ECOGRAFIA

L’ecografia  della mammella è stata introdotta nel 1950 con tecniche radar adattate dalla marina degli Stati Uniti. Nel corso dei successivi decenni l’ecografia del seno è stata utilizzata principalmente per distinguere formazioni cistiche da masse solide. Tuttavia, per le lesioni mammarie solide rimaste indeterminate quando non è sufficientemente specifica e conclusiva nella differenziazione benigno-maligno delle formazioni mammarie solide è necessaria l’agobiopsia. I recenti progressi nella tecnologia hanno permesso una migliore caratterizzazione delle masse solide. L’evoluzione tecnologica delle apparecchiature ecografiche legata principalmente alla utilizzazione di sonde ad elevata frequenza e ad una sempre maggiore ottimizzazione del potere di risoluzione, ha infatti permesso all’ecografia di passare dall’iniziale limitato compito di differenziazione della natura solido-liquido del nodulo a quella ben più importante di una approfondita analisi dei caratteri morfologici ed ecostrutturali del nodulo che ha consentito alla metodica fin dagli inizi degli anni 80, il raggiungimento di un’accuratezza diagnostica per il cancro della mammella valutata tra il 78 ed il 96% (Huber 1982, Kabayoschi 1982, Sickles 1983, Murat 1984, Dambrosio 1989). L’esame ecografico della mammella si è dimostrato particolarmente utile ed affidabile nello studio delle alterazioni benigne della mammella (malattia fibrocistica, fibroadenomi, patologia flogistica, dilatazioni dei dotti galattofori) in particolare qualora dette alterazioni si manifestino in mammelle mastosiche ad alta componente ghiandolare o in quadri di seno denso giovanile. La tecnica ecografica risulta inoltre attualmente la tecnica di scelta per lo studio della mammella operata, per la guida al prelievo citologico e bioptico di lesioni non palpabili ecograficamente evidenziabili e per il posizionamento preoperatorio di repere metallico su noduli non palpabili. L’ecografia si basa sull’uso di ultrasuoni (onde sonore) ad alta frequenza per visualizzare le strutture mammarie. Un dispositivo chiamato trasduttore viene utilizzato per inviare alla mammella onde sonore che vengono riflesse all’esterno della struttura mammaria. Le onde di ritorno (eco) vengono rinviate allo stesso trasduttore e l’apparecchio collegato le trasforma elettronicamente in immagine visualizzata sul monitor. L’esame ecografico del seno deve essere effettuato con sonda a multifrequenza (5-17MHz). E’ di fondamentale importanza nella distinzione delle lesioni solide da quelle liquide e non risente nella sua accuratezza diagnostica dell’età e della densità ghiandolare, quest’ultima è il fattore primario nel ridurre la sensibilità diagnostica della mammografia. Un 20% di tumori possono essere visibili solo all’ecografia soprattutto nelle donne con seno denso incrementando quindi il tasso aggiuntivo diagnostico.

In origine, l’ecografia è stata utilizzata principalmente come un metodo relativamente poco costoso ed efficace per differenziare le masse cistiche del seno dai noduli mammari solidi. Tuttavia, è ormai ben stabilito che fornisce anche preziose informazioni sulla natura  delle masse solide e su altre lesioni mammarie.Nel 1995, Stavros et al.  hanno pubblicato uno studio fondamentale che dimostra che le lesioni mammarie solide potrebbero essere tranquillamente caratterizzate come benigne o maligne, utilizzando US ad alta risoluzione. Le benigne includono alcuni (due o tre) lobulazioni, forma ellissoidale, e una capsula sottile, così come una ecostruttura omogeneamente ipoecogena. Le maligne includono spiculazioni, i margini irregolari, le microcalcificazioni, e ombra acustica posteriore. Con queste caratteristiche ecografiche, un valore predittivo negativo del 99,5% e una sensibilità del 98,4% per la diagnosi di malignità possono essere raggiunti. Questi risultati sono stati successivamente convalidati da altri  e rimangono la pietra miliare della Ultrasonografia  nella caratterizzazione delle lesioni mammarie.

L’ecografia è un complemento e un completamento della mammografia soprattutto nei noduli e nei seni densi. I progressi nella tecnologia includono imaging armonico, compound imaging, power Doppler, frame rate più veloci, trasduttori ad alta risoluzione, e, più recentemente, ecocolordoppler, elastografia e  ecografia Abus tridimensionale (3D).

Le  indicazioni cliniche attualmente accettate comprendono la valutazione delle anomalie palpabili e la caratterizzazione di masse rilevate alla mammografia e alla risonanza magnetica (MR). L’ecografia può anche essere usata  nello screening come modalità diagnostica in donne con tessuto mammario denso e con mammografia poco leggibile. Queste applicazioni degli ultrasuoni hanno ampliato lo spettro delle caratteristiche ecografiche attualmente valutate, consentendo il rilevamento di malattia invasive. Un enorme progresso al di là della prima semplicistica valutazione cisti-versus-solido. Inoltre, è attualmente la modalità primaria raccomandata per guidare le procedure interventistiche  del seno.

L’ecografia ha giocato un ruolo sempre più importante nella valutazione del tumore al seno, è utile nell’analisi di masse palpabili che sono mammograficamente occulte, nella valutazione delle lesioni mammarie clinicamente sospette nelle donne di età inferiore ai 30 anni di età, e nella valutazione delle molte anomalie viste in mammografia. Alcuni medici non credono che gli US siano la modalità principale per la valutazione delle masse palpabili nelle donne con età inferiore a 30 anni e che la mammografia sia la tecnica gold standard , giocando l’ecografia un ruolo importante solo come tecnica aggiuntiva. A nostro giudizio l’ecografia è l’esame di base in presenza di noduli e di linfonodi palpabili in sede ascellare L’ecografia è fondamentale nella guida di biopsie e procedure terapeutiche, la ricerca è attualmente in corso per valutare il suo ruolo nello screening del cancro della mammella.

L’ecografia non espone la paziente a radiazioni ionizzanti – un fattore che è particolarmente importante per le pazienti in gravidanza e nelle pazienti giovani. Si ritiene che in queste donne, il seno sia più sensibile alle radiazioni; ciò significherebbe che in confronto con l’ecografia, la mammografia sarebbe associata ad un leggero aumento nel  rischio di contrarre una neoplasia indotta da radiazioni. Inoltre, il seno nelle giovani donne tendono ad essere mammograficamente denso – un fattore che riduce la sensibilità diagnostica della mammografia in questo gruppo. Inoltre, gli ultrasuoni sono superiori alla mammografia nella valutazione di ascessi mammari.

Benchè la mammografia sia uno strumento di screening efficace, i dati suggeriscono che è spesso meno sensibile nel rilevare il cancro nelle mammelle dense che sono circa il 50% dei seni sottoposti a screening mammografico. L’uso degli ultrasuoni per lo screening non è stato generalmente raccomandato per le donne ad alto rischio e con seni densi, sia per problemi organizzativi, sia per i costi, sia per la non ottimale specificità.

Nel settembre 2012, la US Food and Drug Administration ha approvato il primo sistema a ultrasuoni, il somo-v automatizzato Breast Ultrasound System (ABUS), per lo screening del cancro della mammella in combinazione con la mammografia specificamente per le donne con tessuto mammario denso. ABUS è indicato per le donne con una mammografia negativa, nessun sintomo del cancro al seno e nessun intervento al seno precedente come la chirurgia o biopsia.

In ecografia, le lesioni ipoecogene con margini irregolari e mal definiti e e orientamento verticale sono considerati probabilmente maligni. Le lesioni possono mostrare infiltrazione nel tessuto adiposo circostante o altre caratteristiche associate di malignità. Alcuni tumori possono simulare le lesioni benigne e appaiono a margini ben definiti. L’ecografia normale non esclude il cancro al seno, soprattutto nelle fasi iniziali.

Lesioni solide benigne con margini lisci o lievemente lobulati o ben definiti, a contenuto ipoecogeno omogeneo e  orientamento orizzontale, si presume siano fibroadenomi e sono classificate come probabilmente benigne. Lesioni ipoecogene a margini irregolari e un orientamento indeterminato o orizzontale, ma senza una probabilità definita di essere maligno o benigno sono classificati come noduli dubbi. La tecnica ecografica è operatore dipendente, la meticolosa attenzione per la tecnica di scansione così come la conoscenza delle diverse opzioni tecniche disponibili sono indispensabili per un esame ecografico ottimizzato e accurato. L’ecografia è una modalità dinamica interattiva. La scansione in tempo reale offre anche l’opportunità per una valutazione approfondita delle lesioni e consente un’analisi dettagliata della lesione rispetto all’analisi di immagini statiche su una workstation. Sottili margini irregolari o indistinti, artefatti e distorsioni architettoniche possono essere difficili da catturare in immagini statiche. La scansione in tempo reale consente inoltre all’operatore di valutare la mobilità della lesione, la posizione e il rapporto con le strutture adiacenti e permette la valutazione diretta delle lesioni palpabili ed altri reperti clinici. Inoltre, un’attenta revisione di tutti gli studi di imaging precedenti è indispensabile per garantire accurate  correlazioni.

L’esame sfrutta inoltre la capacità del power Doppler di evidenziare la neoangiogenesi  rilevando i flussi lenti e potendo evidenziare  e seguire nello spazio tutta la lunghezza dei vasi.

Indicazioni all’ecografia

● studio di reperti clinici e/o mammografici dubbi

● studio di mammelle radiopache (seno denso)

● guida per procedure interventistiche

● indagine fondamentale nelle donne giovani

● indagine di primo livello nelle flogosi, nei traumi e nella mastodinia

● indagine di primo livello in gravidanza e nell’allattamento

● studio dell’ascella, nei casi di metastasi linfonodale evita la linfoscintigrafia

● diagnosi differenziale tra cicatrici e recidive.

L’ecografia se associata alla mammografia determina dei notevoli vantaggi:

● riduce i carcinomi di intervallo

● incrementa la sensibilità dei tumori non palpabili e mammograficamente occulti

● consente il rapporto medico-paziente

Non deve essere usata come tecnica alternativa alla mammografia ai fini di diagnosi precoce.

Limiti dell’ecografia

● microcalcificazioni e distorsioni ghiandolari

● seni voluminosi e/o adiposi

● operatore dipendente

● non riproducibile e settoriale

● variazioni tra le diverse apparecchiature

● falsi positivi

L’indagine dovrebbe essere eseguita sempre in ambito clinico come completamento della visita senologica e della mammografia nei casi di lesioni dubbie e nei casi di seni densi all’esame mammografico.
L’ecografia è l’esame prioritario nelle flogosi, nei traumi, nei casi di mastodinia, nelle valutazioni delle protesi, nelle donne giovani, nell’allattamento e nelle gravidanze.

Le microcalcificazioni globalmente sono visibili all’ecografia nel 23% dei casi e nel 69% dei casi quando sono associate ad un nodulo.
La guida ecografica è sempre da preferire nelle procedure interventistiche perché è più accettata dalle pazienti, meno costosa e più maneggevole per l’operatore che visualizza tutte le fasi in tempo reale.
Gli ultrasuoni sono sempre la prima scelta in tutte le procedure invasive in cui la lesione sia visibile, parliamo di citoaspirazione, core-biopsy e localizzazione.

Il cancro è eterogeneo e l’immagine ecografica di una neoplasia maligna è influenzata da tre fattori:

1 cellularità del tumore

2 componente extracellulare del tumore

3 reazione della mammella alla lesione

Nel nodulo tumorale rotondeggiante vi è più cellularità, matrice ialina con linfociti e scarsa reazione desmoplastica del tessuto circostante.
Nel tumore spiculato c’è scarsa cellularità e matrice prevalentemente collagene con marcata reazione desmoplastica del tessuto circostante. Gli elementi di differenziazione benigno-maligno si basano su analisi di forma, margini, struttura e vascolarizzazione, resistenza del tessuto alla lesione, gli angoli marginali e l’ispessimento o interruzione dei legamenti di Cooper.

Cos’è l’ecocolordoppler ?

Eco-color doppler. È un’ecografia che mostra i vasi sanguigni che alimentano il nodulo e aiuta a comprendere circa la natura del nodulo, benigna o maligna. L’esame dura pochi minuti. Attualmente sia il power che il color Doppler sono strumenti complementari per l’imaging in scala di grigi, e power Doppler possono migliorare la sensibilità nel rilevare lesioni mammarie maligne .La  dimostrazione di ramificazione irregolare vascolarizzazione centrale o penetrante all’interno di una massa solida solleva il sospetto di neovascolarizzazione maligna. Arteria e vena con andamento parallelo sono descritte come una caratteristica affidabile nel prevedere la benignità dellle masse solide in modo che biopsia possa essere evitata.

Cos’è la Sonoelastografia?

L’elastosonografia è una tecnica di imaging ecografica che fornisce informazioni relative alla elasticità dei tessuti e che può essere utilizzata nella prtica clinica basandosi sul presupposto che i processi patologici, come il cancro, inducono modificazioni della caratteristiche fisiche dei tessuti patologici.

Il presupposto di base è la rigidità e la consistenza delle formazioni tumorali e la maggiore elasticità delle lesioni benigne. L’elastografia, potrebbe ridurre i falsi positivi e la richiesta di procedure interventistiche incrementando la specificità (valore predittivo negativo per tumore). L’acquisizione elastografica utilizza una scala cromatica che varia dal blu intenso per le lesioni più rigide al rosso-verde per le lesioni elastiche e quindi benigne.

Valutazione (semeiotica) ecografica delle lesioni mammarie. 

FORMA

  

 MARGINI

 

STRUTTURA INTERNA

 

ECOGENICITA’

  

ECHI SOTTOSTANTI

  

COMPRIMIBILITA’

 

VASCOLARIZZAZIONE

  

ECOSTRUTTURA CIRCOSTANTE

 

DIAMETRO MAGGIORE

 

 Il nodulo maligno
 si presenta ecograficamente con i seguenti aspetti (foto 55, 56, 57, 58)

● irregolarità

● margini mal definiti

● struttura disomogenea

● attenuazione posteriore

● iperecogenicità dell’adipe circostante (alone iperecogeno)

   

 L’alone iperecogeno
intorno al nodulo tumorale indica infiltrazione del tumore nei tessuti limitrofi (foto 59) e se associato a nodulo ipoecogeno è altamente indicativo di malignità.

 

Diametro massimo
Altro aspetto caratteristico di carcinoma si riferisce al diametro massimo, quando il diametro longitudinale (di profondità della massa) è maggiore del diametro trasversale è sospetto di tumore. (foto 61)

In alcuni casi il carcinoma può manifestarsi ecograficamente come lesione a contorni regolari e struttura omogenea (carcinoma mucinoso, midollare e carcinoma intracistico). In questi casi un criterio utile di malignità è la scarsa compressibilità della lesione. ( foto 47)

Cisti corpuscolate
Esistono in ecografia dei noduli regolari lievemente ipoecogeni che possono risultare indeterminati nell’essere definiti formazioni solide o liquide, è il caso delle cisti corpuscolate. Un criterio utile in questi casi è la forma del nodulo, se ovale e se presenta capsula depone per un fibroadenoma.
La forma rotonda pone più difficoltà diagnostiche.
In queste formazioni oltre alla buona compressibilità del nodulo si può usare come esame aggiuntivo l’elastosonografia (vedi) e l’ecocolor-Doppler, se il dubbio persiste si pratica l’esame citologico o la microbiopsia .

Altri problemi di diagnosi differenziale tra benigno e maligno si osservano nell’attenuazione posteriore e nelle distorsioni, osservabili in aree fortemente fibrotiche (adenosi) , in presenza di cicatrici, liponecrosi e calcificazioni. (foto 63) Queste patologie benigne impongono sempre una valutazione mammografica ed in alcuni casi cito-istologica.

Il nodulo benigno
all’ecografia si presenta con aspetto regolare, rotondeggiante, ovalare a margini netti, echi interni assenti o deboli ed uniformi, echi posteriori rinforzati o normali con ecostruttura circostante ben conservata. (foto 64, 65, 66, 67)

 

   

Classificazione BI-RADS

L’American College of Radiology ha rilasciato la quinta edizione del Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) nel 2014 (copyright 2013), che include la seconda edizione ampliata del lessico BI-RADS degli ultrasuoni. Questa revisione fornisce un riepilogo pratico del lessico aggiornato, comprese illustrazioni selettive con immagini cliniche originali, una discussione di concetti generali ed esempi di applicazioni cliniche correnti. Parole chiave: ecografia; Lessico; BI-RADS introduzione. Anche per gli ultrasuoni vi è il tentativo di classificazione BI-RADS, simile alla mammografia.

 

	BI-RADS US
U0	negativo (reperto normale o incompleto)
U1	benigno
U2	probabilmente benigno
U3	dubbio
U4	sospetto
U5	altamente sospetto
U6	positivo per tumore

Come già detto, l’ecografia è altamente operatore dipendente e non è riproducibile nonostante l’Abus dimostri buoni risultati         ( vedi dopo). Pertanto, la sua efficacia dipende da ottenere immagini che siano di alta qualità tecnica, per interpretare correttamente quelle immagini, e chiaramente riportare i risultati.

Baker et al e Rahbar et al hanno dimostrato che la variabilità dell’osservatore cambia notevolmente nella descrizione e valutazione dei quadri evidenziati in ecografia.

Mendelsohn et al hanno pubblicato i risultati del loro lavoro iniziale nella creazione di un lessico standardizzato degli US ,  e l’ American College of Radiology (ACR) ha pubblicato il report Breast Imaging e Data System (BI-RADS) Atlas .Quest’ultimo documento è una versione estesa della Terza Edizione del lessico BI-RADS utilizzato nella mammografia. Il BI-RADS Atlas comprende nuove sezioni sul seno US ( ACR BI-RADS-US ) e la risonanza magnetica ( ACR BI-RADS-MRI ). ACR BI-RADS-US può aiutare a standardizzare i termini utilizzati per la caratterizzazione e la segnalazione delle lesioni, facilitando in tal modo l’iter diagnostico della paziente, la caratterizzazione di lesioni, e lo sviluppo di possibili applicazioni di screening.

ACR BI-RADS-US è il termine che descrive le seguenti caratteristiche o i risultati degli esami ecografici: forma, orientamento, margine, confine, modello eco, caratteristiche acustiche posteriori, e il tessuto circostante per le formazioni nodulari; calcificazioni mammarie (che sono mal caratterizzate dall’ecografia ), casi particolari, come ad esempio le cisti complicate e linfonodi intramammari, vascolarizzazione, e le categorie di valutazione.

ACR BI-RADS-US  descrive sette categorie di valutazione. Una categoria è per le lesioni che sono indefinite e per le quali si rendono necessari ulteriori immagini per la valutazione finale. Le altre sei categorie di valutazione hanno implicazioni sull’iter diagnostico  della paziente.

Un esame del genere monitor-dipendente e con apparecchiature diverse non rende ben riproducibile la classificazione.
Sarebbe più utile la descrizione semeiologica della lesione (morfologia, struttura, vascolarizzazione e lesione perinodulare) affinchè vi siano validi elementi di diagnosi differenziale.

Nel settembre 2012, la US Food and Drug Administration ha approvato il primo sistema a ultrasuoni, il somo-v automatizzato Breast Ultrasound System (ABUS), per lo screening del cancro della mammella in combinazione con la mammografia norma specificamente per le donne con tessuto mammario denso. ABUS è indicato per le donne con una mammografia negativa, nessun sintomo del cancro al seno e nessun intervento al seno precedente come la chirurgia o biopsia.

In ecogafie, lesioni ipoecogene con margini irregolari e mal definiti e con shadowing e orientamento verticale sono considerati probabilmente maligne. Le lesioni possono mostrare infiltrazione nel tessuto adiposo circostante o altre caratteristiche associate di malignità. Alcuni tumori possono simulare le lesioni benigne e appaiono a margini ben definiti. L’ecografia normale non esclude il cancro al seno, soprattutto nelle fasi iniziali.

Lesioni solide benigne con margini lisci o lievemente lobulati o ben definiti, con contenuto ipoecogeno omogeneo e  orientamento orizzontale, si presume siano fibroadenomi e sono classificate come probabilmente benigne. Lesioni ipoecogene a margini irregolari e un orientamento indeterminato o orizzontale, ma senza una probabilità definita di essere maligno o benigno sono classificati come dubbie. Le recenti innovazioni guidate elettronicamente includono compound imaging e Tissue Harmonic Imaging. Mdc Doppler e l’imaging a 3D. Si tratta di tecniche sperimentali che sono  state studiate.

Noduli benigni, indefiniti, e maligni

In uno studio fondamentale, Stavros et al hanno stabilito i criteri ecografici per la caratterizzazione dei noduli  mammari solidi. Questo lavoro è stato facilitato dalla evoluzione  e miglioramenti tecnici nelle apparecchiature  che hanno fornito una migliore risoluzione delle immagini. Lo studio ha dimostrato che US può essere utilizzata per classificare accuratamente alcune lesioni solide come benigne, consentendo il follow-up anziché la biopsia. Hanno usato trasduttori ad alta risoluzione, che erano state-of-the-art in quel momento, ed eseguito gli esami sia radiale che antiradiale. I ricercatori hanno anche focalizzato sulla valutazione delle zone sospette nei piani trasversale e longitudinale.

Stavros et al hanno proposto uno schema prospettico  per la classificazione noduli al seno in una delle tre categorie :

• Benigno
• Indeterminato(dubbio)
• Maligno

Per essere classificato come benigno, un nodulo deve avere , uno dei seguenti aspetti :

• Intensa uniforme iperecogenicità
• Ellissoide o più largo-che-alto orientamento (parallelo), con una sottile, capsula ecogena
• 2 o 3 lobulazioni  sottili, capsula ecogena

Un nodulo viene classificato come indeterminato(dubbio)  se non presenta caratteristiche franche di malignità e nessuna delle tre combinazioni deponenti per benignità sopra elencate.

Per essere classificato come maligno, un nodulo dovrebbe presentare una delle seguenti caratteristiche:

• Margini spiculati
• Orientamento non parallelo
• Margine angolare
• Ipoecogenicità marcata
• Ombra acustica posteriore(attenuazione)
• Calcificazioni puntiformi
• Estensione duttale
• Modello Branch
• Microlobulazioni

Delle 424 lesioni che Stavros et al hanno classificato come benigne , solo 2 sono risultate maligne alla biopsia, presentando  un valore predittivo negativo del 99,5% in una popolazione con una prevalenza del cancro del 16,7%. Delle 125 lesioni riscontrate  maligne alla biopsia, 123 sono stati classificati come maligne o indeterminate , ottenendo una sensibilità del 98,4%. La biopsia è indicata per i noduli che sono classificati in Stati Uniti come sia maligno o indeterminato.

Specifici tipi di carcinoma mammario sono stati studiati.Nonostante le apparenze variano notevolmente, alcuni modelli sono tipici.

I carcinomi mucinosi spesso sono circoscritti, ma possono a volte avere margini irregolari. Queste lesioni possono essere sia ipoecogena o isoecogena rispetto all’adipe sottocutaneo.Il carcinoma tubulare è di solito ipoecogeno ma senza margini definiti e  cono d’ombra posteriore. Il carcinoma duttale infiltrante di solito appare come una massa di forma irregolare con margini spiculati con ombre e distorsione architettonica del tessuto mammario adiacente. Questa lesione può contenere microcalcificazioni maligne. Il carcinoma lobulare infiltrante spesso non provoca una reazione desmoplastica.Questo istotipo è spesso poco visibile alla mammografia e può essere difficile da diagnosticare anche ecograficamente. Butler et al hanno riferito che queste lesioni erano ecograficamente occulte nel 12% dei casi. In circa il 60% dei casi, si presentava come una massa ipoecogena eterogenea con margini angolari o mal definiti e ombra acustica posteriore. Nel 15% dei casi, US hanno dimostrato shadowing focale senza nodulo; nel 12% dei casi, US mostrava una massa circoscritta lobulata.

Il carcinoma midollare spesso appare come una massa ipoecogena con rinforzo acustico (aumento attraverso la trasmissione). Esso può essere scambiato per una cisti dagli  US. Soo et al hanno studiato il carcinoma papillare della mammella,. Hanno trovato che la forma cistica in situ può apparire sia come massa solida o  come una massa cistica complessa, con un componente solida interna  In entrambi i casi il rinforzo acustico tende ad aumentare.Lo studio Doppler può dimostrare poli vascolari intratumorali. Il carcinoma papillare invasivo di solito appare come una massa solida, anche se può apparire anche come una cistica complessa e massiccio.

Il carcinoma duttale in situ della mammella appare spesso come microcalcificazioni suggestive sulla mammografia. Tuttavia, può occasionalmente apparire come una massa solida agli ultrasuoni.

Molti noduli che sono documentati in mammografia richiedono biopsia per stabilire se sono benigni o no. Taylor et al hanno riportato che l’uso di US unitamente alla mammografia aumenta la specificità dal 51% al 66% in una popolazione con una prevalenza di malignità del 31%. vQuesto miglioramento potrebbe ridurre significativamente il tasso di biopsia per lesioni beeigne. L’ecografia rivela spesso lesioni benigne inaspettate. Molte condizioni benigne del seno hanno un aspetto non specifico all’ecografia. Tuttavia, alcune masse, come cisti semplici, cisti sebacee e linfonodi intramammari, hanno un aspetto caratteristico che suggerisce una diagnosi specifica. Quasi tutte le masse altamente ecogene sono benigne.

Se il color Doppler dimostra flusso di sangue all’interno del contenuto di una cisti complessa o di un dotto dilatato, di solito questi contenuti sono costituiti da tessuto solido piuttosto che solo detriti, coagulo di sangue o materiale fluido. Tuttavia, vediamo tumori solidi che mancano di un dimostrabile  flusso di sangue al color Doppler.Diversi ricercatori hanno esaminato la capacità del color Doppler o con mdc Doppler di distinguere lesioni benigne da quelle maligne. I risultati sono stati variabili,il Doppler non è generalmente utilizzato per distinguere le lesioni benigne da quelle maligne . Le più sottili spiculazioni e i margini irregolari dei tumori del seno sono suscettibili di essere meglio individuate dai medici che abitualmente sintetizzano i risultati provenienti da più modalità di imaging ed in possesso  delle informazioni cliniche, così come eseguire un esame ecografico mirato per correlarlo con lesioni rilevate alla mammografia o RM aumenta la sensibilità diagnostica.    

La tecnica ecografica è operatore dipendente, e la meticolosa attenzione per la tecnica di scansione così come la conoscenza delle diverse opzioni tecniche disponibili sono indispensabili per un esame ecografico ottimizzato e accurato. L’ecografia è una, modalità dinamica interattiva.La scansione in tempo reale offre anche l’opportunità per una valutazione approfondita delle lesioni e consente un’analisi dettagliata della lesione rispetto all’analisi di immagini statiche su una workstation. Sottili margini irregolari o indistinti, artefatti e distorsioni architettoniche possono essere difficili da catturare in immagini statiche. La scansione in tempo reale consente inoltre all’operatore di valutare la mobilità della lesione, la posizione e il rapporto con le strutture adiacenti e permette la valutazione diretta delle lesioni palpabili ed altri reperti clinici. Inoltre, un’attenta revisione di tutti gli studi di imaging precedenti è indispensabile per garantire accurate  correlazioni.

L’ecografia può essere utile in determinate circostanze, come la rottura della protesi del seno, identificando le masse benigne del seno negli uomini, e caratterizzando le lesioni nelle bambine e nelle donne giovani

Sebbene la RM sia accurata per valutare protesi al silicone per la rottura, la risonanza magnetica non è prontamente disponibile o non può essere utilizzato in una serie di circostanze. Ad esempio, la rottura delle protesi può essere valutata con l’ecografia. Un impianto intatto ha una parete ecogena, e il suo contenuto è anecogeno. Pieghe normali nell’impianto possono essere viste. Gli ultrasuoni possono dimostrare il segno scaletta, composta da più linee nell’impianto quando si verifica una rottura intracapsulare o quando si verifica una rottura extracapsulare, producendo il segno tempesta di neve ed una maggiore ecogenicità. L’ecografia può  fornire ulteriori informazioni su l’impianto, e può anche aiutare nella valutazione di noduli che non sono collegati all’impianto.

Nel paziente maschio , americano può aiutare in condizioni benigne distintivi, come la ginecomastia, da carcinoma della mammella. Molti credono che l’aggiunta degli ultrasuoni alla mammografia aumenta l’accuratezza diagnostica.Tuttavia, i risultati di malignità nel  seno maschile degli Stati Uniti possono essere sottili, e la malattia benigna e maligna sovrapposte.

L’ecografia è particolarmente utile nella caratterizzazione delle lesioni cistiche, infiammatorie e neoplastiche nelle bambine. Fibroadenomi sono i tumori al seno più comuni in adolescenti e possono diventare voluminosi. Sebbene la maggior parte delle masse che si verificano nel seno pediatrica sono benigni, i tumori filloidi possono essere misti benigni e maligni. Negli adolescenti, phyllodes cystosarcoma sono rari, ma sono ancora i più comuni tumori maligni della mammella. I tumori sono solitamente ben circoscritti, ovali, o  lobulati, e possono avere aree cistiche. In uno studio condotto su adolescenti di sesso femminile, Kronemer et al ha scoperto che sonograms dimostrato di 36 fibroadenomi, 12 cisti, ascessi 7, 1 allattamento adenoma e 1 phyllodes tumore.

Dopo aver utilizzato gli ultrasuoni per valutare le masse del seno in pazienti pediatrici e adolescenti, Weinstein et al riportato risultati di ginecomastia, cisti, fibroadenoma, linfonodi, galactocele, ectasia del condotto, e di infezione. Non riscontravano pazienti con neoplasie, ma hanno avvertito che , in rari casi, rabdomiosarcoma, linfoma non-Hodgkin e leucemia possono metastatizzare al seno, ma anche riferito che in pazienti di questa fascia di età, queste patologie possono essere diagnosticate.

E’ bene però rammentare in modo sintetico i limiti dell’ecografia in senologia diagnostica.

Limiti dell’Ecografia

-Operatore dipendente

-Monitor dipendente

-Esame settoriale

-Analisi delle microcalcificazioni

-Seni adiposi

Figura 1a:Le immagini di una donna di 63 anni con un nodulo del seno destro di 1,4 cm, inizialmente identificato su una mammografia di screening. (a) immagine  mirata a scala di grigi dimostra una massa di 1,4 cm solida ipoecogena  prevalentemente ovale e circoscritta nell’immaginie.

Figura 1b(b) Ripetuta la scansione degli ultrasuoni attraverso l’intera massa si dimostrano margini microlobulati sospetti.  Il nodulo si è rivelato un carcinoma duttale invasivo.

L’esame degli US è generalmente ben tollerato dalla paziente. La pressione  del trasduttore e il posizionamento ottimale della paziente sono essenziali, con il braccio della paziente disteso e flesso dietro la testa. Le lesioni mediali dovrebbero generalmente essere scansionate in posizione supina, le lesioni laterali,e verso l’ascella, di solito dovrebbe essere acquisite con la paziente in posizione obliqua controlaterale. Ciò permette l’eliminazione del potenziale artefatto secondario da insufficiente  compressione del tessuto mammario.

Imaging a scala di grigi

Trasduttori tipici utilizzati in imaging del seno oggi hanno tra i 192 ei 256 elementi lungo l’asse maggiore. Durante la scansione del seno, un trasduttore lineare 12-5-MHz è comunemente usato. Tuttavia, nelle donne con seno piccolo (con spessore seno <3 cm) o quando si esegue l’ecografia per valutare una lesione superficiale, un trasduttore lineare 17-5MHz può essere utilizzato. Tali trasduttori ad alta frequenza forniscono eccellente risoluzione spaziale e dei tessuti molli, permettendo sostanzialmente un  miglioramento nella differenziazione delle sottili sfumature di grigio, risoluzione margine e visibilità delle lesioni sullo sfondo del tessuto mammario normale ( Fig. 2). Tuttavia, il costo di una tale alta frequenza viene diminuita insonating penetrazione data attenuazione del fascio di ultrasuoni, rendendo la visualizzazione di tessuti profondi posteriore difficile (cioè, maggiore di 3 cm di profondità tramite un trasduttore lineare 17-5 MHz o superiore profondità di 5 cm utilizzando un trasduttore lineare 12-5-MHz).

 

Figura 2a:. immagini in una donna di 27 anni con una massa palpabile al seno destro (a) immagine in scala di grigi ottenuti con un trasduttore 12-5-MHz lineare dimostra una formazione ovale superficiale molto sottile, circoscritta isoecogena (contrassegnata con  freccia).

Figura 2b:. immagini in una donna di 27 anni con una massa palpabile al seno destro (b) La formazione ovale (freccia) è molto meglio visualizzata con un trasduttore 17-5-MHz. Questa lesione è stato definita come un fibroadenoma ed è stato data una clasificazione  BI-RADS 3. Un trasduttore di frequenza più alta è meglio per le lesioni di imaging vicino alla pelle perché ha una larghezza di banda più stretta nel campo vicino, con conseguente miglioramento della risoluzione spaziale e di contrasto dei tessuti. Nota, con l’eccezione di cisti semplici, masse deve essere documentata con una serie di immagini ottenute in piani ortogonali .

Durante l’indagine iniziale ecografica della regione di interesse nel seno, la profondità dovrebbe essere impostata in modo che il muscolo pettorale è visualizzato lungo il margine posteriore del campo di vista. Impostazioni iniziali di guadagno devono essere regolati in modo che l’adipe a tutti i livelli è visualizzato come un grigio di medio livello. Le cisti semplici sono anecogene. Confrontato con il tessuto adiposo del seno, i noduli sono più solidi ipoecogeni, mentre la cute, i legamenti di Cooper e  il tessuto fibroso sono ecogeni. Compensazione del guadagno di tempo, che regola la luminosità dell’immagine a profondità differenti dalla pelle per compensare l’attenuazione del fascio di ultrasuoni come penetra nel tessuto mammario, può essere impostata manualmente o con tecniche adeguate, può essere regolata automaticamente durante la scansione in tempo reale o anche durante la postelaborazione dell’immagine.

Durante la ricerca di una lesione inizialmente identificata alla mammografia o alla RM, un’attenta correlazione con la profondità della lesione e delle strutture anatomiche circostanti è imperativa. L’attenzione allo sfondo del tessuto circostante  può aiutare nell’ accurato studio della lesione attraverso più modalità. Se una massa identificata alla mammografia o RM è circondata interamente da tessuto grasso o fibroglandulare, anche all’ecografia dovrebbe anche essere circondata da adipe ipoecogeno o tessuto ecogeno fibroglandulare.Analoga, attenzione alla regione di interesse clinico è necessaria quando la scansione di una anomalia palpabile per garantire che l’area corretta. L’esaminatore deve mettere un dito sulla palpabile anomalia e quindi posizionare il trasduttore direttamente sopra la regione.Occasionalmente, l’esame ecografico può essere eseguito in posizione seduta se una formazione del seno può essere palpata solo quando la paziente è in posizione verticale.

Dopo che una lesione è identificata, la profondità o il campo visivo possono essere regolati in base alle esigenze. La profondità deve essere ridotta a visualizzare meglio le strutture più superficiali o aumentata per visualizzare meglio lesioni posteriori più profonde. L’uso di più zone focali migliora anche la risoluzione in profondità multiple simultaneamente e deve essere utilizzato, se disponibile. Anche se questo riduce la frequenza dei fotogrammi, la riduzione è in genere trascurabile durante la scansione di strutture relativamente superficiali all’interno del seno. Se una singola zona focale viene selezionata per meglio valutare una singola lesione, la zona focale dovrebbe essere centrata allo stesso livello della zona di interesse o minimamente posteriore alla zona di interesse, per una visualizzazione ottimale.

Compounding spaziale, con riduzione delle macchie, e Harmonic Imaging

Compound imaging spaziale e speckle riduzione sono disponibili sulla maggior parte delle unità ecografiche di fascia alta  e dovrebbero essere utilizzati di routine in tutte l’ecografie mammarie. Diversamente dagli US standard di imaging, in cui impulsi ad ultrasuoni vengono trasmessi in una sola direzione perpendicolare all’asse lungo del trasduttore, il compounding spaziale utilizza il fascio elettronico per acquisire più immagini ottenute da angolazioni diverse all’interno del piano di imaging (  7 –  9 ). Una singola immagine composita è quindi ottenuta in tempo reale con fasci di ultrasuoni acquisiti da angoli multipli (media  10 ). Echi artefatti, compresi speckle ed altri rumori spuri, nonché  modelli acustici posteriori compreso enhancement posteriore (caratteristica di cisti semplici) e ombra acustica posteriore (caratteristica di alcune masse solide), sono sostanzialmente ridotti. Comunque, il ritorno degli echi da strutture reali è aumentato, fornendo una migliore risoluzione di contrasto (  9 ) in modo che i legamenti, la definizione del bordo e margini della lesione, tra spiculazioni, aloni ecogeni, bordo posteriore e laterale, così come microcalcificazioni, sono meglio definiti. Riduzione delle macchie è una tecnica di post-elaborazione in tempo reale che migliora anche la risoluzione di contrasto, migliora la definizione dei bordi, è complementare al compounding spaziale, e possono essere utilizzati contemporaneamente.

1. Quando una lesione è identificata, l’imaging armonico può  essere applicato, di solito insieme al compounding spaziale-per meglio caratterizzare una cisti o una formazione solida . L’uso simultaneo di compounding spaziale e di imaging armonico può diminuire il frame rate, anche se questo di solito non pregiudica la valutazione in tempo reale.L’harmonic imaging basa sul filtraggio delle armoniche più alte frequenze multiple, che sono multipli delle frequenze fondamentali. Tutto il tessuto è essenzialmente non lineare per la propagazione del suono e l’impulso ad ultrasuoni è distorto mentre viaggia attraverso il tessuto del seno, creando frequenze armoniche (  9 ).Il segnale ultrasonico  di ritorno contiene pertanto sia la frequenza fondamentale ,originale e i suoi multipli, o armoniche. Harmonic imaging consente alle frequenze armoniche più elevate di essere selezionate e utilizzate per creare le immagini in scala di grigi (  8 ,  9 ).Echi a bassa frequenza superficiali di riverbero vengono in tal modo ridotte, permettendo una migliore caratterizzazione delle cisti semplici (soprattutto se piccole) attraverso l’eliminazione di echi interni artefatti che appaiono fluide. Harmonic Imaging migliora anche la risoluzione laterale (  10 ) e può anche migliorare il contrasto tra il tessuto adiposo e lesioni lievi, consentendo una migliore definizione dei margini delle lesioni sottili e shadowing posteriore ( Fig. 3).

 

Figura 3a:. Immagini in una donna di 56 anni con una storia a distanza di cancro al seno sinistro e una nuova massa di 8 mm nel seno sinistro inizialmente identificate alla mammografia (a)immagine mirata a scala di grigi dimostra un piccolo, isoecogeno nodulo circoscritto ovale (freccia).

 

 

Figura 3b: La massa (freccia) è molto meglio visualizzata con l’imaging armonico, in grado di fornire una migliore risoluzione di contrasto. Ecoguidata agobiopsia (CNB) ha dimostrato di grado 2 DCIS confermati con biopsia.

 

Velocità di Imaging Sound

I sistemi convenzionali ecograficii impostano la velocità del suono nel tessuto in un uniforme 1540 m / sec (  10 ). Tuttavia, la velocità del suono in tessuti di diversa composizione è variabile e tale variabilità può compromettere la qualità dell’immagine ecografica. Il tessuto mammario di solito contiene grasso, e la velocità del suono in grasso, di circa 1430-1470 m / sec, è più lenta di quella standard ipotizzata (  11 )La velocità accurata di immagini sonore, in cui il trasduttore  può essere ottimizzato per la presenza di grasso all’interno del tessuto mammario, ha dimostrato di migliorare la risoluzione laterale (  12 ). Inoltre, può essere utilizzato per caratterizzare meglio interfacce tissutali,i margini della lesione e microcalcificazioni (  13 ), e può anche essere utile per identificare piccole lesioni ipoecogene circondate da tessuto adiposo mammario.La velocità di immagine sonora è disponibile sulla maggior parte delle moderne unità statunitensi di fascia alta ed è una regolazione opzionale, a seconda se il tessuto mammario è prevalentemente adiposo,  denso, o misto.

Annotazione lesione

Quando una massa viene identificata e le impostazioni degli ultrasuoni  sono ottimizzate, la massa deve essere scansionata attraverso piani multipli dell’intera lesione . Le immagini della lesione nelle viste radiali e antiradial devono essere catturate e annotate con “destra” o “sinistra”, posizione di quadrante dell’orologio, e centimetri dal capezzolo. Piani di scansione radiali e anti-radiale sono preferite rispetto ai piani di scansione standard, trasversali e sagittali perché scansione del seno lungo l’asse normale dei dotti mammari e tessuti lobare consente una migliore comprensione del sito di origine lesione e migliore visualizzazione dell’estensione duttale e aiuta a restringere l’ diagnosi differenziale (  14 ). Le immagini devono essere catturate con e senza misurazioni per consentire la valutazione del margine sulle immagini statiche. La dimensione della lesione deve essere misurata in , riportando il più lungo diametro orizzontale , seguito dal diametro anteroposteriore, e quindi l’orizzontale ortogonale.

Extended-Field-of-View Imaging

La tecnologia avanzata permette un esteso-campo-di-visione di imaging oltre l’impronta del trasduttore. Utilizzando una tecnica a mano libera, l’operatore fa scorrere il trasduttore lungo la regione desiderata . Le immagini risultanti sono memorizzate in tempo reale e, applicando pattern recognition, una singola immagine a grande campo  è ottenuta (  7 ). Ciò può essere utile per misurare  grandi lesioni nonché la distanza tra più strutture nel seno e per valutare la relazione tra malattia multifocale (situata nello stesso quadrante come il cancro primario indicato o entro 4-5 cm dal cancro , lungo lo stesso sistema duttale) e / o malattia multicentrica (situato in un quadrante diverso rispetto al cancro indicato o ad una distanza maggiore di 4-5 cm, lungo un sistema duttale diverso).

Doppler

I primi studi che studiavano l’uso del colore, potenza, e quantitativi spettrale Doppler nel seno riferiti  alla presenza di aumentata vascolarizzazione, nonché cambiamenti nel pulsatilità e indici resistivi, hanno mostrato che i risultati Doppler potrebbero essere utilizzati per caratterizzare attendibilmente lesioni maligne (  15 ,  16 ). Tuttavia, altri ricercatori hanno dimostrato sostanziale sovrapposizione di molte di queste caratteristiche Doppler a lesioni mammarie sia benigne che maligne (  17 ). Gokalp et al (  18 ) hanno anche dimostrato che l’aggiunta di power Doppler e l’analisi spettrale di BI-RADS caratteristiche statunitensi di masse mammarie solide non migliorava specificità. Mentre l’attuale BI-RADS  statunitense raccomanda la valutazione della vascolarizzazione delle lesioni, non è considerata obbligatoria (  5 ).

Power Doppler è generalmente più sensibile del color Doppler di volumi a basso flusso tipici delle lesioni mammarie. . Attualmente sia il power che il color Doppler sono strumenti complementari per l’imaging in scala di grigi, e power Doppler possono migliorare la sensibilità nel rilevare lesioni mammarie maligne (  18 ,  19 ).La  dimostrazione di ramificazione irregolare vascolarizzazione centrale o penetrante all’interno di una massa solida solleva il sospetto di neovascolarizzazione maligna (  20 ). Recentemente, arteria e vena con  segno parallelo è stata descritta come una caratteristica affidabile nel prevedere la benignità dellle masse solide in modo che biopsia possa essere essere evitata. In un singolo studio, una arteria e vena abbinata era presente nel 13,2% dei più di 1000 masse sottoposte a CNB e anche se una scoperta rara, la specificità per benignità era 99,3% e il tasso di falsi negativi è stato solo il 1,4%, con i due neoplasie tra 142 masse in cui è stato individuato l’arteria parallela alla vena (  21 ).

Color e power Doppler sono utili anche per valutare le cisti e le complesse masse cistiche che contengono una componente solida.Il  cancro invasivo di alto grado e linfonodi metastatici possono talvolta apparire anecogeni. Dimostrazione di flusso entro una cisti semplice può apparire, una cisti complicata, o una massa complessa conferma la presenza di un componente solida sospetta, che richiede biopsia. Inoltre, artefatto scintillio visto con color Doppler è utile per identificare un clip marcatore biopsia o microcalcificazioni ecogene sottili ( Fig. 4). Questo artefatto color Doppler si verifica secondariamente alla presenza di una superficie riflettente granulare e risulta in un mix rapido cambiamento di colore adiacente e dietro il riflettore

 

Figura 4a:(a) tomosintesi mammografia digitale (con ingrandimento ottico) in una donna di 67 anni con una massa seno destro, contenente pochi microcalcificazioni puntiformi.

Figura 4b:(b)immagine  dimostra una piccola microcysti con cluster, contenente minuscoli ecogeni foci (freccia )da riferire alle microcalcificazioni

 

Figura 4c:Color Doppler scintillio (freccia bianca) conferma la presenza di microcalcificazioni corrispondente al quadro mammografico. Si noti anche un secondo shadowing attenzione ecogena (freccia gialla), in linea con  altre microcalcificazioni .

Elastografia

All’esame fisico, si è da tempo riconosciuto che i tumori maligni tendono ad esere rigidi se confrontati con le lesioni benigne.L’elastografia può essere utilizzata per misurare la rigidità del tessuto con il potenziale per migliorare la specificità nella diagnosi delle formazioni del seno. Ci sono due forme di US elastography oggi disponibili: deformane e a  onde di taglio. Con entrambe le tecniche, le informazioni acustiche riguardanti la rigidezza della lesione viene convertita in un’immagine in bianco e nero o a colori in scala che può anche essere sovrapposta alla sommità di un’immagine B-mode di grigio. Altra metodica innovativa e’ la SONOELASTOGRAFIA TESSUTALE che permette di valutare in tempo reale il grado di durezza delle lesioni il che consente di differenziare in maniera piu’ efficace le lesioni benigne da quelle sospette a quelle decisamente maligne risparmiando in molti casi ansia alle pazienti e alle loro famiglie nonche’ procedure invasive.

L’elastografia deformante richiede  una lieve compressione con la  sonda  o movimento naturale (come il battito cardiaco, pulsazione vascolare, o la respirazione) e si traduce in spostamento dei tessuti, (cioè, la compressione del tessuto e movimento) diminuito nei tessuti duri rispetto al tessuto molle (  23 ). La mappa cromatica  ottenuta fornisce informazioni  qualitative, anche se i rapporti di deformazione possono essere calcolati confrontando lo spostamento tessutale di una lesione rispetto al tessuto normale circostante.Lesioni mammarie benigne hanno generalmente spostamenti inferiori rispetto  lesioni maligne (  24 ,  25 ).

Elastografia ad  onde è  basata sul principio della forza di radiazione acustica. Con uso di pressione del trasduttore , impulsi automatici transitori possono essere generati dalla sonda ecografica, inducendo onde trasversalmente orientate nel tessuto. Il sistema ecografico cattura la velocità di queste onde di taglio, che viaggiano più velocemente nel tessuto duro rispetto al tessuto molle (  26 ).Elastography a onde di taglio fornisce informazioni quantitative perché l’elasticità del tessuto può essere misurata in metri al secondo o in kilopascals, una unità di pressione.

Caratteristiche dell’ Elastografia come il rapporto di deformazione, rapporti di dimensioni, forma, omogeneità e la massima rigidità della lesione possono integrare l’ecografia convenzionale nell’analisi delle lesioni mammarie. Masse maligne valutate con elastografia tendono ad essere più irregolari, eterogenee, e di solito appaiono più grandi all’ elastografia che in scala di grigi ( Fig. 5) (  27 ,  28 ). Sebbene  le lesioni maligne generalmente mostrano anche massima rigidezza maggiore di 80-100 kPa (  28 ,  29 ), è necessaria una certa cautela nell’applicare questi valori numerici all’analisi della lesione. Berg et al (  28 ) hanno riportato tre tumori tra 115 masse con la massima rigidità tra 20 e 30 kPa, per un tasso di malignità 2,6%; 25 tumori tra 281 masse con massima rigidezza tra 30 e 80 kPa, per un tasso di malignità 8,9%, e 61 tumori tra 153 masse con massima rigidezza tra 80 e 160 kPa, per un tasso di malignità 39,9% (  28 ). Tumori invasivi ad alto grado istologico, di grandi dimensioni del tumore, il coinvolgimento linfonodale, e l’invasione vascolare hanno anche dimostrato di essere significativamente correlate con elevata rigidità media alla shear-wave elastography (  30 ).

Figura 5a:. immagini in una donna di 51 anni con una massa sospetta prima individuata da una mammografia di screening (a) . immagine dimostra un nodulo sospetto 0,6 × 0,4 cm  con margini indistinti (freccia)  i grigi.

Figura 5 (b ) elastogramma  dimostra una massa rigida indicato dalla sovrapposizione di colore rosso e giallo, che appare più grande rispetto alla scala di grigi. Valutazione patologica finale ha dimostrato un moderatamente differenziato carcinoma lobulare invasivo 1,6 × 1,5 cm.

L’Elastografia può essere utile per migliorare la specificità della valutazione  di BI-RADS 3 e 4A, comprese le cisti complicate.Berg e colleghi (  28 ) hanno dimostrato che utilizzando elastografia shear-wave qualitativa e valutazione del colore di rigidità della lesione, di forma ovale, e un valore massimo di elasticità inferiore a 80 kPa, la biopsia sarebbe inutile  senza una significativa perdita di sensibilità. Molti ricercatori hanno proposto una serie di classificazioni di imaging utilizzando l’ elastografia, per lo più sulla base del modello cromatico del colore (  27 ,  31 ,  32 ). “Occhio di bue” artefatto A è  descritto come una caratteristica presente in cisti mammarie benigne, che possono apparire come una lesione rotonda o ovale con un bordo rigido associato a due punti deboli, uno centrale e l’altro posteriormente (  33 ).

Nonostante questi studi promettenti iniziali per quanto riguarda il ruolo dell’ elastografia nell’analisi delle lesioni mammarie, esistono limitazioni. Strain e elastography shear-wave sono  metodi diversi per misurare la rigidità del tessuto mammario, e l’applicazione di questi metodi variano tra i diversi produttori commerciali. Variabilità inter-e intra può essere relativamente elevata perché l’elastogramma può essere influenzato da differenze di grado e metodo di compressione. Elastografia a  onde  ha dimostrato di essere meno operatore dipendente, come compressione del tessuto viene iniziata dalla sonda statunitense in una norma, di modo riproducibile (  34 ) e soltanto la luce trasduttore di pressione è necessario. Inoltre, non esiste attualmente alcuna norma che codifica i colori universale e, a seconda del produttore e / o preferenze degli operatori, la lesione rigida può essere arbitrariamente codificata e apparire rossa, mentre le lesioni morbide appaiono blu, o viceversa.  Le lesioni più profonde di 2 cm sono meno accuratamente caratterizzati mediante elastografia. Inoltre, si deve essere consapevoli del fatto che esistono tumori molli e lesioni benigne dure. Pertanto, un’attenta correlazione di elastografia con B-mode caratteristiche e la mammografia è essenziale. Gli studi futuri e ulteriori progressi tecnici, tra cui la creazione di una maggiore uniformità tra i diversi produttori, in ultima analisi, determinerà l’utilità dell’elastografia nella pratica clinica.

Ecografia tridimensionale 3D volumetrica

I progressi tecnici negli ultrasuoni permettono la diagnosi completa , la gestione e il trattamento delle lesioni mammarie.L’utilizzo ottimale della tecnologia, la tecnica meticolosa della scansione con particolare attenzione alla morfologia della lesione,  il riconoscimento e la sintesi dei risultati di molteplici modalità di imaging sono essenziali per la gestione ottimale della paziente. In futuro, l’utilizzo degli ultrasuoni avrà una portata sempre maggiore di indicazioni anche nello screening, se personalizzato in particolare nei seni densi. Applicando  strumenti di recente sviluppo, il valore dell’ecografia probabilmente continuerà a crescere ed evolvere.

	•L’ecografia dipende dall’operatore; la conoscenza e la valutazione delle diverse opzioni tecniche attualmente disponibili sono importanti per l’ottimizzazione delle immagini e una diagnosi accurata.
	•L’ecografia è una modalità dinamica interattiva e di scansione in tempo reale. E’ necessario valutare i risultati  associati a malignità.
	•La capacità di sintetizzare le informazioni ottenute dall’esame ecografico confrontato con la mammografia, la tomosintesi,  la RM, e l’esame clinico del seno è fondamentale per una diagnosi accurata.
	• L’uso dell’ecografia associato alla mammografia, soprattutto nelle donne con tessuto mammario denso, sta diventando sempre più ampiamente diffuso accettato.
	• L’esame bioptico ecoguidato è il metodo principale utilizzato nella maggior parte delle pratiche di imaging del seno, e il radiosenologo deve avere familiarità con i vari dispositivi di biopsia e le tecniche per tipizzare adeguatamente qualsiasi lesione individuata agli US.

Nuove possibilità sono legate alla introduzione dell’ ECOGRAFIA 3D volumetrica (Abus) che consente una straordinaria visualizzazione dei noduli mammari secondo prospettive normalmente impossibili che consentono di ricostruire virtualmente il volume, la superficie e l’aspetto dei noduli.

Trasduttori 3D manuali e automatizzati sono ora disponibili per l’uso in imaging. Con una unica scansione del fascio di ultrasuoni, una immagine automizzata e ricostruita 3D può essere formata nei piani coronali, sagittali, e trasversale,  permettendo una valutazione più accurata della massa delle strutture anatomiche della parete, dei margini del nodulo e dell’infiltrazione nel tessuto circostante  L’analisi dei margini dei noduli  può rilevare la presenza di spiculazioni, un elemento di notevole rischio ma è anche vero che la proiezione ottimale per valutare le spiculazioni è la scansione coronale per l’appunto visibile solo con ricostruzione tridimensionale quindi la possibilità di visualizzare quanto più spiculazioni possibili e offre sicuramente un guadagno diagnostico (a tale scopo preme precisare che la risoluzione della scansione coronale non ha come nei vecchi metodi di acquisizione tridimensionale ed in particolare quelli manuali una perdita di informazione sostanziale perché essendo la mammella un organo fermo si può fare un’acquisizione tridimensionale con metodica “slow” che permette un minor interpolazione trilineare per riempire tutti gli spazi vuoti

US Caratteristiche delle lesioni mammarie benigne e maligne

Cisti

Sebbene per molti anni la funzione principale dell’ecografia è stata differenziare cisti da masse solide, tale differenziazione può a volte essere problematico, soprattutto se la lesione è piccola o situato in profondità nel seno. Le cisti semplici sono definiti come circoscritte, masse anecoiche con un sottile muro impercettibile e valorizzate attraverso la trasmissione (fornito compounding spaziale non è utilizzato). Per convenzione, le cisti semplici possono contenere fino a un singolo settazione sottile. Le cisti semplici sono fiducioso caratterizzati praticamente con una precisione del 100% a US (  14 ,  37 ), a condizione che esse non sono molto piccole (<5 mm di grandezza) o non trova nel tessuto profondo. Cisti complicate sono ipoecogena senza distinguibile Doppler, contengono echi interni, e possono anche esibire margini indistinti, e / o la mancanza posteriore miglioramento acustico. Microcisti cluster sono costituiti da un insieme di piccole (<2-3 mm di dimensioni) anecoica foci con sottili (<0,5 mm di spessore) setti intermedi.

Cisti complicate sono ecograficamente molto comuni e la maggior parte sono benigni. In diversi studi, che ha valutato oltre 1400 cisti complicate e microcisti, il tasso di malignità variava dallo 0% al 0,8% (  38 –  44 ). Cisti più complicati e microcisti cluster con un palpabile o mammografico correlare sono classificate come BI-RADS 3 e richiedono a breve intervallo di imaging di follow-up o, aspirazione occasionalmente, ecoguidata. Tuttavia, nel contesto degli Stati Uniti di screening, se multipli e bilaterali cisti complicate e semplici sono presenti (cioè, almeno tre cisti con almeno una cisti in ogni seno), queste cisti complicate possono essere valutate come benigne, BI-RADS 2, che richiedono nessun ulteriore follow-up (  38 ).

Cisti complicate dovrebbero mai dimostrare vascolarizzazione interna al color Doppler interrogatorio. La presenza di una componente solida, murale nodulo, settazione addensato, o parete ispessita all’interno di una massa cistica preclude la diagnosi di una ciste benigna complicata.Queste masse complesse richiedono la biopsia, come alcuni tipi di cancro possono avere componenti cistiche. L’applicazione di compound imaging e armoniche, color Doppler, e potenzialmente elastography può aiutare a differenziare le cisti benigne complicati da maligne masse cistiche-che appaiono e ridurre la necessità di un ulteriore follow-up o una biopsia.

Noduli solidi

Caratteristiche ecografiche dei benigni-appaiono masse solide di una forma ovale o ellissoidale, “più ampia dell’altezza” orientamento parallelo alla pelle, il margini circoscritto, regolare (meno di tre) lobulazioni, nonché assenza di caratteristiche maligne (  2 ,  45 ) ( Fig 2b). Lesioni con queste caratteristiche sono comunemente fibroadenomi o altre masse benigne e spesso possono essere seguite in modo sicuro, anche se la massa è palpabile (  46 –  48 ). Caratteristiche maligne di masse solide sono spiculations, margini angolari, marcata ipoecogenicità, ombra acustica posteriore, microcalcificazioni, estensione duttale, schema ramificato, e 1-2-mm microlobulations (  2 ,  45 ) ( 1b Fichi, 5, 6). Questi sono anche spesso  lesioni con un orientamento non parallelo alla cute e possono occasionalmente essere associati a legamenti di Cooper ispessiti e / o o ispessimento della cute.La  maggior parte dei tumori hanno più di una caratteristica maligna, essendo i margini più specifici e più comuni,spiculazioni e engolare (  2 ).

Vi è, tuttavia, una notevole sovrapposizione tra queste caratteristiche ecografiche benigni e maligni e la tecnica di scansione accurata, così come la correlazione diretta con la mammografia, è essenziale. Ad esempio, alcuni di alto grado carcinomi duttali invasivi con necrosi centrale, così come il mucinoso ben differenziato e sottotipi midollari, possono presentarsi come circoscritti, ovali, masse ipoecogene che possono apparire come cisti complicate con echi interni a basso livello agli Stati Uniti. Tessuto mammario benigno focale fibrosi o cicatrici post-operatorie possono apparire come irregolari masse shadowing su immagini ecografiche. Inoltre, mentre le lesioni ecogene sono spesso benigne e rappresentano spesso lipomi o di tessuto fibroso, tumori ecogene si verificano raramente ( Fig. 7, 8) (  49 ,  50 ). La presenza di una singola caratteristica maligna, nonostante la presenza di molteplici caratteristiche benigne, osta a una classificazione benigno e mandati biopsia, con l’eccezione di necrosi grassa e cicatrici post-operatorie espositrici tipiche caratteristiche benigne mammografici. Allo stesso modo, una massa di aspetto benigno degli Stati Uniti dovrebbe essere sottoposte a biopsia, se essa presenta le caratteristiche mammografiche sospette.

Figura 7:immagine degli US Gray-scala mostra circoscritta palpabile rotondo, di massa, prevalentemente ecogena con posteriore miglioramento acustico nel seno destro di un 70-anno-vecchio-donna. Massa ha dimostrato di essere un carcinoma duttale invasivo con caratteristiche mucinoso.

Figura 8:immagine  mostra ovale, circoscritto, massa palpabile prevalentemente ecogena (freccia) nella parete toracica di una-donna con un cancro al seno , dopo mastectomia con TRAM (trasversale retto addominale miocutaneo) ricostruzione lembo. è stata dimostrata al CNB ecoguidata  essere necrosi adiposa.

Carcinoma duttale in situ

Carcinoma duttale in situ (DCIS) è tipicamente associato con microcalcificazioni rilevate alla mammografia, ma può anche essere rilevata a US dal momento che sono spesso associati con una massa ipoecogena sottile, che può indicare una componente occulto alla mammografia invasiva. US caratteristiche associate con carcinoma duttale in situ sono più comunemente una massa ipoecogena di forma irregolare, margini microlobulated, senza caratteristiche acustiche posteriori, e non vascolarizzazione interna. Anomalie duttali, lesioni intracistici e distorsioni architettoniche possono anche essere presenti (  51 –  53 ). CDIS non calcifica si manifesta come una massa solida è più frequentemente trovato in non-alto grado di CDIS di alto grado, che è più spesso associata con microcalcificazioni e cambiamenti duttali (  54 ).Gli ultrasuoni possono rappresentare microcalcificazioni, in particolare quelli in grappoli maggiori di 10 mm e situato in una massa ipoecogena o una struttura ductlike ( Fig. 9) (  55 ). Calcificazioni maligne sono più probabilità di essere rilevati ecograficamente che sono calcificazioni benigne, che possono essere oscurate da tessuto mammario circostante ecogena (  55 ,  56 ). Benchè  l’ecografia sia inferiore alla mammografia nella rilevazione di microcalcificazioni sospette, il principale vantaggio di rilevamento ecografico nel carcinoma duttale in situ è di identificare la componente invasiva e guidare le procedure di biopsia.

Stavros et al hanno stabilito come già detto i criteri  per la caratterizzazione di masse mammarie solide. ^[43] Questo lavoro è stato facilitato dalla evoluzione  dei miglioramenti tecnici nelle apparecchiature ecografiche che hanno fornito una migliore risoluzione delle immagini. Essi hanno dimostrato che US può essere utilizzata per classificare accuratamente alcune lesioni solide come benigne, consentendo follow-up anziché la biopsia. Hanno usato trasduttori ad alta risoluzione, ed eseguito gli esami sia radiale e sia antiradiali. I ricercatori hanno anche focalizzato la valutazione delle zone sospette nei piani trasversale e longitudinale.

Per essere classificata come maligna, una formazione nodulare deve presentare una delle seguenti caratteristiche:

• Contorno spiculato
• Orientamento non parallelo
• Margine angolare
• Ipoecogenicità marcata
• Ombra acustica posteriore
• Calcificazioni puntiformi
• Estensione Duttale
• Modello Branch
• Microlobulazioni

Delle 424 lesioni che Stavros et al  nello studio prospettico hanno classificato come benigno mediante US, solo 2 sono risultate maligne alla biopsia, risultando in un valore predittivo negativo del 99,5% in una popolazione con una prevalenza del cancro del 16,7%. ^[43] Delle 125 lesioni riscontrate come maligne alla biopsia, 123 sono stati classificati come maligne o indeterminato con gli ultrasuoni, ottenendo una sensibilità del 98,4%. La biopsia è indicata per i noduli che sono classificati in ecografia come  maligni o indeterminati.

Molti noduli che sono evidenziati in mammografie richiedono biopsia per stabilire se sono benigni. Taylor et al hanno riportato che l’uso di US unitamente alla mammografia aumenta la specificità dal 51% al 66% in una popolazione con una prevalenza di malignità del 31%. ^[49] Questo miglioramento potrebbe ridurre significativamente il tasso di biopsie rivelando  spesso lesioni benigne inaspettate.Molte condizioni benigne del seno hanno un aspetto non specifico all’ecografia. Tuttavia, alcune masse, come cisti semplici, cisti sebacee e linfonodi intramammari, hanno un aspetto caratteristico che suggerisce una diagnosi specifica. Quasi tutte le masse altamente ecogene e con capsula ecogena sono di solito benigne.

Figura 9a:(a) Ingrandimento mammografia in una donna di 43 anni, dimostra microcalcificazioni sospette pleomorphic in una distribuzione segmentale (frecce). (b) immagine corrispondente statunitense dimostra multiple microcalcificazioni ecogene e materiale hypeooechoic nei condotti dilatati (freccia). Ecoguidata CNB ha rivelato DCIS di grado 3, confermata con l’escissione chirurgica.

Figura 9b:(a) Ingrandimento mammografia in una donna di 43 anni, dimostra microcalcificazioni sospette pleomorfe in una distribuzione segmentale (frecce). (b) immagine corrispondente dimostra multiple microcalcificazioni ecogene e materiale ipooecogeno nei condotti dilatati (freccia). Ecoguidata CNB ha rivelato DCIS di grado 3, confermato con l’escissione chirurgica.

L’Ecografia nella pratica clinica

Le attuali indicazioni per il seno degli US, come raccomandato dalla American College of Practice Guidelines Radiologia includono la valutazione di anomalie palpabili o altri sintomi del seno, la valutazione di mammografie o RM- che hanno rilevato anomalie, e la valutazione delle protesi del seno (  57 ). Inoltre, viene utilizzata di routine come guida durante le procedure interventistiche, la pianificazione del trattamento per la radioterapia, lo screening in alcuni gruppi di donne, e la valutazione dei linfonodi ascellari. In letteratura molto è stato scritto su questi usi e  un dibattito globale è oltre la portata di questo articolo. Alcuni temi importanti e attuali, tuttavia, saranno rivisti.

Il BI-RADS US  è stato introdotto nel 2003, e successivamente, ci sono stati diversi studi che hanno valutato l’accuratezza di BI-RADS US classificazione delle lesioni mammarie. Bassa a moderata accordo tra osservatori è stata trovata nella descrizione di margini (margini soprattutto noncircumscribed), ecogenicità, e le caratteristiche acustiche posteriori. Abdullah et al (  58 ) hanno riportato accordo tra osservatori basso soprattutto per le piccole masse e per le masse maligne. Data l’importanza dell’analisi del margine nella caratterizzazione di lesioni benigne e maligne, questa variabilità è potenzialmente problematica. Gli studi hanno anche mostrato risultati variabili nell’uso delle categorie di valutazione finale. In ambito clinico, Raza et al (  46 ) ha dimostrato l’uso incoerente del BI-RADS 3 (probabilmente benigno) categoria in 14,0% dei casi in cui è stato consigliato la biopsia. Abdullah et al ha dimostrato anche concordanza tra giusto e poveri per BI-RADS 4 (sospetto di malignità) a, b, c e sottocategorie (  58 ). Tuttavia, Henig et al (  59 ) hanno riportato risultati più promettenti, con tassi di malignità nelle categorie 3, 4, e 5 per essere simili a quelli osservati con categorie mammografiche(1,2%, 17% e 94%, rispettivamente).

La valutazione dei risultati mammografici

L’ecografia mirata e complementare alla mammografia  grazie alla sua capacità di differenziare le lesioni cistiche da quelle solide è anche utile nello studio delle asimmetrie e nei seni densi, in quanto può aiutare a identificare o escludere la presenza di una massa sottostante. Lesioni veramente ipoecogene possono spesso essere differenziate da lobuli di grasso attraverso la scansione su piani multipli, poiché le vere lesioni di solito non si fondono o si allungano in tessuti adiacenti. Con l’introduzione della tomosintesi digitale del seno  nell’imaging mammografico, gli ultrasuoni giocheranno ancora un  ruolo importante. Come le lesioni mammografiche possono spesso essere individuate, localizzate e avere un’adeguata valutazione del margine sulle immagini in 3D, le pazienti con lesioni rilevate alla tomosintesi senologica digitale  possono spesso essere valutate direttamente dall’ecografia, evitando ulteriore  imaging mammografico con i relativi costi e l’esposizione alle radiazioni ( Fig. 10).

Figura 10a:(a) Screening mammografico cranio-caudale tomosintesi in una donna di 75 anni, raffigura un piccolo nodulo  spiculato (freccia).

Figura 10b: (b)La  paziente è stata sottoposta ad ecografia mirata  che ha confermato la presenza di una piccola massa irregolare sospetta ipoecogena con diametro maggiore trasversale (più alto-che-largo) con margini indistinti e ombra acustica posteriore (freccia). .

Figura 10c: (c) Le immagini ottenute con 3D US combinate con elastografia dimostrano una massa irregolare con rigidità moderata, come fa notare la sovrapposizione di colore verde e giallo . Lesione, orientamento in senso orario da in alto a sinistra: sagittale, trasversale, 3D e coronale CNB planes.Agobiopsia guidata ha dimostrato un carcinoma duttale infiltrante.

La valutazione della paziente sintomatica: noduli palpabili, dolore al seno e  secrezioni del capezzolo

L’ecografia è essenziale nella valutazione delle pazienti con  una massa palpabile o dolore mammario focale persistente.Diversamente dolore al seno focale, che può essere occasionalmente associato a lesioni benigne o maligne, dolore mammario diffuso (bilaterale o unilaterale), così come il dolore al seno ciclico, richiede solo follow-up clinico, di solito è fisiologico con estremamente bassa probabilità di malignità (  60 ,  61 ). In pazienti con dolore al seno isolato focale, il ruolo della ecografia può essere limitato a rassicurare la paziente (  61 ). Nelle donne di età inferiore ai 30 anni di età, con un nodulo palpabile o dolore al seno focale, l’ecografia è il test di imaging primario, con una sensibilità e il valore predittivo negativo di quasi il 100% (  62 ). Donne sintomatiche con più di 30 anni di solito richiedono sia l’ecografia sia la mammografia, e in questi pazienti, il valore predittivo negativo si avvicina al 100% (  63 ,  64 ).Lehman et al (  65 ) hanno dimostrato che nelle donne sintomatiche di età compresa tra 30-39 anni, il rischio di neoplasie è deli1,9% e il valore aggiunto della mammografia associato all’ecografiai è  basso.

L’identificazione di una lesione solida benigna in una donna sintomatica può negare la necessità di una biopsia, in quanto molte di queste formazioni possono  tranquillamente essere monitorate con un follow-up ecografico (  46 –  48 ), di solito eseguito a 6 mesi . Un nodulo sospetto individuato all’ecografia può tempestivamente sottoposti a biopsia con guida ecografica.

L’ecografia può essere utilizzata anche in alternativa o in aggiunta alla duttografia nelle pazienti che presentano secrezione unilaterale, spontanea,ematica, chiara, o sieroematica dal capezzolo (  66 ). Nelle donne con secrezione dal capezzolo preoccupante,la duttografia può dimostrare un’anomalia nel 59% -82% delle donne (  67 ,  68 ), la RM può dimostrare un’anomalia sospetta nel 34% delle donne (  68 ), e gli ultrasuoni hanno evidenziato  una formazione retroareolare o una massa intraduttale o un difetto di riempimento nel 14% delle donne (  67 ). L’ecografia può essere usata quindi per identificare un nodulo retroareolare intraduttale, in quaesti casi la biopsia ecoguidata può essere eseguita e la  duttografia può essere evitata ( Fig. 11).Gli US hanno dei limiti, tuttavia, quando piccole formazioni nodulari intraduttali sono situate perifericamente o nei casi in cui la lesione è all’interno  di un dotto dilatato. Pertanto, la galattografia, RM, e / o di maggiore escissione  del dotto può ancora essere necessaria nella paziente sintomatica con un esame negativo all’ecografia.

Figura 11:Color Doppler immagine ecografica in una donna di 36 anni, dimostra un nodulo ipoecogeno retroareolare intraduttale con flusso vascolare associato (freccia).Ecoguidata CNB ha dimostrato un papilloma intraduttale con atipie, confermato con biopsia chirurgica.

Infine, nella paziente in stato di gravidanza o in allattamento che si presenta con una massa palpabile al seno, dolore al seno focale, o secrezione ematica del capezzolo, l’ecografia è anche la modalità  di imaging  di scelta.L’ esame mirato con ultrasuoni in queste pazienti può essere utilizzato per identificare le masse benigne e maligne, tra fibroadenomi, galattoceli, ascessi, e carcinomi invasivi. In un recente studio di Robbins et al (  69 ), un valore predittivo negativo del 100% è stato evidenziato su 122 lesioni valutate con  l’ecografia in allattamento, gravidanza, o donne dopo il parto.Il risultato è molto superiore alla sensibilità  della mammografia nel cancro al seno gravidanza-associato , che  riporta un range del 78% -87% (  70 ,  71 ). La diminuita sensibilità della mammografia è probabilmente dovuta alla maggiore densità parenchimale presente in queste pazienti. Tuttavia, dato che durante l’allattamento il parenchima mammario è più ecogeno della maggior parte delle formazioni mammarie, i tumori del seno, ipoecogeni, vengono individuati più facilmente dagli US nelle pazienti in stato di gravidanza.

 Screening supplementare

A causa delle note limitazioni della mammografia, soprattutto nelle donne con tessuto mammario denso, lo screening supplementare con ecografia, sta sempre più guadagnando una diffusa accettazione. Numerosi studi  hanno dimostrato che l’aggiunta dell’ ecografia in donne con tessuto mammario denso alla mammografia diagnosticherà ulteriori 2,3-4,6 cancri occulti alla mammografia per 1000 donne (  72 –  80 ).ICancri ,occulti alla mammografia, rilevati sulle immagini ecografiche sono in genere piccoli tumori invasivi con linfonodi negativi ( Fig. 12) (  81 ). Tuttavia, pochi studi hanno esaminato la performance dello screening con ecografia, e l’intervallo ottimale di screening è sconosciuto. Berg e colleghi (  82 ) hanno recentemente dimostrato che l’utilizzo ecografico  supplementare di screening  nelle donne a medio e ad alto rischio con  seno mammograficamente denso ha permesso il rilevamento di ulteriori 3,7 tumori ogni 1000 donne sottoposte a screening.

Figura 12:Immagine di una donna di 57 anni, con un  carcinoma duttale infiltrante occulto alla mammografia e rilevato allo screening ecografico.L’ immagine a scala di grigi dimostra un nodulo ipoecogeno di 4 mm con margini indistinti (freccia).

Sebbene la mammografia sia uno strumento di screening efficace, i dati suggeriscono che spesso è meno sensibile nel rilevare il cancro nel tessuto mammario denso mammograficamente. L’uso degli ultrasuoni per lo screening per la malattia del seno non è stato generalmente raccomandato per le donne ad alto rischio con seno denso. Sebbene alcuni progetti di ricerca abbiano riportato risultati ragionevoli dallo screening mammario negli Stati Uniti, è necessario risolvere una serie di gravi problemi prima che la pratica venga raccomandata per l’applicazione generale. I fattori includono variabilità interosservatore, variabilità intraosservatore, sensibilità sconosciuta e bassa specificità (che porta a numerose valutazioni bioptiche di lesioni benigne). [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30] Kolb et al e Buchberger et al hanno scoperto che , se eseguita con attenzione, l’ecografia può essere utile per rilevare il cancro al seno occulto in seni densi. [31, 32] Due ampi studi sull’ecografia di screening per il cancro al seno sono il Japan Strategic Anti-Cancer Randomized Trial (J-START) (72.998 donne; 36.139 donne nel braccio mammografia più ecografia) e un rapporto da un programma di screening basato sulla popolazione austriaca (66 680 donne in totale e 31.918 donne con seno denso). Nello studio J-START, il tasso di rilevamento del cancro era di 3,3 per 1000 nel braccio mammografico e 3,9 per 1000 schermi nel braccio mammografia più ecografia (aumento di 0,6 per 1000 . [33, 34] Nello studio austriaco, il tasso di rilevamento del cancro con la sola mammografia era di 3,5 per 1000 schermi, che aumentava a 4,0 per 1000 schermi quando veniva aggiunta l’ecografia. In quelle donne con seno denso, il tasso di rilevamento del cancro con la sola mammografia era di 1,8 per 1000 schermi, che aumentava a 2,4 per 1000  quando veniva aggiunta l’ecografia. [3

La tecnica Automated intero-seno  è una alternativa di recente sviluppo per lo screening  ecografico del seno , in cui standardizzata, set di immagini uniformi possono essere facilmente ottenuta . Sistemi ecografici automizzati dell’intero seno possono utilizzano un’unità ecografica standard e un trasduttore lineare-array collegato a un braccio meccanico guidato da computer o una proiezione dedicata con un’ampia trasduttore 15-cm (  84 ,  85 ). Con questi sistemi, oltre 3000 sovrapposte immagini sagittali, trasversale e coronale si ottengono,disponibili per la successiva revisione da parte del medico, con ricostruzione 3D associata. Tra i vantaggi, una minore dipendenza dell’operatore, maggiore efficienza-efficacia del medco, e una maggiore riproducibilità, che potrebbe aiutare nel follow-up delle lesioni.

Uno studio multicentrico ha dimostrato che il sistema automatizzato supplementare ecografico può diagnosticareun ulteriore 3,6 cancro per 1000 donne sottoposte a screening, simili però  ai risultati ecografici eseguiti manulmente dall’operatore (  85 ). Tuttavia, gli svantaggi includono la limitata capacità di esplorare l’intera mammella, in particolare le regioni posteriori di grandi seni, revisione in termini di tempo di un gran numero di immagini da parte del medico, e la necessità di richiamare le pazienti per un secondo esame ecografico e rivalutare i risultati dubbi. Inoltre, alcuni ricercatori hanno cominciato a confrontare l’uso della tecnica manuale con il sistema automatizzato. Un unico piccolo studio recente da Chang et al (  86 ) hanno dimostrato che su 14 cancri inizialmente rilevati allo screening ecografico manuale , solo il 57% -79% sono state rilevati anche da tre lettori su immagini whole-seno automatizzati, con due cancri persi da tutti e tre i lettori , ciascuno tumore era meno di 1 cm di dimensioni.

L’uso di una supplementare ecografia mammaria, eseguita in aggiunta alla mammografia, rimane controversa nonostante la  capacità di rilevare piccoli tumori mammograficamente occulti. US ha un valore limitato per la rilevazione di piccole microcalcificazioni raggruppate senza una lesione mammaria associata. Valori predittivi positivi bassi con meno del 12% su biopsie effettuate  sono state costantemente riportati (  77 ,  87 ). Nessun studio di outcome è stato in grado di dimostrare una riduzione diretta della mortalità dei pazienti a causa del rilevamento di questi ulteriori tumori piccoli e occulti alla mammografia. Ciò richiederebbe un lungo studio  randomizzato, che non è fattibile. Razionalmente, però, la diagnosi precoce e il trattamento di altri tumori di piccole dimensioni dovrebbero migliorare i risultati e ridurre la morbilità e la mortalità complessiva. Molte compagnie di assicurazione americane non rimborsano per lo screening del tumore al seno, questo esame non è stata ampiamente accettata negli Stati Uniti.

Ciononostante, a causa sia della efficacia nota  e una maggiore consapevolezza generale del cancro al seno, più donne e medici stanno richiedendo questo esame. In effetti, in alcuni paesi  i radiologi informano le donne sui problemi derivanti dalla densità del seno e consigliano loro di discutere di screening supplementare con i loro medici. Anche se supplementare la  RM mammaria è in genere preferita per le donne che sono ad alto rischio per il cancro al seno (per esempio, le donne con un rischio di vita di oltre il 20%, ad esempio, quelle donne che sono BRCA positive o presentano famigliari di primo grado con un storia di cancro al seno in premenopausa), lo screening della mammella con ecografia dovrebbe essere considerato nelle donne ad alto rischio per il cancro al seno che non tollerano RM mammaria, così come le donne con tessuto mammario denso e rischio intermedio (ad esempio, rischio di vita del 15% – 20%, per esempio quelle donne il cui l’unico fattore di rischio è una storia personale di cancro al seno o precedente biopsia di una lesione ad alto rischio). Futuri studi sono necessari per stabilire le strategie per ridurre i falsi positivi e continuare a ottimizzare  lo screening ecografico  ed automatizzato in donne con tessuto mammario mammograficamente denso .

Figura 13a:(a)  RM dimostra un nodulo di 7mm al seno sinistro (freccia) in un 50-year-old donna asintomatica che era a rischio molto elevato per cancro al seno.

Figura 13b: (b)immagine US dimostra una nodulo ipoecogeno irregolare con margini angolari (freccia) adiacenti a una piccola cisti.Ecoguidata CNB ha dimostrato carcinoma duttale infiltrante.

Alcune lesioni sospette riscontrate presso RM rappresenteranno cancro duttale o lobulare invasivo, ma molti potrebbero rivelarsi malattia intraduttale, che può essere difficile da rilevare a US. È richiesta tecnica di scansione meticolosa di un sistema di imaging-diretto esame US MR, con la conoscenza dei segni ecografici sottile e stretta correlazione con i risultati di imaging RM e posizione. Immagini precontrasto T1 sono utili per facilitare la localizzazione di lesioni in relazione al tessuto fibroglandular (  89 ). Poiché MR anomalie di imaging tendono ad essere vascolare, vascolarizzazione aumentata può anche aiutare nella rilevazione di un sottile ecografico correlare (  90 ). Avere le immagini RM disponibili per la revisione simultanea durante l’esecuzione dell’esame degli Stati Uniti sarà idealmente consentire tale correlazione associativo. Al centro degli autori, i monitor dei computer visualizzano le immagini dalla foto di archiviazione e sistema di comunicazione sono disponibili in tutte le camere degli Stati Uniti per questo scopo.

Recenti studi hanno dimostrato che il 46% -71% delle lesioni in RM può essere rilevato con un esame ecografico mirato  (  90 –  94 ). Migliorare le masse rilevate sulle immagini RM sono identificati sulle immagini focalizzate USA nel 58% -65% dei casi rispetto al nonmass valorizzazione, che viene identificato sulle immagini focalizzate statunitensi solo il 12% -32% dei casi (  90 –  92 ). Alcuni studi hanno dimostrato che lla rappresentazione ecografica  di un sistema di imaging MR  era indipendente dalla dimensione (  91 ,  93 ,  95 ). Tuttavia, Meissnitzer et al (  92 ) hanno evidenziato che l’accuratezza diagnostica era dipendente dalla dimensioni: per le masse di 5 mm o più piccoli, solo il 50% sono stati visti, contro il 56% per le masse 6-10 mm, 73% per le masse 11-15 mm, e 86 % per masse superiori a 15 mm. Allo stesso modo, questo studio ha anche dimostrato che per le lesioni non nodulari, un US correlato è stato trovato per il 13% di quelli di misura 6-10 mm, il 25% di quelli 11-15 mm, e il 42% di quelli più grandi di 15 mm (  92 ). Inoltre, molti di questi studi hanno stabilito che quando una ecografico correlare stato scoperto, la probabilità di malignità è s aumentata (  90 –  92 ). Dal tipiche caratteristiche maligne ecografiche come spiculation e ombra posteriore possono essere assenti e la probabilità pre-test è più alto per le lesioni di imaging MR-rilevate, una soglia più bassa per la biopsia dovrebbe essere considerato quando si esegue la RM-diretto degli Stati Uniti rispetto di routine mirata degli Stati Uniti (  90 ) o di screening degli Stati Uniti.

Poiché le lesioni sono spesso molto sottili a MR-diretto esame degli Stati Uniti e la causa delle differenze nel posizionamento del paziente durante i due esami, un’attenta correlazione di imaging-istologica è richiesta quando si esegue la biopsia ecoguidata della MR anomalie di imaging-rilevati. Per le lesioni campionate con un dispositivo vuoto-assistita e la guida ecografica, Sakamoto et al (  96 ) ha trovato un più alto tasso di risultati della biopsia falsi negativi per lesioni MR imaging rilevati rispetto per le lesioni US-rilevate, suggerendo che precisa correlazione di imaging US-MR non si può essere verificato. Meissnitzer et al (  92 ) hanno dimostrato che, sebbene il 91% delle lesioni di imaging RM-rilevate nell’ecografia ha avuto un preciso correlato, 9% sono stati trovati per essere impreciso. Con il  migliorare delle tecniche e l’esperienza in se, la visualizzazione ecografica  di anomalie RM di imaging-rilevati probabilmente continuerà a migliorare.Tuttavia, se una lesione sospetta non è identificata ecograficamente,  la MR imaging biopsia guidata deve ancora essere eseguito, perché il tasso di malignità in  lesioni ecograficamente occulte( MR imaging rilevate) ha dimostrato di variare dal 14% al 22% (  91 ,  95 ).

Stadiazione preoperatoria del cancro con ecografia

RM mammaria ha dimostrato di essere più sensibile dell’ecografia nella rilevazione di focolai di malattia aggiuntivi occulti alla mammografia nelle donne con cancro al seno  (  97 –  99 ). Tuttavia, quando una massa altamente sospetta viene identificata in mammografia e US, US immediata valutazione del resto della mammella ipsilaterale, la mammella controlaterale, e l’ascella deve sempre effettuata. Se le lesioni supplementari sono identificate, stadiazione preoperatoria con la RM può essere evitata e la biopsia ecoguidata può essere effettuata tempestivamente, risparmiando il tempo prezioso del paziente e la spesa (  100 ). In uno studio condotto da Moon et al (  101 ), di 201 pazienti con cancro al seno di nuova diagnosi, stadiazione statunitense ha dimostrato un occulto alla mammografia malattia multifocale o multicentrico in 28 pazienti (14%) e della mammella controlaterale in otto pazienti (4%), con conseguente una modifica della terapia in 32 pazienti (16%).

L’ecografia può anche essere utilizzato per identificare la stazione ascellare , sopraclaveare, e i linfonodi mammari interni. Linfonodi anormali tipicamente dimostrano  ispessimento focale o diffuso della corticale (≥ 3 mm di spessore),forma rotonda (piuttosto che ovale o reniforme) , la perdita del grasso, ilo iperecogeno e / o,, vasi sanguigni irregolari , disorganizzati (  102 ,  103 ) ( Fig. 14). Un ecoguidata CNB o con ago sottile aspirazione positiva di un linfonodo ascellare clinicamente anormale in un paziente con un tumore al seno conosciuto può aiutare la gestione del paziente, evitando la necessità di una biopsia del linfonodo sentinella e consentendo al paziente, invece di procedere direttamente alla linfonodi ascellari dissezione di nodo o chemioterapia neoadiuvante.

Figura 14:immagine ecografica in  donna di 62 anni con microcalcificazioni sospette pleomorphic in seno destro (non mostrato), ha dimostrato di essere di grado 3 carcinoma infiltrante condotto al CNB stereotassica. Messa in scena di immagine degli Stati Uniti del cavo ascellare raffigura linfonodi sospetti (frecce) con cortecce anormalmente ispessita e Hila grassi sfollati. Questi linfonodi sono stati dimostrato di essere metastatico al CNB ecoguidata e la dissezione ascellare.

Interventistica con ultrasuoni

Procedure interventistiche ecoguidata sono aumentate  negli ultimi anni e  oggi è la tecnica di guida bioptica primaria utilizzata in molti centri di imaging del seno. La maggior parte delle lesioni palpabili, così come lesioni rilevate alla mammografia, RM, o di screening degli Stati Uniti, si possono evidenziare con l’ecografia. Con gli attuali trasduttori ad alta risoluzione, anche microcalcificazioni intraduttali sospette possono essere rilevate e campionate.

Mentre le procedure ecoguidate richiedono competenze tecniche che devono essere sviluppati. Una volta appresa questa tecnica permette un preciso campionamento in tempo reale della lesione, che non è possibile con o stereotassi o RM procedure di imaging-guidate. Procedure ecoguidata non necessita di radiazioni ionizzanti o di mezzo di contrasto per via endovenosa.  Le procedure ecografiche sono più tollerabili per le pazienti che stereotassica (  104 ) o MR procedure di imaging-guidate, perché le procedure ecoguidata sono più veloci e più comodi, come la compressione del seno e scomode bobine biopsia o tabelle non sono necessari e la procedura può essere eseguita con il paziente supina (  104 –  106 ).

La maggior parte della letteratura ha dimostrato che i dispositivi calibro 14 CNB automatici sono adeguate per la maggior parte delle biopsie ecoguidata (  107 –  115 ). Guidata dalle immagini CNB è preferibile all’ago aspirato citologico dei noduli mammari  a causa della sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica (  116 ). DCIS, invasione maligna e lo stato del recettore ormonale dei tumori al seno invasivi possono essere determinate con campioni CNB, ma non con ago sottile aspirazione citologia. Agoaspirato può essere effettuata, comunque, in cisti complicate e sintomatiche semplici cisti. In questi casi, il fluido aspirato cisti spesso può essere scartato; citologia è di solito necessario solo se il fluido è francamente sanguinante (  117 ).

La scelta di eseguire l’agoaspirato o CNB di un nodulo sospetto linfonodi ascellari dipende radiologo preferenza e la disponibilità di un citopatologo esperto, anche se CNB è di solito più preciso di biopsia agoaspirato (  118 ,  119 ). Agoaspirato può essere preferito per sospette linfonodi profonde in prossimità dei vasi ascellari, mentre CNB può essere preferito in grandi nodi con corteccia ispessita, in particolare se si desidera determinare lo stato del recettore ormonale o immunoistochimica, in quanto più tessuto sia necessario per questa saggi. Se si sospetta linfoma, un nucleo deve essere posto in soluzione fisiologica e anche in formalina convenzionale.

Mentre il tasso di sottovalutazione di malignità può essere considerevole per le lesioni ad alto rischio, come l’iperplasia atipica, come ad istologia non si trova comunemente nelle lesioni che subiscono CNB ecoguidata. Molteplici studi hanno dimostrato un tasso di falsi negativi per US biopsia CNB di circa il 2% -3% (  107 –  115 ). Sebbene i campioni contigui e più grandi ottenuti con un dispositivo di biopsia vacuum-assisted indubbiamente riducono l’ errore di campionamento, il vuoto-assistita biopsia è una procedura più costosa e più invasiva (  109 ).Secondo l’esperienza degli autori, vuoto-assistita biopsia degli Stati Uniti è da considerare per piccole masse, lesioni intraduttali o intracistica, o lesioni con microcalcificazioni sottili. Questi possono essere difficili da campionare in modo adeguato con un dispositivo di accensione automatica a molla. In alternativa, per più accurato campionamento di tali casi difficili, così come alcuni linfonodi ascellari e masse più piccoli di 1 cm, aghi automatizzati CNB progettati per posizionare il trogolo interno dell’ago all’interno di una lesione prima della cottura può essere utilizzata ( Fig. 15). Con questa tecnica, il campionamento trogolo dell’ago CNB può essere chiaramente visualizzato all’interno della lesione prima della guaina esterna sovrastante è sparato. Indipendentemente dalla scelta dell’ago, una clip marcatore postbiopsy deve essere posto seguita da una mammografia postbiopsy alla posizione documento clip. Questo aiuterà con l’imaging di follow-up, facilitando la mammografia e / o RM correlazione.

Figura 15a:(a)  CNB ecoguidata di una cisti con un nodulo nella parete in una donna di 49 anni. Poiché la massa era prevalentemente cistica, l’ago è stato inserito con tecnica “aperta ” (freccia) utilizzando un dispositivo vuoto-assistito calibro 12 per assicurare che il nodulo venga campionato. (b) La cisti collassata dopo che l’ago è stato sparato ed un campione è stato ottenuto. L’esame istologico ha dimostrato contenuto cistco e necrosi grassa.

Di  recente si documenta interesse per la rimozione percutanea delle lesioni mammarie benigne utilizzando biopsia ecoguidata vuoto-assistita.Mentre in generale le lesioni benigne  possono restare tranquillamente nel seno, alcuni pazienti desiderano la loro rimozione.La  rimozione percutanea ecoguidata con un dispositivo di biopsia vacuum-assisted può sostituire  larimozione chirurgica in alcuni casi, in particolare per le piccole lesioni (1 cm o meno). Diversi studi hanno mostrato risultati promettenti che dimostrano tassi di completa escissione della lesione, che varia dal 61% al 94% (  120 –  124 ). Dennis et al (  125 ) hanno dimostrato che la biopsia vacuum-assisted ecoguidata potrebbe essere usata per lesioni intraduttale  conseguenti a secrezioni del capezzolo  nel 97% dei pazienti. Anche in lungo periodo di follow-up, la maggior parte degli studi mostrano bassi tassi di masse residue, più comunemente osservati in fibroadenomi più grandi.

 Ecografia Intraoperatoria

L’uso del bidimensionale e 3D intraoperatoria uniti può diminuire l’incidenza di margini positivi e diminuire i tassi di ri-escissione (  126 –  130 ), in particolare nel contesto di quadrantectomie per i tumori palpabili, viene usata  per valutare l’adeguatezza dei margini chirurgici e determinare la necessità di rimozione tessutale. Allo stesso modo, l’ecografia intraoperatoria  è stata inoltre utilizzata per migliorare la rilevazione e la rimozione dei linfonodi metastatici nel corso di valutazione del linfonodo sentinella  (  131 ).

Mezzi di contrasto mediante microbolle endovenose sono stati utilizzati per migliorare la diagnosi ecografica per mezzo di analisi, modelli di valorizzazione, i tassi di assorbimento e di washout, e l’individuazione di angiogenesi tumorale. Inoltre, la ricerca preliminare ha dimostrato che per via endovenosa i mezzi di contrasto possono essere in grado di descrivere la funzione del tessuto con il potenziale per fornire una terapia genica mirata alle cellule tumorali selezionate (  132 ). Tuttavia, al momento non ci sono agenti di contrasto per via endovenosa  approvati per l’uso in imaging del seno da parte della Food and Drug Administration. Altri potenziali progressi della mammella US includono la fusione di imaging, che prevede la sovrapposizione diretta del correlativo di imaging RM con ecografia mirata . Un altro settore in evoluzione è quello di US con rilevazione assistita da computer, che possono essere di particolare vantaggio in combinazione con controlli su tutto il seno con metodologia automatizzata degli ultrasuoni.

Diagnostica di alcune immagini mammo-ecografiche .

Mammografia digitale oobliqua con due carcinomi , massa irregolare di circa 1 cm di diametro. L’immagine dimostra sia la massa spiculata (freccia nera) e l’asimmetria separata focale (freccia bianca)..

Mammografia effettuata in una donna di 74 anni con 2 settimane di secrezione spontanea dal capezzolo . Un marcatore BB metallo è stato posto su una possibile soluzione alla posizione 2 ore. Il seno è eterogeneo denso, e può diminuire la sensibilità della mammografia.

 

Screening con mammografia digitale in una donna di 46 anni, mostra un nodulo.

Ecografia radiale mostra una massa che è quasi isoecogena rispetto al tessuto adiposo. La massa è angolata e spiculata  circondata da tessuto fibroso ecogena. I margini sono contrassegnati con calibri elettronici bianchi. La sua dimensione maggioreè 0,8 centimetri.

 

Cancro al seno,  compressione in digitale del seno sinistro in una donna di 79 anni presenta un nodulo palpabile.

Cancro al seno,  mammografia digitale in una donna di 48 anni con una storia di diversi mesi di secrezione dal capezzolo. Immagine dimostra condotti dilatati che si estendono dal capezzolo nella parte laterale del seno (asterischi) con una calcificazione in uno dei dotti dilatati (punta di freccia).

 

Cancro al seno, ecografia. Color Doppler  (visualizzato in bianco e nero nel colore Doppler)  illustra il flusso sanguigno nel tumore all’interno dei dotti. Le aree ovali bianchi (con l’asterisco centrali) rappresentano il flusso di sangue all’interno del tessuto intraduttale e conferma quindi che il materiale ecogeno all’interno dei dotti è un tumore e non solo detriti endoluminale, coagulo di sangue o secrezioni.

 

Cancro al seno, ecografia. Spot ingrandimento di 90 ° vista mediolaterale della massa nodularedimostra che è eterogeneo, con un sottile bordo di subcapsular grasso radiolucent (frecce).

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Ecografia mammaria Il tumore della mammella rappresenta tuttora la neoplasia di più frequente riscontro in ginecologia e la causa di morte in Italia di più di 10.000 donne ogni anno, circa 30 donne al giorno. Nell’ambito della diagnostica senologica che tenta di combattere tale patologia, l’ecografia negli ultimi anni sta assumendo un ruolo sempre maggiore, accanto alla tradizionale triade diagnostica esame clinico-mammografia- esame citologico. L’evoluzione tecnologica delle apparecchiature ecografiche legata principalmente alla utilizzazione di sonde ad elevata frequenza e ad una sempre maggiore ottimizzazione del potere di risoluzione, ha infatti permesso all’ecografia di passare dall’iniziale limitato compito di differenziazione della natura solido-liquido del nodulo a quella ben più importante di una approfondita analisi dei caratteri morfo ed ecostrutturali del nodulo che ha consentito alla metodica fin dagli inizi degli anni 80, il raggiungimento di un’accuratezza diagnostica per il cancro della mammella valutata tra il 78 ed il 96% (Huber 1982, Kabayoschi 1982, Sickles 1983, Murat 1984, Dambrosio 1989). L’esame ecografico della mammella si è inoltre dimostrato particolarmente utile ed affidabile nello studio delle alterazioni benigne della mammella (malattia fibrocistica, fibroadenomi, patologia flogistica, dilatazioni dei dotti galattofori) in particolare qualora dette alterazioni si manifestino in mammelle mastosiche ad alta componente ghiandolare o in quadri di seno denso giovanile. La tecnica ecografica risulta inoltre attualmente la tecnica di scelta per lo studio della mammella operata, per la guida al prelievo citologico e bioptico di lesioni non palpabili ecograficamente evidenziabili e per il posizionamento preoperatorio di repere metallico su noduli non palpabili. APPARECCHIATURE E METODOLOGIA DELL’ESAME L’esame ecografico delle mammelle risulta particolarmente impegnativo e difficoltoso per la scarsa differenza di impedenza acustica presente tra i tessuti che compongono tale ghiandola e per la necessità di dover rilevare minimi e sottili dettagli ecostrutturali per la identificazione di eventuali alterazioni focali e ancor più per una differenziazione tra patologie benigne e maligne. Oltre ad indispensabili competenze teoriche e tecniche dello operatore è pertanto necessario utilizzare apparecchiature ecografiche in real-time tecnologicamente d’avanguardia sia per quanto riguarda i sistemi di elaborazione e di rappresentazione del segnale che per quanto riguarda i sistemi di focalizzazione del fascio ultrasonico. Essendo la ghiandola mammaria un organo superficiale, per ottenere una migliore definizione dell’immagine ed un incremento del potere di risoluzione della apparecchiatura risulta indispensabile la utilizzazione di trasduttori ad elevata frequenza potendosi identificare nei 7.5 MHz la frequenza di emissione ottimale. Per uno studio più dettagliato di eventuali alterazioni focali può essere inoltre considerata la utilizzazione di sonde ad elevata frequenza (10-13 e anche 17 MHz). La sonda, lineare o volumetrica per 3D, deve presentare una lunghezza di almeno 5 cm al fine di consentire lo studio di porzioni sufficientemente ampie delle mammelle e di escludere il rischio di una mancata esplorazione di porzioni ghiandolari durante lo spostamento della sonda sulla superficie della mammella. La utilizzazione di sonde dotate degli attuali sofisticati sistemi di focalizzazione può consentire di eseguire l’esame anche senza la interposizione di un distanziatore tra sonda e superficie cutanea. Ciò può risultare comunque utile per una più dettagliata indagine di alterazioni particolarmente superficiali e per un più accurato studio della regione retroareolare specialmente in presenza di capezzoli voluminosi. L’esame ecografico deve essere condotto con paziente supina con il braccio corrispondente alla mammella indagata flesso ed abdotto, con la mano sopra la testa. Questa posizione consente un appiattimento della ghiandola ed una maggiore immobilità nel corso dell’esame. Nel corso dell’esame ecografico devono essere sistematicamente ed accuratamente indagate tutte le porzioni della ghiandola eseguendo uno studio prima per quadranti e poi in senso radiale consentendo queste seconde scanzioni di analizzare più correttamente le strutture del lobo ghiandolare nella sua complessità epiteliale e connettivale e l’asse del dotto che converge verso il capezzolo (Teboul 1988). L’esame ecografico della mammella va quindi completato da un accurato studio di eventuali alterazioni linfonodali in sede ascellare ed a livello della mammaria interna. CRITERI DIAGNOSTICI ECOGRAFICI DELLE ALTERAZIONI FOCALI DELLA MAMMELLA La SIEOG sulla base dei dati della Letteratura Internazionale (Kobayashi 1974, Baum 1977, Kasumi 1982, Kasumi 1991, Leucht 1989) e dell’esperienza del proprio Gruppo di Studio sull’Ecografia della mammella (Gentili 1993) ritiene opportuno che le alterazioni focali della mammella debbano essere sistematicamente indagate sulla base dei seguenti aspetti dell’immagine ecografica: a)Forma- viene definita regolare quando la formazione presenta un aspetto rotondeggiante e grossolanamente ovoidale come nei noduli benigni. I noduli maligni sono invece per lo più caratterizzati da un aspetto non geometrico con contorni angolati e spiculati dovuti ai processi invasivi rispetto al parenchima ghiandolare contiguo. b) Contorno- indica allo stesso tempo sia le caratteristiche morfologiche del contorno del nodulo che può essere sia liscio che frastagliato che la possibilità di una corretta definizione del bordo perimetrale del nodulo che può essere netto o sfumato. c) Alone Iperecogeno- indica la presenza a ridosso del confine del nodulo di una corona di fine iperecogenicità che sfuma nel tessuto ghiandolare contiguo. Tale fenomeno è secondario alla presenza di processi microspiculari che si comportano come microcentri di diffusione rifrangendo le onde del fascio ultrasonico. d) Echi interni le formazioni cistiche risultano transoniche o debolmente ipoecogene in caso di contenuto fluido denso. I noduli solidi benigni sono caratterizzati da echi fini ed omogenei, potendosi, peraltro, talora osservare in età avanzata nel contesto di fibroadenomi piccoli focolai iperecogeni privi di cono d’ombra posteriore dovuti a zone di involuzione fibroialina o grossolane calcificazioni nettamente ecoattenuanti. Nei carcinomi si rileva una marcata ipoecogenicità di fondo nel contesto della quale si possono rilevare echi irregolari e disomogenei e lacune ipoecogene dovute a zone necrotico-colliquative. e) Echi posteriori- l’ecogenicità a livello del tessuto mammario posteriore al nodulo e la possibilità di una corretta definizione della parete posteriore del nodulo stesso dipende dal quadro di attenuazione esercitato sul fascio ultrasonico dalla formazione. È possibile che vi sia una estinzione dell’onda con formazione di un cono d’ombra posteriore in presenza di formazioni nodulari maligne ad elevato contenuto di tessuto fibroso (scirro). In tali casi non risulta definibile la parete posteriore del nodulo né rilevabile l’ecostruttura del tessuto ghiandolare posto inferiormente al nodulo. Si rileva invece un rafforzamento degli echi posteriormente alla formazione in presenza di strutture meno attenuanti del normale tessuto ghiandolare (cisti e noduli solidi benigni ad elevata ed omogenea componente cellulare). È inoltre possibile che gli echi posteriori alla formazione non subiscano significative variazioni rispetto ai tessuti circostanti come avviene nei fibroadenomi. f) Coni d’ombra bilaterali- sono rappresentati da sottili aree di attenuazione del fascio ultrasonico generantesi a livello delle estremità laterali di formazioni rotondeggianti. Frequentemente presenti nelle formazioni benigne (cisti, fibroadenomi) rappresentano una ulteriore riprova del contorno netto e liscio del nodulo. Risultano invece assenti nei noduli maligni ove si possono eventualmente rilevare solo coni d’ombra unilaterali più irregolari e di maggiore intensità. g) Rapporto L/T- indica il rapporto tra il diametro longitudinale (L) e trasverso (T) del nodulo. Qualora prevalga il diametro longitudinale (L/T>1) vi è il sospetto di un processo maligno, mentre qualora prevalga il diametro trasverso (L/T 1 Test compressione Negativo Alterazione del tessuto ghiandolare contiguo (tessuto adiposo, travate fibroconnettivali, dotti galattofori)

Se il seno è denso, infatti, la sensibilità della mammografia, si abbassa dal 80% al 60%. L’ecografia permette, in questi casi, di recuperare circa il 30% di “sensibilità”. Per questo andrebbe fatte insieme: “Eseguire i due esami separatamente non ha alcun razionale scientifico, purtroppo quasi sempre è legato a problemi organizzativi e fattori economici”

Ultrasound is a well-known imaging technique for characterization of breast masses. The American College of Radiology has standardized sonographic findings to establish a common language among radiologists. The shape and margin of the lesion, orientation in relation to the skin, lesion boundary, echotexture, posterior acoustic features, relation to the surrounding parenchyma, and additional findings, such as presence of calcification and vascularization, are described in the lexicon [ 1].

Vascular elements in solid lesions have been examined with various Doppler techniques, such as color, spectral, and power Doppler. Flow patterns and waveforms are analyzed with spectral Doppler technique, and morphologic features are analyzed with color and power Doppler techniques [ 2– 13]. The following elements are described as characteristic of malignancy: more than one vascular pole; abnormal afferent vascularity (tortuous vessels penetrating the tumor); and hypervascularity with irregular, branching, disorganized intratumoral vessels [ 3]. Benign lesions tend to have weak and peripheral vascularity and no central vessels [ 4]. Spectral Doppler analysis has been described as less useful than color Doppler imaging in differentiating benign from malignant masses, having considerable overlap of parameters such as pulsatility and resistance index [ 14]. Because no reliable standard findings exist, a common language for Doppler findings has not been established. Assessment of lesion vascularity is recommended but is not considered mandatory in the BI-RADS ultrasound lexicon.

Normal vascular anatomy in structures such as the kidneys, lymph nodes, and extremities consists of an artery and one or two veins in the same bundle. Because of their characteristic color pattern and waveforms, these vascular structures are easily identifiable during color and pulsed Doppler evaluation. Malignant tumors stimulate growth of new vessels by secretion of angiogenic factors. These new vessels differ from the native vessels, are morphologically distinct, and are highly tortuous because of their increased endothelial proliferation, high capillary growth rate, and irregular branching and formation of loops [ 2,  14– 17].

We can infer that the presence of an artery and a vein in parallel distribution in the periphery or inside a lesion is a normal anatomic condition that contrasts to the anomalous neovessels generated by tumoral angiogenesis in malignant lesions. We have observed this finding at Doppler ultrasound examination of some breast masses and have called it the parallel artery and vein sign. In this study, we assessed the usefulness of the parallel artery and vein sign in predicting the benign or malignant nature of a breast lesion. We hypothesized that the parallel artery and vein sign is a predictor of a benign pathologic result.

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Fig. 1 —38-year-old woman with breast mass. Ultrasound images (top row) show parallel blood flow in periphery and interior of breast mass corresponding to artery (red) and vein (blue) and signifying normal anatomic condition. Parallel artery and vein sign is present. Pulsed Doppler ultrasound images confirm venous and arterial characteristics of fluid.

This study, approved by the institutional review board of our institution, was performed from April 2003 to April 2008. All patients with breast masses undergoing ultrasound-guided biopsy in our department were consecutively enrolled. We used ultrasound systems (ATL HDI5000 SonoCT, IU22 Gemini, Philips Healthcare) with 5–12 and 5–17 MHz transducers and color Doppler mode. Core needle biopsies were performed with an automated gun (Magnum, Bard) and 14-gauge needles.

All ultrasound examinations and Doppler analyses of the breast masses and core needle biopsies were performed by six radiologists with at least 5 years of experience in ultrasound-guided breast procedures. A minimum of six cores per lesion were obtained, as defined by our National Consensus [ 18]. To ensure uniform performance, before the start of the protocol the radiologists underwent basic training on the pattern of the parallel artery and vein sign. Informed consent was obtained from all patients.

The parallel artery and vein sign was considered present in a mass when two parallel vessels were visualized in the capsule or interior. In this case, one vessel appeared blue and the other red (Fig. 1), indicating the presence of an artery and a vein, which could be confirmed with spectral Doppler imaging. Images of the optimal plane or video captures to confirm the findings were registered and stored in our hospital PACS.

As a standard protocol, all masses were assessed with color Doppler ultrasound before the biopsy procedure. Specific parameters to detect very low blood flow were established on both ultrasound systems with identical settings for every mass (pulse repetition frequency, 700–1000 Hz; wall filter, 50–100 Hz; gain, 85–90%; medium persistence; no window angling). The mass and adjacent breast parenchyma, containing the afferent and efferent vessels, were included in the color box (Fig. 1). The examination was performed with particular care to applying minimal pressure on the masses with the transducer to prevent vessel collapse.

Read More: http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.10.6130

For a long time, color Doppler ultrasound was not considered a useful tool in the diagnosis of breast disease because it could not be used to accurately differentiate benign from malignant lesions. Along with improvement in the technology, color Doppler ultrasound and power Doppler angiography have become important complements to bidimensional gray-scale breast ultrasound. Although consensus has not been reached on usefulness, these techniques have been proposed as ways to analyze afferent vessels and the internal vascularization of breast masses to improve characterization [ 5]. We use these techniques systematically as an integral part of our breast ultrasound protocol; all solid masses are studied with color Doppler ultrasound.

In color Doppler ultrasound imaging, blue and red indicate the direction of blood flow with respect to the position of the transducer. When two vessels are found to flow in parallel, blue and red generally indicate a vein and an artery, the presence of which can be confirmed with spectral Doppler imaging (Fig. 1). However, tortuous vessel curling can mimic a similar color Doppler pattern, and aliasing can cause confusion, although the colors in the aliased vessel (most likely an artery, where flow is faster) would appear as a mosaic. Therefore, the parallel artery and vein sign is valid when the color-encoded signal shows a clear blue and red pattern during a Doppler examination. In case of doubt, spectral Doppler technique can be used to confirm the arterial and venous flow patterns. We believe that this limitation does not affect our results; special care was taken in this respect, and spectral Doppler ultrasound was performed in most cases.

The detection of vessels in breast masses depends on the sensitivity of the ultrasound system, the frequency of the transducer used, and the appropriate selection of technical parameters for the study of the breast. To accurately capture very low blood flow and to obtain optimal images of all vessels examined, all necessary technical parameters have to be adjusted (pulse repetition frequency, wall filter, gain, persistence, window), and care has to be taken to avoid compressing the breast with the transducer; excess pressure can collapse the vessel and lead to the interpretation that the lesion is avascular.

Precise semiologic criteria for benign and malignant lesions according to location and morphologic features of the vessels detected have been established [ 6– 13]. The following criteria have 73–98% sensitivity for malignancy and 16–90% specificity [ 13]: intratumoral vessels without capsular vessels, vascularization of a large percentage of the mass, tortuous neovessels with irregular caliber, penetrating vessels, and a large number of afferent pedicles. This range in sensitivity and specificity is due to the broad variability of equipment and techniques used for analysis, such as color Doppler, power angiography, and contrast administration.

Studio della vascolarizzazione
Il progressivo e costante miglioramento tecnologico ha notevolmente aumentato il significato diagnostico dell’ecografia mammaria. L’avvento di macchine con piattaforma digitale è utile non solo per la valutazione strutturale mammaria ma anche per lo studio della vascolarizzazione che migliora la diagnosi delle piccole lesioni spesso non palpabili.
Gli ultrasuoni
Gli ultrasuoni consentono quindi la definizione morfologica non solo delle strutture mammarie ma anche delle strutture vascolari.
La vascolarizzazione mammaria può aumentare nei processi proliferativi in genere ed in quelli neoplastici in particolare attraverso la secrezione di fattori angiogenetici il tumore induce una neovascolarizzazione. Indagini patologiche a angiografiche hanno dimostrato che i carcinomi sono caratterizzati da una neoangiogenesi necessaria per il loro sviluppo e la loro crescita.
La vascolarizzazione anarchica con più di un polo vascolare e shunt artero-venosi è indicativa di lesione tumorale. (foto 60)

 

 Il procedimento Doppler viene utilizzato da circa 30 anni per analizzare l’irrorazione del tumore mammario.
Il color-Doppler permette non solo di evidenziare l’immagine della vascolarizzazione ma anche la misurazione del flusso. Tale tecnica permette la registrazione in tempi reali dei flussi ematici.

Gli spostamenti di frequenza sono visualizzati con una codificazione cromatica.
Il tono del colore e la luminosità codificano direzione e velocità del flusso. Nei sistemi dotati di una buona sensibilità è possibile individuare e localizzare anche i vasi più piccoli. Ciò è di estrema importanza nella diagnostica tumorale.
Il colore blu corrisponde ad uno spostamento negativo della frequenza e significa che il flusso ematico si allontana dalla sonda. Il colore rosso corrisponde ad uno spostamento positivo di frequenza questo dimostra che il flusso si avvicina alla sonda.

Per visualizzare meglio i vasi piccoli ed il loro percorso si utilizza anche il power doppler che evidenzia l’intensità del flusso ma non fornisce informazioni sulla quantità del flusso.
Le scansioni devono essere effettuate lentamente con scarsa pressione e filtri bassi a PRF inferiore ad 1KHz. Molti studi dimostrano che in caso di carcinoma la vascolarizzazione sia aumentata, abbia decorso irregolare e assuma a volte aspetto anarchico senza diminuzione di calibro dalla periferia al centro.(foto 68)

La vascolarizzazione abbondantemente irregolare con poli maggiori di due flussi tubulari e shunt artero-venosi è indicativa di carcinoma (foto 69).

 

 

La distribuzione della vascolarizzazione è radiale ed intranodulare nei carcinomi (foto 70), con unico polovascolare e spesso periferico nelle lesioni benigne.

 

Il color-Doppler può dimostrare vascolarizzazione, di solito periferica, nei fibroadenomi proliferativi. (foto 49)

In alcuni casi la presenza di focolai vascolari multipli può rappresentare focalità multipla di tumore o recidiva.
Non sempre il doppler presenta vascolarizzazione, quando la cellularità è scarsa può essere negativo. In questi casi è utile l’elastografia perché la rigidità del nodulo può aiutare a sciogliere il dubbio diagnostico.
L’impiego dell’ecocolor-Doppler fornisce informazioni aggiuntive ed è particolarmente utile nella diagnosi differenziale tra recidive e cicatrici. (foto 71, 71a)