). Viceversa nei casi di seno opaco l’integrazione ecografica è fondamentale data la non ottimale attendibilità diagnostica(foto 29).


Validità della mammografia
● evidenziazione dei caratteri del nodulo
● evidenziazione delle microcalcificazioni
● evidenziazione di eventuali adenopatie
● alta sensibilità nelle mammelle adipose
● individuazione mediante stereotassi di lesioni non palpabili

Nella refertazione della mammografia sarebbe auspicabile evitare di descrivere i reperti meno significativi perché spesso causa di ansia; è utile, viceversa, indicare la presenza di seno denso in rapporto al rischio di errore e meritevole di esame complementare mediante ecografia. Sarebbe inoltre il caso di indicare con chiarezza la sede della lesione e se necessari ulteriori approfondimenti.

Il sistema BIRADS
Il sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and System)dell’American College of Radiology è molto diffuso e comincia ad essere usato anche in Italia. Il suo scopo è classificare le mammografie in sei categorie da 0 a 5

Tuttavia, BIRADS fornisce range di valore predittivo positivo per carcinomi, molto variabili. Le categorie più contestate sono la BIRADS 3 in cui il valore predittivo positivo per carcinoma varia dal 3 al 75% e spesso si conclude con rinvio a controlli a distanza di tempo o richiesta di accertamenti invasivi.
Il BIRADS 4, con valore predittivo positivo per carcinoma che varia dal 2 al 95% presenta inoltre ulteriori categorie: BIRADS 4a (sospetto lieve), BIRADS 4b (sospetto moderato), BIRADS 4c (sospetto severo). Queste ulteriori suddivisioni, rendono più complicata la riproducibilità di questa classificazione diagnostica.
Per una più semplice classificazione alcuni radiologi utilizzano un BIRADS più schematico in cui le conclusioni diagnostiche vengono suddivise in cinque categorie

R1: negativo o quadro normale

(non necessarie ulteriori indagini)

R2: benigno

(non necessarie ulteriori indagini)

R3: probabilmente benigno

(approfondimento o controllo ravvicinato)

R4: sospetto

(riscontro istologico)

R5: positivo

(riscontro istologico)

Benchè più semplice, tale classificazione non parla lo stesso linguaggio per tutti e, ciò che per un radiologo è R3 per l’altro potrebbe essere R4 e viceversa.
A nostro giudizio sarebbe auspicabile gestire i segni mammografici in base al loro valore predittivo positivo per carcinoma.

 

Quadro mammografico

VPP in %

opacità spiculata con calcificazioni

81%

opacità spiculata

60%

opacità sfumata (non regolare)

40%

opacità regolare con calcificazioni

15%

opacità regolare

4%

distorsione e microcalcificazioni

12%

distorsione

8%

microcalcificazioni solitarie

21%

densità asimmetrica

2%

 

Un primo limite della mammografia, come già detto, è rappresentato dalle mammelle opache. Un secondo limite può essere rappresentato dalla sede marginale del tumore (solco sottomammario, prolungamento ascellare). Un terzo limite deriva dalle piccole dimensioni del tumore che lo rendono difficilmente diagnosticabile.
Altri limiti sono la scarsa densità del carcinoma o il suo presentarsi a margini regolari

Limiti della mammografia

● mammelle opache, ghiandolari
● sede marginale del tumore
● scarsa densità (opacità) intrinseca del tumore
● tumore molto piccolo
● contorni regolari di alcuni tumori
● difetti di apparecchiature e di esecuzione dell’esame

I limiti e la sensibilità della mammografia si manifestano come carcinomi di intervallo.

I carcinomi di intervallo sono i tumori che insorgono dopo un test diagnostico negativo e prima del successivo test, sono più frequenti nelle donne giovani a causa del seno denso che non permette una dettagliata analisi delle singole strutture da parte della mammografia e diminuiscono di frequenza con l’età.

Nelle donne con pattern ad elevata densità è più alta l’incidenza dei cancri di intervallo. E’ auspicabile quindi l’utilizzo routinario dell’ecografia allo scopo di identificare cancri mammograficamente occulti non visibili all’indagine radiologica.
Il cancro della mammella è eterogeneo, non è una singola malattia ma un insieme di diverse forme istologiche (circa 15) cui corrispondono caratteristiche biologiche diverse e presentazione variabile.

I cancri di intervallo sono determinati:

● dalla storia naturale della malattia
● dalla frequenza dell’esame (1 o 2 anni)
● dalle sensibilità della mammografia

I cancri di intervallo possono essere classificati:

● falsi negativi  (errore diagnostico)
● segni minimi di tumore (senno di poi)
● occulto (non visibile)
● vero cancro di intervallo

I falsi negativi dipendono da:
● errore di percezione, in cui l’anomalia è presente ma non viene riconosciuta
● errore di interpretazione, in cui l’anomalia è presente, vista e considerata benigna
● errore da acquisizione tecnica non corretta per cattivo posizionamento della mammella, mancanza di contrasto, compressione inadeguata

Definire il cancro di intervallo come errore non è sempre corretto, solo nel 20-25% è presente l’errore.

Esistono infatti alcuni carcinomi della mammella che per limiti intrinseci non sono rilevabili.

I carcinomi di intervallo occulti non sono rilevabili per:
● limiti intrinseci
● tumori molto piccoli
● tumori molto profondi
● tumori in contesto denso

Non c’è senologo, radiologo, ecografista, per quanto bravo, che possa superare questi limiti.
Un metodo per ridurre i cancri di intervallo è quello di ripetere la mammografia con cadenza annuale e non ogni due anni.
Allo scopo di ridurre i tumori di intervallo sarebbe utile nello screening la seconda lettura mammografica o il Cad .
Il valore diagnostico aggiunto di seconda lettura mediante radiologo o utilizzo del Cad è intorno al 9%.
Il Cad identifica i Roi che sarebbero le aree di maggiore interesse per il lettore delle mammografie. Pur aumentando la sensibilità del 10% aumenta il tasso di approfondimento diagnostico ed ha una bassa specificità.

Da alcuni studi emerge che le donne con elevata densità mammaria hanno un rischio più alto di carcinoma mammario probabilmente derivante dell’elevato contenuto di struttura ghiandolare presente nel corpo mammario.
Nei casi di seno denso la sensibilità della mammografia è bassa rispetto alle donne con seno adiposo in quanto la densità di base del parenchima mammario può mascherare la presenza di piccoli tumori.

Il valore diagnostico predittivo della mammografia dipende quindi in larga parte dalla densità della mammella. Sono stati essenzialmente due i tentativi di classificare la densità.
Il primo è

la classificazione di Wolfe
(vedi tabella)

Classificazione del parenchima secondo Wolfe


Densita’ mammaria

tipo

aspetto

attendibilità diagnostica %

I

adiposo

massima  > 95%

II

fibroghiandolare

elevata  < 90%

III

densità disomogenea

ridotta  < 70%

IV

densità marcata

bassa  < 60%

 

Per concludere, la densità mammaria costituisce un fattore predittivo positivo per l’insorgenza di tumore e per il rischio di carcinomi di intervallo e di recidive locali.

A tale scopo sarebbe consigliabile, nella pratica quotidiana, informare le donne sulle problematiche diagnostiche e sui risultati attesi. (vedi modulo)

Attenzione! Ogni donna deve sapere che:

 

● I vari esami diagnostici, anche se ripetuti, non possono evitare la comparsa del tumore alla mammella ma possono scoprirlo nelle fasi iniziali del suo sviluppo;

● La diagnosi precoce del tumore della mammella consente di ottenere, in moltissimi casi ma non in tutti, riduzione di mortalità con ricorso a terapie meno aggressive;

● Un 20-30% circa di tumori della mammella non si vede con la mammografia
per cui è talora necessario integrare l’esame con l’ecografia e con la visita senologica;

● L’integrazione della mammografia con altri esami (ecografia, elastografia, ago-biopsia) serve soprattutto nei casi sempre più frequenti, di “mammella densa” all’esame mammografico;

● Nonostante l’esecuzione di più test diagnostici, un 10% circa dei tumori
della mammella non si lascia riconoscere e si rende evidente solo nei controlli successivi;

 I cancri di intervallo sono quei tumori che compaiono dopo una mammografia
risultata negativa e prima della esecuzione della successiva programmata a distanza di uno o due anni;

● Per evitare false rassicurazioni è necessario pertanto controllare il proprio seno periodicamente ed in caso di dubbio rivolgersi al proprio medico od al nostro servizio;

● E’ importante rispettare la “periodicità dei controlli di intervallo”
per recuperare in tempo utile quei tumori che, pur presenti, non vengono evidenziati;

● In alcuni casi può accadere di essere sottoposte ad intervento chirurgico per lesioni che sembrano sospette ma poi risultano in realtà benigne.