Mammografia

Mammografia:
La mammografia è l’esame con maggiore sensibilità nei tumori in fase iniziale, in particolare nelle mammelle poco dense e quindi radiotrasparenti. Nella fascia di età 50-69 anni studi di screening hanno dimostrato che la mammografia associata all’esame clinico è in grado di ridurre la mortalità del 30-50%. La mammografia deve essere eseguita con apparecchiature dedicate e non è comunque esente da possibili errori. La mammografia vede molto ma non vede tutto.

Mammografia a raggi X

La mammografia è un tipo speciale di imaging radiografico utilizzato per creare immagini dettagliate del seno. Si stima che 48 milioni di mammografie vengono eseguite ogni anno negli Stati Uniti. La mammografia utilizza raggi X a basso dosaggio, ottenuti utilizzando bersagli di leghe a basso peso atomico (ad esempio, molibdeno e rodio). Vengono utilizzati filtri in alluminio, molibdeno, berillio, rodio, palladio. Utilizza alto contrasto, alta risoluzione (con emulsione single-sided), pellicola per dimostrare microcalcificazioni inferiori a 100 micron.

La mammografia svolge un ruolo importante nella diagnosi precoce di tumori al seno, rilevando circa il 70% dei cancri almeno un anno prima di poter essere palpati. La mammografia utilizza radiazioni ionizzanti a basse dosi, che possono essere dannose per la donna. Tuttavia, i benefici della mammografia superano di gran lunga i rischi e disagi.

L’immagine mammografica tradizionale è un’immagine su pellicola che dopo essere stata realizzata non è più modificabile.
La mammella radiologicamente è costituita da zone a diversa densità, poiché queste aree verranno riprodotte in un’immagine unica, vi saranno zone ben studiabili accanto ad aree non ben rappresentate. Uno dei fattori ostacolanti la diagnosi dei tumori alla mammografia è che il nodulo tumorale è dotato di una differenza di contrasto troppo bassa nei confronti del tessuto circostante.
Poiché l’immagine digitale può essere elaborata, dopo l’acquisizione le differenze di densità vengono superate, rendendo più agevole la diagnosi.
Esiste una digitale indiretta (metodica CR) già da preferirsi al sistema analogico per:
● contrasto migliore
● assenza di artefatti (cassette sporche)
● lettura su monitor
● l’immagine  può essere elaborata e trasmessa

Tuttavia non tutti i sistemi CR proposti consentono un’accuratezza diagnostica superiore alla mammografia analogica.
Le macchine dedicate di digitale diretta danno risultati senza dubbio migliori rispetto alla metodologia di digitalizzazione indiretta.  E’ utile precisare che la mammografia digitale diretta acquisisce le immagini in tempo reale mediante conversione dei raggi X in segnale elettrico mentre l’indiretta scannerizza le immagini di un mammografo analogico mediante fosfori fotostimolabili (CR) contenuti in una plateche una volta raggiunta da raggi X rilascia della luce rilevabile attraverso laser. L’indiretta (CR) quindi utilizza una apparecchiatura analogica disponibile associata ad un sistema di lettura laser associato a cassette ai fosfori che convertono l’energia dei raggi X in luce ed il segnale viene registrato sottoforma di immagini latente con film.

Come funziona la mammografia digitale?
La digitalizzazione si ottiene mediante placche ai fosfori fotostimolabili (metodo indiretto CR) o mediante sistemi flat-panel che sfruttano sostanze che trasformano i raggi X in raggi luminosi, le placche utilizzate contengono elementi in grado di trasformare le linee in segnali elettronici. L’immagine viene elaborata su monitor ad alta definizione. La mammografia digitale ha maggiore sensibilità del sistema tradizionale riuscendo a compensare eventuali limiti di esposizione.

Il digitale riduce del 30% la dose di radiazioni con fattori di riduzione attesi del 30-50% rispetto all’analogico.
I principali vantaggi del digitale consistono nel separare la registrazione dell’immagine dal momento di visualizzazione. In mammografia digitale il quadro mammografico viene catturato e registrato elettronicamente ed in seguito elaborato, analizzato e quindi visualizzato. Ciascuno di questi momenti in mammografia digitale può essere migliorato e quindi ottimizzato.
Si potrebbe ulteriormente ridurre la dose di radiazioni in quanto l’ottimizzazione evita la ripetizione di esami e a volte di ingrandimenti mammografici.
La disponibilità di immagini in digitale consente la creazione di archivi informatici e la trasmissione a distanza della mammografia.

L’AGD è la dose ghiandolare media grandezza riconosciuta a livello internazionale come parametro indicativo del rischio radiologico associato all’uso della mammografia.
Al contrario di quanto avviene per la mammografia analogica con sistemi schermo – pellicola, i sistemi per mammografia digitale diretta utilizzano una tecnica che riduce la dose di radiazione del 50%.La qualità dell’immagine è ottimale con una bassissima dose ghiandolare media erogata (AGD).

Le apparecchiature per mammografia digitale con rilevatori a scansione diretta in assenza di griglia utilizzano anche dei fasci di raggi X diversi,  spettri che sono più sensibili rispetto a quelli analogici. Si trovano tubi con anodo in tungsteno e filtri in Alluminio e Rodio.

I sistemi di mammografia digitale diretta posssono essere di dimensioni 18×24 oppure 24×30. E’ preferibile da un punto di vista protezionistico impiegare i rilevatori con dimensioni maggiori, perché abbattono notevolmente la dose di radiazione .
I principali vantaggi del digitale consistono nel separare la registrazione dell’immagine dal momento di visualizzazione. L’acquisizione, l’elaborazione, la visualizzazione e l’archiviazione dell’immagine su monitor permette l’ottimizzazione dei vari processi perché tali momento sono separati e quindi tutti migliorabili.

L’immagine visualizzata su monitor ad alta definizione e non più su pellicola permette di modificare e migliorare contrasto, luminosità ed ingrandimento e successivamente registrata su dischi ottici, su pellicola o inviata ad un PACS (sistema per l’archiviazione elettronica dell’immagine). La tecnologia digitale ha trovato notevole giovamento dall’arrivo dei detettori al selenio che consentono una migliore risoluzione.

Vantaggi del digitale diretto
● riduzione della dose
● maggiore sensibilità del sistema con possibilità di ottenere immagini di buona qualità con minori dosi
● migliore risoluzione di contrasto e quindi possibilità di approfondire strutture mammarie  con poca o assente differenza di contrasto
● capacità di compensare errori di esposizione per la buona qualità di tutte le immagini
● riduzione del numero dei radiogrammi da eseguire
● abolizione dello sviluppo delle pellicole e dei relativi chimici inquinanti da smaltire
● riduzione dei tempi dell’esame
● trasmissione a distanza (teleconsulto)
● archiviazione mediante sistemi informatici con vantaggi sia nella gestione sia nella didattica che nella ricerca
● diagnosi più sicure per tumori localizzati in aree periferiche e dense
● possibilità di applicare direttamente sistemi di identificazione assistiti dal computer (CAD)

Gli svantaggi erano essenzialmente:
● l’elevato costo
● la necessità di manutenzione e aggiornamento continui.

La sensibilità mammografica per il tumore al seno diminuisce significativamente con l’aumento della densità della mammella ed è  più elevata nelle donne anziane con seni adiposi. Lo  stato ormonale non ha alcun effetto significativo sulla efficacia dello screening indipendentemente dalla densità del seno.

Nel novembre 2009,  la Preventive Services Task Force (USPSTF) ha aggiornato le loro raccomandazioni per la mammografia di routine per le donne di età compresa tra 40-49 anni. ^[4] La USPSTF ha esaminato le prove sull’efficacia di cinque modalità di screening nel ridurre la mortalità da cancro al seno:

• Mammografia analogica mediante film
• Esame clinico del seno
• Autoesame del seno
• Mammografia digitale
• La risonanza magnetica

Le raccomandazioni USPSTF sono le seguenti:

• La USPSTF raccomanda  la mammografia di screening nelle donne di età compresa tra 40 a 49 anni. La decisione di iniziare un regolare, biennale screening mammografico prima dell’età di 50 anni dovrebbe tener conto del giudizio della donna, incluse le decisioni della  paziente in materia di benefici e rischi specifici.
• La USPSTF consiglia un biennale screening mammografico per le donne di età compresa tra 50 e 74 anni .
• La USPSTF conclude che le risultanze attuali  sono insufficienti per valutare il costo-benefici dello screening mammografico nelle donne 75 anni e oltre.
• La USPSTF conclude che  attualmente le evidenze sono  insufficienti per valutare il costo-beneficio dell’ esame clinico del seno al di là dello screening mammografico nelle donne con 40 anni e oltre.
• La USPSTF raccomanda  i medici di insegnare alle donne come eseguire l’autopalpazione del seno.
• La USPSTF conclude che le prove attuali sono sufficienti per valutare benefici e rischi supplementari di mammografia digitale o  risonanza magnetica al posto della mammografia  analogica come modalità di screening per il cancro al seno.

Dichiarazione congiunta della American College of Radiology e Società di Breast Imaging ^[5]

In risposta alle  nuove raccomandazioni USPSTF, l’American College of Radiology e la Società di Breast Imaging hanno rilasciato una dichiarazione congiunta che comprendeva i seguenti vantaggi e le preoccupazioni della mammografia di screening annuale a partire da 40 anni:

• E ‘noto che la mammografia ha ridotto il tasso di mortalità del cancro al seno negli Stati Uniti del 30 per cento dal 1990 ─ solo un piccolo beneficio.
• Sulla base dei dati sulle prestazioni di mammografia di screening come è attualmente praticata negli Stati Uniti, un tumore invasivo è diagnosticato ogni 556 mammografie eseguite  .
• Nel caso di mammografia effettuata ogni due anni nelle donne 50-74, il 19-33 per cento dei tumori che potrebbero essere individuati con lo screening annuale sono cancri d’intervallo.
• A partire da 50 anni  sacrificheremmo 33 vite per 1.000 donne sottoposte a screening, che avrebbero potuto essere salvate se lo screening  fosse iniziato a 40 anni.
• L’ottantacinque per cento di tutte le mammografie anomale richiede solo immagini supplementari per chiarire se il cancro può essere presente (o no). Solo il 2 per cento delle donne che effettuano mammografie di screening praticano la biopsia. I dati USPSTF hanno mostrato che il costo bioptico è in realtà inferiore tra le donne più giovani.

American College of Radiology Imaging Breast Reporting and Data System

L’American College of Radiology (ACR) ha stabilito il reporting Breast Imaging e Data System (BI-RADS) per guidare la routine diagnostica del cancro al seno.Il sistema  BI-RADS è il prodotto di uno sforzo di collaborazione tra i membri dei vari comitati della ACR collaborazione del National Cancer Institute, i Centri per il Controllo e la Prevenzione, la FDA, l’American Medical Association, l’American College of Surgeons  e l’American College of Pathologists. ^[6]

Secondo l’ACR, il sistema BI-RADS è destinato a guidare i radiologi e medici di riferimento nel processo decisionale del cancro al seno che facilitando iter diagnostico e  cura della paziente.

Le categotrie BI-RADS categorie vengono utilizzate per standardizzare l’interpretazione delle mammografie tra radiologi. Sono utili per l’analisi statistica della pratica mammografia, ed i risultati BI-RADS sono compilati su base nazionale negli Stati Uniti per perfezionare le procedure mammografiche ovunque.

Le categorie di valutazione BI-RADS possono essere riassunte come segue:

• Categoria 0 – Necessità di valutazione ulteriori immagini
• Categoria 1 – Negativa
• Categoria 2 – Benigna.
• Categoria 3 – Probabilmente benigna, a breve intervallo di follow-up suggerito
• Categoria 4 – Sospetto, anomalia, la biopsia và considerata
• Categoria 5 – Altamente suggestivo di malignità, azioni appropriate necessarie.

La categoria 0 è una categoria temporanea che significa che l’imaging aggiuntivo è necessario prima di assegnare una categoria permanente di valutazione BI-RADS. Nella maggior parte della categoria 0  i risultati dimostrano benignità dopo  il completamento con ulteriori immagini .

Ogni livello BI-RADS ha una gestione appropriata o un piano di follow-up ad esso associato. Ad esempio, se un medico fa riferimento alla mammografia con un categoria 3 assegnata, lui o lei sa che la raccomandazione per la donna è di sottoporsi a mammografia di follow-up a 6 mesi.

Se usata correttamente e costantemente, ogni categoria BI-RADS presenta i rischi di malignità e il piano associato di gestione o di follow-up illustrato nella seguente tabella 1.

Tabella 1. Rischio di malignità e iter per categoria BI-RADS

Validità della mammografia
● evidenziazione dei caratteri del nodulo
● evidenziazione delle microcalcificazioni
● evidenziazione di eventuali adenopatie
● alta sensibilità nelle mammelle adipose
● individuazione mediante stereotassi di lesioni non palpabili

La mammografia, come tutte le tecniche diagnostiche, ha limiti legati alla metodica stessa, ai macchinari, nel 91% obsoleti, alle difficoltà di interpretazione delle caratteristiche del tessuto della mammella o perché la lesione è talmente piccola da non essere riconoscibile.

Limiti della mammografia

Un primo limite della mammografia, come già detto, è rappresentato dalle mammelle opache. Un secondo limite può essere rappresentato dalla sede marginale del tumore (solco sottomammario, prolungamento ascellare). Un terzo limite deriva dalle piccole dimensioni del tumore che lo rendono difficilmente diagnosticabile.
Altri limiti sono la scarsa densità del carcinoma o il suo presentarsi a margini regolari

Limiti della mammografia
● mammelle opache, ghiandolari
● sede marginale del tumore
● scarsa densità (opacità) intrinseca del tumore
● tumore molto piccolo
● contorni regolari di alcuni tumori
● difetti di apparecchiature e di esecuzione dell’esame

I limiti e la sensibilità della mammografia si manifestano come carcinomi di intervallo. I carcinomi di intervallo sono i tumori che insorgono dopo un test diagnostico negativo e prima del successivo test, sono più frequenti nelle donne giovani a causa del seno denso che non permette una dettagliata analisi delle singole strutture da parte della mammografia e diminuiscono di frequenza con l’età.

Nelle donne con pattern ad elevata densità è più alta l’incidenza dei cancri di intervallo. E’ auspicabile quindi l’utilizzo routinario dell’ecografia allo scopo di identificare cancri mammograficamente occulti non visibili all’indagine radiologica.
Il cancro della mammella è eterogeneo, non è una singola malattia ma un insieme di diverse forme istologiche (circa 15) cui corrispondono caratteristiche biologiche diverse e presentazione variabile.

Nonostante la mammografia sia considerata la tecnica principale di diagnosi precoce gli studi indicano una percentuale non trascurabile di falsi negativi oscillante dal 10 al 30 %. E’ noto che la densità mammaria rappresenta il maggior limite alla capacità della mammografia di evidenziare neoplasie precoci a causa della perdita di sensibilità legata alla sovrapposizione in immagine di diversi spessori mammari. L’avvento della modalità digitale, contrariamente alle aspettative iniziali, non ha ovviato a tale limite; tecniche più evolute nel campo dell’imaging mammografico digitale, quali la tomosintesi, mostrano forti potenzialità in questo senso.

La mammografia di screening è ora raccomandata per tutte le donne di età superiore ai 40 anni. In questo gruppo, la mammografia dovrebbe essere eseguita ogni 1-2 anni e poi ogni anno dopo l’età di 50 anni.

Di tutte le mammografie di screening eseguite ogni anno, circa il 90% non mostrano alcuna evidenza di tumore (BI-RADS categoria 1), e il 10% mostra anomalie che richiedono ulteriori test diagnostici, che includono in genere l’acquisizione di compressione con spot o di ingrandimento, visite mammografiche e / o ecografia (categoria BI-RADS 0).

Su ulteriori immagini, circa l’85% di tutti i casi sono  normali (BI-RADS categoria 1) o  risultano benigni (BI-RADS categoria 2) e non richiedono ulteriore valutazione. Circa il 15% (circa il 2% di tutte le mammografie di screening) sono  sospette e richiedeonola biopsia (categoria BI-RADS 4 o 5).

Tra i casi sottoposti a biopsia, circa l’80% delle anomalie sono  benigne, e il 20% delle anomalie sono tumorali.

Le donne che hanno avuto un precedente intervento chirurgico per cancro al seno possono presentare cancro al seno con la mammografia di screening. Se una donna ha avuto una mastectomia totale, l’altro seno richiede ogni anno un follow-up perché lei è ancora a più alto rischio di sviluppare il cancro al seno . Se avesse mastectomia sottocutanea o mastectomia parziale o mastectomia parziale, richiede la mammografia di follow-up. La prima mammografia è meglio eseguirla sei mesi dopo l’intervento per fornire una base per i nuovi cambiamenti postoperatori e radioterapeutici. Successivamente, la mammografia può essere eseguita ogni 6-12 mesi per lo screening e il follow-up.

Le donne con seni trattati con impianti  protesici possono essere una sfida speciale. Speciali mammografie possono essere effettuate per valutare il seno, l’impianto deve essere spinto in modo che il tessuto mammario sottostante possa essere esposto. MRI può essere particolarmente utile per rilevare il cancro al seno e silicio impianto rottura in questo gruppo di pazienti.

Possono verificarsi risultati falsi-positivi quando le microcalcificazioni benigne sono considerate maligne. La  sommazione tessutale può apparire come una distorsione del parenchima , che può essere erroneamente definita tessuto maligno.Una lesione benigna circoscritta può mostrare segni suggestivi di malignità, insieme ad altri reperti, come ad esempio un bordo irregolare o lubulato.

Secondo i dati del Breast Cancer Detection Demonstration Project, il tasso di falsi negativi della mammografia è di circa il 8-10%.A nostro giudizio il  30% di cancri d’intervallo rende più verosimile che il tasso dei falsi negativi sia più alto. Circa il 1-3% delle donne con un’anomalia clinicamente sospetta, una mammografia negativa, e un’ecografia negativa può avere il cancro al seno ( cancro occulto)..

Le possibili cause di tumori al seno non diagnosticati sono: parenchima denso che oscura la lesione, cattivo posizionamento o tecnica errata, errore di percezione, errata interpretazione di una presenza sospetta, caratteristiche lievi di malignità, e la lenta crescita di una lesione.

Birdwell et al hanno condotto uno studio multicentrico e hanno scoperto che, nelle mammografie precedenti con tumori senza risposta, il 30% delle lesioni erano calcificazioni, con il 17% dei 49 cluster o pleomorfo. Circa il 70% erano lesioni nodulari, con il 40% spiculati o irregolari. Per le calcificazioni e le masse, le ragioni più frequentemente suggerite per un eventuale sottodiagnosi erano i seni densi (34%) . ^[8]

Alcuni tipi di cancro (ad esempio, carcinomi mucinosi) possono avere margini ben definiti e caratteristiche mammografiche suggestive di benignità.

Un ductogramma, o galattografia, a volte è utile per determinare la causa della secrezione dal capezzolo. In questa procedura una piccola quantità di mezzo di contrasto viene iniettato all’interno di un dotto del capezzolo per delineare la forma del condotto su un’immagine radiografia e mostra se una massa è presente all’interno del condotto.

Conclusioni

• La mammografia di screening offre la possibilità di evitare il cancro al seno, ma comporta il rischio di risultati falsi-positivi, con sovradiagnosi di cancro al seno e trattamenti inutili. Welch e Passow hanno cercato di quantificare i rischi e i benefici della mammografia di screening in modo che rischi e benefici possano essere condivisi con le donne per aiutarle a prendere decisioni informate.
• Tre esiti legati alla mammografia di screening sono stati valutati per le donne con  mammografia all’età  di 40, 50 e 60 anni: (1) riduzione dei decessi per cancro della mammella; (2) falsi positivi(comprese biopsie successive); e (3) sulla sovradiagnosi e sul sovratrattamento. Questi risultati sono riportati in termini di 1000 donne screenate annualmente per un periodo di 10 anni. A causa della variabilità e incertezza statistica, così come l’eterogeneità delle popolazioni studiate, i risultati sono riportati in una gamma dei limiti inferiori e superiori per ogni risultato.
•  I dati sono stati ottenuti da studi clinici randomizzati di mammografia di screening. La riduzione dei decessi per cancro al seno, la misurazione del tasso di mortalità è stata effettuata 5 anni oltre i primi 10 anni, sulla base del presupposto che una riduzione della mortalità  si estende per 15 anni dall’avvio dello screening. I risultati falsi-positivi sono stati classificati come un richiamo per ulteriori test o una raccomandazione di biopsia.
• Questi sono i risultati per i singoli gruppi di età:
• Su 1000 donne di40 anni, sottoposte a mammografia annua per 10 anni:
• • Tra 1 e 16 donne eviterà di morire per cancro al seno;
• • Tra 510 e 690 avranno almeno 1 test falso positivo, con 60-80   biopsie;
• • Fino a 11 donne subiranno sovradiagnosi e sovratrattamenti e trattate inutilmente con chirurgia, radioterapia o chemioterapia.
• Su 1000 donne di 50 anni, sottoposte a mammografia annua per 10 anni:
• • Tra 3 e 32 donne eviterà morire per cancro al seno;
• • Tra il 490 e 670 avranno almeno 1 test falso positivo, con 70-100 che subiranno una biopsia;
• • Tra 3 e 14 andranno incontro a sovradiagnosi  e trattate inutilmente con chirurgia, radioterapia o chemioterapia.
• Su 1000 donne di 60 anni di età, sottoposte a mammografia annua per 10 anni:
• • Tra 5 e 49 donne eviterà la morte per cancro al seno;
• • Tra 390 e 540 avranno almeno 1 test falsio positivo, con 50-70  che subiranno una biopsia;
• • Tra 6 e 20 andranno incontro a sovradiagnosi e sovratrattamento,e trattate inutilmente con chirurgia, chemioterapia o radieterapia.

La qualità delle mammografie dovrebbe essere valutata e, se non ottimale, gli esami dovrebbero essere ripetuti.  Le mammografie di destra e di sinistra vanno analizzate back to back (in modo speculare) con le proiezioni comparabili. L’illuminazione del monitor deve essere omogenea, e adeguate condizioni di osservazione dovrebbe essere mantenute. Le mammografie vengono ispezionate con attenzione. La ricerca viene effettuata sistematicamente attraverso aree simili in entrambi i seni.

In primo luogo vanno osservate, la simmetria del seno, le dimensioni, la densità generale, e la distribuzione ghiandolare . Successivamente, viene eseguita la ricerca di noduli, densità, calcificazioni, distorsioni ghiandolari e reperti associati. Per i noduli; la forma, i margini, e la densità vengono analizzati.

Le lesioni maligne tendono ad avere margini irregolari e (di solito) spiculati. Le neoplasie, specialmente i cancri scirrosi, tendono ad avere densità superiore a quella del normale tessuto mammario. Bassissima densità, è documentata nelle lesioni benigne (ad esempio, cisti, lipomi, galattoceli, amartomi).

Le calcificazioni benigne sono di solito più grandi delle calcificazioni associate a malignità. Di solito sono più grossolane, spesso  con margini lisci, e più facilmente visibili. Le calcificazioni benigne tendono ad avere forme specifiche: calcificazioni a guscio d’uovo in pareti delle cisti,  nelle pareti arteriose, tipo popcorn in fibroadenomi, grandi e con possibili ramificazioni nei condotti ectasici, e piccole calcificazioni con un centro lucente nella cute.

Le calcificazioni associate a malignità sono generalmente piccole (<0,5 mm) e spesso richiedono l’uso di ingrandimento per vederle bene o del Cad. Esse tendono ad avere una forma pleomorfica o eterogenea o  granulare, lineare fine, o una forma vermiculare con diramazioni (casting).La distribuzione della calcificazioni deve essere specificata come raggruppati (cluster), lineare, segmentale, regionale o diffusa.

I risultati potranno riscontrare segni particolari, come ad esempio una densità lineare che potrebbe rappresentare un condotto pieno di secrezioni o forma reniforme di linfonodi intramammari (con centro radiotrasparente).I quadri associati vengono quindi presi in considerazione. Questi includono la  retrazione cutanea o del capezzolo, l’ispessimento della pelle (che può essere focale o diffuso),l’ispessimento trabecolare,le lesioni cutanee, l’adenopatia ascellare, e la distorsione ghiandolare.

Per la localizzazione della lesione  si  utilizza uno dei quadranti, interno o esterno, inferiore o superiore. Può anche essere centrale o retroareolare. La lesione può essere descritta considerando la posizione come fosse un quadrante dell’orologio. Il seno è visto come il quadrante di un orologio con il paziente rivolto verso l’osservatore. La profondità della lesione è descritta come anteriore, media o terzo posteriore del seno.

Come si riconosce una patologia mammaria
Il segno più comune di patologia mammaria è l’opacità nodulare che può essere rotondeggiante, ovalare, lobulata ed irregolare.
Le opacità a margini netti sono di regola di natura benigna (cisti, fibroadenomi) mentre quelle a margini irregolari sono di natura maligna ad esclusione degli esiti chirurgici cicatriziali e delle adenosi sclerosanti.
I segni più rappresentativi di tumore sono le formazioni opache a contorni irregolari o francamente sfrangiati, la distorsione della struttura ghiandolare, le microcalcificazioni polimorfe vermiculari con andamento irregolare o ramificato
(foto 13 , foto 13a, foto 14, foto 15)

– Segni più frequenti di carcinoma alla mammografia
● opacità irregolare o sfumata o spiculata
● microcalcificazioni polimorfe
● distorsione ghiandolare
Il criterio più importante nel differenziare mammograficamente il benigno dal maligno è il margine della lesione: regolare, irregolare o francamente spiculare. Tuttavia anche alcuni carcinomi infiltranti possono di rado assumere un aspetto mammografico di benignità presentandosi con una opacità a margini regolari (foto 19, 20) come ad esempio il carcinoma mucinoso, il midollare, l’intracistico e carcinomi ad elevata cellularità appena insorti. In questi casi l’esame ecografico e l’agobiopsia diventano imprescindibili potendo sciogliere il dubbio.
Altri segni di carcinoma sono le opacità regolari con microcalcificazioni e le densità asimmetriche. Non sempre le lesioni stellate sono maligne, vi sono lesioni benigne quali l’adenosi sclerosante, la lesione sclero-elastosica (radial scar), l’epiteliosi e la fibrosi mammaria che possono porre dei seri problemi di diagnosi differenziale con le lesioni maligne.
Nella distorsione la normale architettura ghiandolare è distorta senza una distinta massa, nella maggioranza dei casi è il segno più frequente di una radial-scar in cui da un punto focale si diramano delle spicule radiali.

Le microcalcificazioni vanno analizzate per forma e distribuzione nell’ambito mammario e sono un quadro esclusivamente mammografico. Le microcalcificazioni granulari o puntiformi , depongono sia per patologie maligne che benigne (foto 21).

Classificazione delle micro calcificazioni
microcalcificazioni anulari, rotondeggianti, discoidi

benigne
microcalcificazioni arrotondate regolari

benigne 90%
microcalcificazioni puntiformi raggruppate

maligne 40%
microcalcificazioni granulari a grani di sale

maligne 75%
microcalcificazioni polimorfe vermiculari (duttali a stampo)

maligne 100%

Sospette di carcinoma sono i raggruppamenti di calcificazioni granulari (a grani di sale) (foto 24 ,25 , 26) Il valore predittivo, positivo per carcinoma delle microcalcificazioni è di circa il 20-30%.
La classificazione delle microcalcificazioni non ha una grossa utilità clinica, noi preferiamo a livello clinico considerare solo tre tipi di calcificazioni ( vedi tabella 1)
Nel complesso la sensibilità della mammografia è di circa l’85%. I risultati dipendono dalla tecnica dell’esame e dal tipo di ghiandola mammaria. Nei casi di mammella adiposa la sensibiltà è molto alta (foto 28). Viceversa nei casi di seno opaco l’integrazione ecografica è fondamentale data la non ottimale attendibilità diagnostica(foto 29). Nella refertazione della mammografia sarebbe auspicabile evitare di descrivere i reperti meno significativi perché spesso causa di ansia; è utile, viceversa, indicare la presenza di seno denso in rapporto al rischio di errore e meritevole di esame complementare mediante ecografia. Sarebbe inoltre il caso di indicare con chiarezza la sede della lesione e se necessari ulteriori approfondimenti.
Il sistema BIRADS
Il sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and System)dell’American College of Radiology è molto diffuso e comincia ad essere usato anche in Italia. Il suo scopo è classificare le mammografie in sei categorie da 0 a 5

Tuttavia, BIRADS fornisce range di valore predittivo positivo per carcinomi, molto variabili. Le categorie più contestate sono la BIRADS 3 in cui il valore predittivo positivo per carcinoma varia dal 3 al 75% e spesso si conclude con rinvio a controlli a distanza di tempo o richiesta di accertamenti invasivi.
Il BIRADS 4, con valore predittivo positivo per carcinoma che varia dal 2 al 95% presenta inoltre ulteriori categorie: BIRADS 4a (sospetto lieve), BIRADS 4b (sospetto moderato), BIRADS 4c (sospetto severo). Queste ulteriori suddivisioni, rendono più complicata la riproducibilità di questa classificazione diagnostica.
Per una più semplice classificazione alcuni radiologi utilizzano un BIRADS più schematico in cui le conclusioni diagnostiche vengono suddivise in cinque categorie

R1: negativo o quadro normale

(non necessarie ulteriori indagini)
R2: benigno

(non necessarie ulteriori indagini)
R3: probabilmente benigno

(approfondimento o controllo ravvicinato)
R4: sospetto

(riscontro istologico)
R5: positivo

(riscontro istologico)

Benchè più semplice, tale classificazione non parla lo stesso linguaggio per tutti e, ciò che per un radiologo è R3 per l’altro potrebbe essere R4 e viceversa.
A nostro giudizio sarebbe auspicabile gestire i segni mammografici in base al loro valore predittivo positivo per carcinoma.

Quadro mammografico

VPP in %

opacità spiculata con calcificazioni

81%

opacità spiculata

60%

opacità sfumata (non regolare)

40%

opacità regolare con calcificazioni

15%

opacità regolare

4%

distorsione e microcalcificazioni

12%

distorsione

8%

microcalcificazioni solitarie

21%

densità asimmetrica

2%

I cancri di intervallo sono determinati:

● dalla storia naturale della malattia
● dalla frequenza dell’esame (1 o 2 anni)
● dalle sensibilità della mammografia

I cancri di intervallo possono essere classificati:

● falsi negativi (errore diagnostico)
● segni minimi di tumore (senno di poi)
● occulto (non visibile)
● vero cancro di intervallo

I falsi negativi dipendono da:
● errore di percezione, in cui l’anomalia è presente ma non viene riconosciuta
● errore di interpretazione, in cui l’anomalia è presente, vista e considerata benigna
● errore da acquisizione tecnica non corretta per cattivo posizionamento della mammella, mancanza di contrasto, compressione inadeguata
Definire il cancro di intervallo come errore non è sempre corretto, solo nel 20-25% è presente l’errore.

Esistono infatti alcuni carcinomi della mammella che per limiti intrinseci non sono rilevabili.
I carcinomi di intervallo occulti non sono rilevabili per:
● limiti intrinseci
● tumori molto piccoli
● tumori molto profondi
● tumori in contesto denso

Non c’è senologo, radiologo, ecografista, per quanto bravo, che possa superare questi limiti.
Un metodo per ridurre i cancri di intervallo è quello di ripetere la mammografia con cadenza annuale e non ogni due anni.
Allo scopo di ridurre i tumori di intervallo sarebbe utile nello screening la seconda lettura mammografica o il Cad .
Il valore diagnostico aggiunto di seconda lettura mediante radiologo o utilizzo del Cad è intorno al 9%.
Il Cad identifica i Roi che sarebbero le aree di maggiore interesse per il lettore delle mammografie. Pur aumentando la sensibilità del 10% aumenta il tasso di approfondimento diagnostico ed ha una bassa specificità.

Da alcuni studi emerge che le donne con elevata densità mammaria hanno un rischio più alto di carcinoma mammario probabilmente derivante dell’elevato contenuto di struttura ghiandolare presente nel corpo mammario.
Nei casi di seno denso la sensibilità della mammografia è bassa rispetto alle donne con seno adiposo in quanto la densità di base del parenchima mammario può mascherare la presenza di piccoli tumori.

Il valore diagnostico predittivo della mammografia dipende quindi in larga parte dalla densità della mammella. Sono stati essenzialmente due i tentativi di classificare la densità.
Il primo è

la classificazione di Wolfe
(vedi tabella)
Classificazione del parenchima secondo Wolfe

Densita’ mammaria

tipo

aspetto

attendibilità diagnostica %
I

adiposo

massima > 95%
II

fibroghiandolare

elevata < 90%
III

densità disomogenea

ridotta < 70%
IV

densità marcata

bassa < 60%

Per concludere, la densità mammaria costituisce un fattore predittivo positivo per l’insorgenza di tumore e per il rischio di carcinomi di intervallo e di recidive locali.

A tale scopo sarebbe consigliabile, nella pratica quotidiana, informare le donne sulle problematiche diagnostiche e sui risultati attesi. (vedi modulo)

Attenzione! Ogni donna deve sapere che:

● I vari esami diagnostici, anche se ripetuti, non possono evitare la comparsa del tumore alla mammella ma possono scoprirlo nelle fasi iniziali del suo sviluppo;
● La diagnosi precoce del tumore della mammella consente di ottenere, in moltissimi casi ma non in tutti, riduzione di mortalità con ricorso a terapie meno aggressive;
● Un 20-30% circa di tumori della mammella non si vede con la mammografia
per cui è talora necessario integrare l’esame con l’ecografia e con la visita senologica;
● L’integrazione della mammografia con altri esami (ecografia, elastografia, ago-biopsia) serve soprattutto nei casi sempre più frequenti, di “mammella densa” all’esame mammografico;
● Nonostante l’esecuzione di più test diagnostici, un 10% circa dei tumori
della mammella non si lascia riconoscere e si rende evidente solo nei controlli successivi;
● I cancri di intervallo sono quei tumori che compaiono dopo una mammografia
risultata negativa e prima della esecuzione della successiva programmata a distanza di uno o due anni;
● Per evitare false rassicurazioni è necessario pertanto controllare il proprio seno periodicamente ed in caso di dubbio rivolgersi al proprio medico od al nostro servizio;
● E’ importante rispettare la “periodicità dei controlli di intervallo”
per recuperare in tempo utile quei tumori che, pur presenti, non vengono evidenziati;
● In alcuni casi può accadere di essere sottoposte ad intervento chirurgico per lesioni che sembrano sospette ma poi risultano in realtà benigne.