Negli ultimi decenni la diagnosi sempre più precoce grazie alla maggiore diffusione della mammografia e dell’ecografia ha comportato un incremento numerico dei tumori non palpabili.
Minime opacità mammografiche, lievi distorsioni ghiandolari o piccoli aggregati di microcalcificazioni possono essere il segnale mammografico od ecografico di un tumore iniziale.
Il 30% delle lesioni non palpabili sono carcinomi in situ.
In questi casi per una diagnosi definitiva va eseguito il prelievo con ago sotto guida ecografica, mammografica radiostereotassica ed in alcuni casi è possibile eseguire il prelievo sotto guida RM.
La capacità dell’ecografia di visualizzare tumori non palpabili è ridotta rispetto alla mammografia. Solo nel 50% dei casi l’ecografia è in grado di evidenziare piccole lesioni a margini irregolari, distorsioni ghiandolari e microcalcificazioni che sono i quadri mammografici più comuni di carcinoma. C’è da precisare che questa sensibilità ecografica non ottimale deriva soprattutto dal mancato riconoscimento delle microcalcificazioni solitarie in cui l’attendibilità diagnostica degli ultrasuoni si abbassa al 23%.
La mammografia ha quindi la maggiore sensibilità diagnostica e permette nella maggioranza dei casi di individuare la lesione tumorale iniziale. A fronte di questa sensibilità ha una specificità bassa, solo una su quattro delle lesioni non palpabili sospette risulta essere maligna.
Qualora la lesione sia riconoscibile all’ecografia è sempre preferibile il prelievo guidato dall’ecografia perché più semplice più rapido e più gradito dalle donne.
Potendo scegliere è sempre auspicabile ricorrere alla tecnica meno invasiva.
La scelta della metodica, prelievo con ago da microbiopsia (core-biopsy) o prelievo con ago di maggiore calibro per aspirazione (VAB) per l’esame istologico dipende dagli operatori, radiologo chirurgo e patologo che dovrebbero discutere il caso collegialmente.
La citologia anche stereotassica non è indicata nel caso di microcalcificazioni dubbie o sospette perché gravata da falsi negativi. Anche la core-biopsy nelle microcalcificazioni ha falsi negativi (2-7%).
La regola dovrebbe essere quella di utilizzare il prelievo ecoguidato quando la lesione è visibile all’ecografia ricorrendo alla stereotassi mammografica negli altri casi.
Nonostante la biopsia offre la possibilità di valutazione istologica e quindi di malignità e la conoscenza di invasività del tumore, comporta un maggior costo ed un maggior disagio, richiede quindi una attenta valutazione da parte degli operatori quando si propone la Vab.
Le lesioni non palpabili presentano in caso di asportazione chirurgica problematiche di localizzazione data la necessità di rimuovere completamente la lesione e garantire un buon risultato estetico senza resezioni eccessive o imprecise.
La visualizzazione della immagine sospetta o francamente tumorale permette l’inserimento, mediante ecografia o sotto guida stereotassica, di tracce di carbone in acqua distillata o filo metallico per reperire preoperatoriamente la lesione da asportare chirurgicamente.
Quattro sono le metodiche di reperimento a fini chirurgici delle lesioni non palpabili.
– Metodo del colorante
– Metodo del repere metallico
– Metodo del clip al titanio
– Metodo del tracciante radioattivo (Roll)
Il carbone sterile in soluzione acquosa può formare granulomi da corpo estraneo per evitare questo inconveniente si utilizza un’agocannula con anestetico per renderlo più fluido e diminuire l’eventuale dolore.
L’inconveniente maggiore del carbone è l’obbligo di seguire la sua traccia sino alla lesione.
Il filo metallico pone delle difficoltà di posizionamento, nelle mammelle mastopatiche altri inconvenienti sono:
– si può spostare
– casi di difficoltà a seguire il decorso del filo
– si può sezionare con il bisturi
– si posiziona poco prima dell’intervento
Ulteriore metodo di localizzazione consiste nel rilasciare una clip di titanio nella sede della lesione quando si esegue l’agobiopsia. La clip può spostarsi quando si rilascia la mammella dalla compressione per evitare la dislocazione bisogna rilasciare la mammella lentamente.
La clip viene visualizzata dall’ecografia; di recente sono utilizzati dei mammo-mark clip in titanio in un involucro al collagene visibile in ecografia.
L’obiettivo di ottenere una precisa localizzazione preoperatoria con un intervento chirurgico si raggiunge anche mediante la Roll che consiste in una localizzazione radioguidata della lesione occulta della mammella.
La ROLL necessita di una stretta collaborazione tra chirurgo, senologo, medico nucleare e patologo; si pratica inoculando macroaggregati di albumina marcati con Tecnezio 99m, una sostanza radioattiva che invia un segnale captato da una sonda radiologica che rileva e localizza la lesione non palpabile.
Vantaggi della ROLL
– facilità e velocità dell’esecuzione
– maggiore precisione nel centrare la lesione
– migliore risultato estetico per minore escissione del tessuto sano
Il trattamento chirurgico della lesione non palpabile deve rispondere a dei requisiti fondamentali:
– precisa localizzazione preoperatoria
– exeresi centrale con lesione al centro del pezzo operato
– exeresi centrali e con margini sani
Al termine dell’intervento è opportuno eseguire l’esame mammografico della lesione asportata per verificare la correttezza della escissione.
