Agoaspirazione e biopsia della mammella

La citologia non è indicata nelle lesioni sicuramente benigne.
L’esame citologico mammario può essere eseguito su cisti, secrezioni del capezzolo, lesioni erosive del capezzolo, noduli solidi palpabili e non palpabili, linfonodi ascellari.
L’età della paziente e l’anamnesi costituiscono il criterio più importante nell’indicazione al prelievo citologico.
Una formazione insorta dopo i 30anni la cui benignità non sia certa richiede agoaspirazione.
Nelle donne con età inferiore ai 30anni si pratica la citoaspirazione quando la lesione solida cresce rapidamente.
Nelle donne giovani con età inferiore ai 36anni, poiché la diagnosi di carcinoma mediante tecniche strumentali (mammografia ed ecografia) ha una bassa sensibilità, integrare gli esami diagnostici con il prelievo citologico è di estrema importanza per ridurre i falsi negativi.

Indicazioni al prelievo

● Secrezioni del capezzolo: l’esame è indicato quando la secrezione è ematica e siero-ematica monoduttale e monolaterale,

● Cisti: l’esame è indicato in presenza di vegetazioni endocistiche all’ecografia,

● Lesioni erosive del capezzolo: l’esame è indicato quando si ponga il sospetto di Paget,

● Noduli solidi: l’esame è indicato in presenza di tumefazioni la cui diagnosi non sia sicuramente benigna,

● Linfonodi ascellari sospetti all’esame clinico e/o all’ecografia.

La sensibilità dell’esame citologico per carcinoma è del 90%. E’ preferibile ricorrere al prelievo come completamento dell’esame clinico, mammografico ed ecografico per quanto riguarda le lesioni palpabili.
Nei casi di linfonodi sospetti la citologia ecoguidata può indicare quale sia la procedura più appropriata per l’asportazione chirurgica dei linfonodi ascellari.
In presenza di linfonodi non palpabili ma evidenziati con l’ecografia e con citologia positiva si evita la tecnica del linfonodo sentinella e si attua la dissezione ascellare chirurgica. Nel caso di negatività all’esame citologico ecoguidato ma con sospetto clinico che perdura è consigliabile praticare l’ago-biopsia per decidere se effettuare o meno il metodo del linfonodo sentinella.

Vantaggi dell’agoaspirazione

● Procedura poco invasiva semplice e veloce

● Complicanze irrilevanti

● Possibilità di avere una valutazione citologica estemporanea

L’agoaspirato ecoguidato delle lesioni mammarie è uno strumento sensibile, poco costoso ed efficace nel ridurre la necessità di biopsie chirurgiche consentendo una precisione elevata del prelievo.Sono richieste esperienza clinica ed ecografica, nonché la presenza di un citologo esperto.

Come si pratica l’aspirazione
L’aspirazione si pratica con aghi monouso sottili (22-24 Gauge) applicati ad un’impugnatura (Fig1) e deve avvenire quando l’ago è stato posizionato sulla lesione eseguendo dei piccoli movimenti e ponendo cura di interrompere l’aspirazione prima di estrarre l’ago (Fig2).
Il materiale sarà fissato su un vetrino (Fig3).
Le complicanze sono irrilevanti ed il rischio di diffusione a distanza delle cellule tumorali lungo il percorso del prelievo è solo teorico e non dimostrato.(vedi foto)

Stereotassi
La stereotassi è una procedura che consente di determinare la posizione di una lesione mammaria in uno spazio tridimensionale (coordinate x y e z) mediante una coppia di immagini mammografiche stereotassiche ottenute inclinando il braccio del tubo a + 15 e quindi a − 15 gradi. Misurando la posizione della lesione sulla coppia di immagini stereotassiche è possibile calcolare la medesima localizzazione nelle tre dimensioni ( assi x, y e z).

La stereotassi può essere praticata con mammografi analogici o digitali. I mammografi digitali consentono di automatizzare il metodo ricavando le coordinate in modo digitale con riduzione dei tempi di esecuzione, migliore tollerabilità ed errore diagnostico trascurabile.

Con la compressione e la mammella immobile si individua il punto di ingresso dell’ago quindi si controlla la corretta posizione dell’ago mediante ulteriori mammografie ed infine si esegue il prelievo.

Le conclusioni diagnostiche citologiche dovrebbero essere codificate in cinque classi:

C1: reperto inadeguato per un giudizio diagnostico

C2: reperto negativo per cellule tumorali

C3: reperto dubbio, lesione probabilmente benigna ma con presenza di atipie

C4: reperto sospetto con indicazione al riscontro istologico

C5: reperto positivo per cellule maligne.

Quadri citologici C5

Svantaggi dell’agoaspirazione
● elevata percentuale di inadeguati (2-30%)
● elevata percentuale di falsi negativi (5-20%)
● non consente di valutare parametri biologici
● non consente di differenziare le forme in situ da quelle invasive

Nonostante gli inadeguati la specificità della citologia nei casi di positività è del 99%, il tasso di falsi positivi è solo dell’1%.
La falsa negatività intorno al 10% può dipendere da molti fattori tra cui i più significativi sono: l’esatto centraggio del prelievo, le piccole dimensioni del nodulo,la disomogeneità della massa tumorale che può contenere aree di fibrosi, di buona differenziazione, di necrosi di grasso ed in alcuni casi dall’esperienza del cito-patologo.

Va sottolineato inoltre che l’esame citologico non consente una caratterizzazione della lesione ma solo una diagnosi di benignità o malignità.
La citologia in un prossimo futuro sarà soppiantata dalla core-biopsy (ago-biopsia) perché quest’ultima non presenta inadeguati ed ha una sensibilità maggiore consentendo una diagnosi di istotipo ed un minor numero di risultati dubbi (C3).

Le lesioni benigne con più frequenza riconducibili a C3 ( atipie cellulari da lesione probabilmente benigna) sono:
mastopatia fibrocistica, fibroadenoma e lesione adenosica.

Le lesioni maligne con più frequenza registrabili come C3 sono:
carcinoma tubulare, carcinoma duttale ben differenziato, carcinoma lobulare e carcinoma intraduttale.

Il valore predittivo positivo per carcinoma nei casi C3 è del 20%

C4 è un citologico sospetto per malignità ovvero con atipie cellulari da probabile carcinoma. In questi casi il valore predittivo positivo per carcinoma è dell’80%

Biopsia
Il prelievo di frammento di tessuto (biopsia) permette l’analisi istologica della lesione la conoscenza della sua invasività ed è gravato da pochi casi di inadeguati.
Come si pratica la biopsia
Il prelievo avviene dopo localizzazione della lesione da sottoporre a biopsia mediante guida ecografia o stereotassica.
Per introdurre l’ago di medio o grosso calibro ( 14-11 Gauge) è consigliabile praticare una piccola incisione della cute con un bisturi. Viene quindi effettuato l’avanzamento dell’ago sino all’area da tipizzare istologicamente.

L’agobiopsia può praticarsi per via percutanea con aghi a ghigliottina (tranciante a scatto), pistola automatica o semiautomatica, o con prelievo e retro-aspirazione (VAB).
La metodologia VAB più diffusa è il Mammotome

Le conclusioni dell’ago-biopsia vengono codificate in cinque classi:

E’ ovvio che quanto più è il tessuto prelevato tanto minore sarà la sottostima tumorale.

Nelle lesioni classificate B2 si consiglia sempre un controllo clinico-strumentale a distanza di 6 mesi.
Nei casi B3, B4 e B5 è necessaria la biopsia escissionale mediante exeresi chirurgica.

Lesioni B3
I casi B3 sono lesioni eterogeneee da un punto di vista patologico con incerto potenziale maligno ma con possibilità di trovarsi di fronte ad un carcinoma.
Di solito sono patologie che si localizzano a livello dei grossi dotti e dei lobuli, sono da dividere in patologie sicuramente benigne e forme con atipie.
Le forme con atipie sono da collegare alla iperplasia duttale e lobulare, l’atipia epiteliale, altre patologie inserite nella categoria B3 sono le lesioni sclerosanti complesse e il tumore filloide.

I casi B3 vengono di solito avviati a biopsia chirurgica, essendo i B3 all’incirca il 20% dei risultati dell’agobiopsia determinano un incremento del costo bioptico.
Forse per ridurre il costo chirurgico bisognerebbe differenziare i B3 a seconda delle lesioni patologiche con o senza atipie.
Nei casi B3 il reperto postoperatorio è di tipo benigno nel 75% dei casi, di carcinoma in situ nel 20% dei casi e di carcinoma invasivo nel 5% dei casi. Nonostante la non alta percentuale di lesioni maligne nei casi B3 con iperplasia duttale e/o lobulare è sempre da effettuarsi la biopsia chirurgica.

Ne derivano le possibili seguenti linee guida: posta l’indicazione al prelievo la metodica da utilizzare per ottenere ulteriori informazioni sul tipo di  lesione dovrebbe essere la citoaspirazione (meno invasiva e meno costosa) riservando la biopsia a casi selezionati mammograficamente  R4 (sospetto)e senza risposta certa all’esame citologico (C3).

Tuttavia benchè l’agobiopsia abbia costi maggiori queste linee guida cominciano ad essere superate .Anche nei casi radiologicamente e/o  ecograficamente  dubbi e nelle microcalcificazioni solitarie viene utilizzata in prevalenza l’ago-biopsia.
Nelle lesioni ritenute alla mammografia (R3) ed ecograficamente benigne e quindi con un VPP ( valore predittivo positivo) molto basso per carcinoma (inferiore al 5%) può essere consigliata l’elastografia. Se la lesione è francamente benigna all’elastogramma, solo per cautela si potrebbe praticare la cito-aspirazione.

Nei casi dubbi all’elastografia e quando la formazione supera il diametro di 1cm è consigliabile praticare l’agobiopsia.
Nelle formazioni mammograficamente dubbie ed ecograficamente vascolarizzate si pratica l’agobiopsia.
Nal caso di formazioni superiori al centimetro è sempre auspicabile la core-biopsy poiché un’eventuale errore diagnostico comporterebbe un marcato peggioramento della prognosi.
Il prelievo permette l’analisi istologica del nodulo e di stabilire l’eventuale invasività.

L’agobiopsia  è fondamentale quando si vuole instaurare una chemioterapia neoadiuvante nei casi di carcinoma avanzato, quando si sospetta un carcinoma in situ e nei casi mammograficamente R4. Nei casi R5 poiché è indicata la biopsia chirurgica  il prelievo è superfluo salvo alcune eccezioni:

● lesione pluricentrica

● lesione localmente avanzata

Indicazioni all’ago-biopsia

● casi mammograficamente sospetti (R4)

● casi mammograficamente R5 con lesione multicentrica

● nella programmazione della chemioterapia neoadiuvante

● casi mammograficamente R5 con lesione localmente avanzata

● sospetto di carcinoma in situ

● microcalcificazioni sospette

● casi mammograficamente dubbi (R3) con nodulo superiore ad 1cm

● casi mammograficamente dubbi (R3) con elastografia dubbia o sospetta

● casi mammograficamente dubbi (R3) con lesione vascolarizzata all’ecocolor-Doppler

● casi citologicamente C1 e C3

● casi ecograficamente con vegetazioni endocistiche e citologia negativa

● casi ecograficamente dubbi o sospetti

L’agobiopsia rispetto alla VAB (vacum assisted) offre alcuni vantaggi: è meno invasiva, meno costosa e più rapida.

Si pratica mediante guida ecografica o stereotassica, ciò dipende dalla visibilità della lesione. La guida ecografica è sempre da preferire perché meno disagevole, senza radiazioni, meno costosa e più affidabile in quanto la procedura avviene mediante visualizzazione in tempo reale. Anche nei casi di calcificazioni visibili ecograficamente (nel 23% dei casi)  si utilizza la guida ecografica. Nel 70% dei casi se associati ad un nodulo le calcificazioni sono visibili all’ecografia.

La stereotassi rispetto all’ecografia ha più falsi negativi (da un 2 ad un 7%) poiché gli aghi sono meno grossi. Da ciò deriva che il miglior approccio è la core-biopsy sotto guida ecografica.

Nei casi invece di microcalificazioni non visibili all’ecografia trova indicazione la biopsia mediante stereotassi. (capitolo spostato dalla prima pagina)
Quando le microcalcificazioni sono evidenziabili solo con mammografia è preferibile eseguire l’agobiopsia stereotassica e successivamente la radiografia del prelievo ottenuto per verificare con sicurezza la presenza di microcalcificazioni nel frustolo asportato.

L’esecuzione mediante stereotassi può essere praticata con paziente in posizione prona, coricata su un lettino apposito e con mammella inserita in un foro del lettino.
L’esecuzione più utilizzata è con la paziente seduta di fronte all’apparecchiatura mammografica. Si esegue una mammografia per centrare la lesione calcolando le coordinate nello spazio e poi si effettua il prelievo.
Nel caso di microcalcificazioni solitarie  visibili solo mammograficamente è da preferirsi la VAB.

La biopsia mediante VAB (o VAV) con aghi più voluminosi (11 gauge) richiede adeguati accorgimenti (consenso informato, studio dell’emocoagulazione  di eventuali allergie all’anestesia locale e sedazione, incisione cutanea, successiva compressione e ghiaccio per 10-15 minuti, radiografia dei campioni). Il sistema è dotato di un compressore collegato all’ecografo od al mammografo che consente di aspirare meccanicamente materiale istologico multiplo dall’area sospetta mediante una sonda che ha la possibilità di ruotare.

Le dimensioni e lo spessore del frustolo tessutale sono superiori alla biopsia percutanea consentendo un campionamento maggiore dell’area sospetta.

Tecnica di esecuzione della VAB mammotome

● valutazione dei parametri di coagulazione

● anestesia locale (10cc di carbocaina)

● incisione cutanea subdermica

● introduzione dell’ago e raggiungimento della lesione

● esecuzione del prelievo con aspirazione

● fissazione campione istologico

● compressione ed applicazione di ghiaccio

La VAB ha una sensibilità maggiore rispetto alla core-biopsy all’incirca un 4-5% di più ed inoltre nei casi di carcinomi in situ presenta una minore sottostima dell’invasività rispetto alla core-biopsy (24% versus 38%). Tuttavia la VAB presenterebbe una specificità minore rispetto alla core-biopsy ed inoltre campionando aree più numerose e più voluminose si ha più materiale e da ciò possono aumentare i dubbi per il patologo.

Il ricorso alla biopsia con VAB mediante Mammotome o altra apparecchiatura impone attenta valutazione, deve avvenire in casi selezionati a causa del maggior costo e dei maggiori disagi.

Considerando i suoi costi e  la sua invasività non è consigliabile il suo impiego routinario nella pratica diagnostica.

Indicazioni alla VAB

● Discordanza clinico-strumentale e risultato della core-biopsy

● agobiopsia con risultato B1(inadeguati)

● microcalcificazioni assenti alla radiografia di frustoli asportati con la core biopsy

● agobiopsia con risultato B3 senza atipia

Consenso informato all’agobiopsia
Gentile signora, questa pagina contiene la sintesi delle informazioni che Le ho dato sull’esame in modo che Lei possa rileggere il tutto con calma e sottoscrivere il consenso all’esecuzione dello stesso.

Descrizione procedura
Un ago del calibro di alcuni millimetri (4) verrà introdotto nella sede della lesione previa anestesia locale e piccola incisione della cute. Se la lesione non è palpabile l’introduzione dell’ago verrà espletata sotto guida ecografica.
L’esame può durare 20-30 minuti; al termine Lei resterà nel Servizio per altri 20-30 minuti mantenendo la mammella compressa in modo da evitare sanguinamento.

Risultati attesi, alternative al prelievo
L’esame istologico eseguito sul materiale prelevato attraverso l’ago permetterà una diagnosi accurata della Sua lesione in una elevata percentuale di casi. L’alternativa alla microbiopsia è la biopsia chirurgica.
Se il giudizio diagnostico conclusivo-integrato sarà di benignità le raccomanderemo solo controlli periodici; se sarà necessario attuare provvedimenti terapeutici le saremo d’aiuto.

Rischi della metodica
Come ricordato, la procedura si esegue in anestesia locale. Occasionalmente, durante l’esame, potrà avvertire un momentaneo dolore dovuto alla stimolazione di qualche piccolo nervo, questa eventualità è poco frequente e non prevedibile.
Infezione, emorragia, puntura della pleura e passaggio di aria nel cavo pleurico sono evenienze veramente rare, comunque si tratta di lesioni ben curabili e non sono stati mai osservati danni permanenti.

Probabili disturbi
La posizione obbligata durante l’esame potrà causarLe un certo indolenzimento al collo e alla spalla.
Nei giorni successivi alla biopsia potrebbero esserci modesti fastidi nell’area in cui è stato eseguito il prelievo, nella stessa sede naturalmente si formeranno chiazze di colore blu-giallastro causate dalla diffusione di un’po’ di sangue sotto la pelle.
All’esame ecografico di controllo eseguito dopo una settimana potrà essere ancora apprezzabile una piccola raccolta di sangue nella sede del prelievo, essa si riassorbirà da sola nei giorni successivi.
La invitiamo comunque a riferirci ogni eventuale disturbo.

                                            Firma del medico

Consenso
Io sottoscritta …………………………………………………………………………
Informata riguardo la procedura della microbiopsia, sulle indicazioni e sugli eventuali rischi e conseguenze che da essa possono derivare confermo di avere ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite e pertanto acconsento a sottopormi a questa procedura.

Data………………………       Firma leggibile

Dispositivo Monouso e Componenti Correlati per Procedure di Biopsia Mammaria ad Aspirazione Vuoto Assistita sotto guida Stereotassica

I componenti monouso del sistema  per l’esecuzione di una biopsia mammaria ad aspirazione vuoto assistita (VABB) sotto guida stereotassica sono i seguenti: manipolo, raccoglitore liquidi, filtro sostitutivo, guida ago e marcatore. Ad eccezione del raccoglitore liquidi, tutti i componenti monouso sono sigillati in un sacchetto di poliestere/tyvek, sterilizzati con irradiazione gamma, e confezionati in scatole di cartone per la spedizione, da cinque o dieci pezzi.

Non necessariamente in una procedura bioptica vengono utilizzati tutti i componenti elencati, l’utilizzo dipende dal caso e dalle scelte del medico; nonostante ciò i componenti indispensabili sono: il manipolo, il raccoglitore e, per la metodica in stereotassi, la guida ago. Il filtro sostitutivo (aggiuntivo) è necessario solo in alcuni casi, mentre il marcatore è opzionale.

Il sistema di biopsia mammaria  Inc. è dedicato per il prelievo di campioni tissutali per la diagnosi di lesioni sospette del seno. Consente di prelevare tessuto mammario per l’analisi istologica, con parziale o completa rimozione della lesione sospetta, tramite un’aspirazione sottovuoto costante e continua.

Caratteristiche principali

Il manipolo Eviva^® consiste di un ago cavo, con un’apertura su un lato, e un cilindro interno tagliente che ruota ad altissima velocità ed avanza attraverso l’apertura per tagliare il tessuto aspirato nella finestra di prelievo. mette a disposizione due diversi calibri per effettuare una biopsia VABB: 9 Gauge e 12 Gauge. La tecnologia con cui il manipolo è realizzato è a singolo lume anziché a doppio lume. Nei dispositivi a doppio lume dove l’aspirazione viene generata in un lume diverso da quello del prelievo, la dimensione del frustolo risulta di molto inferiore rispetto a quella dell’incisione. Una tecnologia a singolo lume permette, invece, di ottimizzare le dimensioni del frustolo in favore di un’incisione minima nella mammella. Con i manipoli 9 Gauge la dimensione dell’incisione è pari a 3,7 mm, mentre il diametro del frustolo prelevato è pari a 2,8 mm. Inoltre, la punta dei manipoli Eviva^® è di tipo trocar, cioè trilama. A differenza delle punte lineari, agevola l’ingresso dell’ago all’interno del seno evitando l’utilizzo del bisturi. In aggiunta, grazie alla punta trocar si è in grado di oltrepassare la lesione durante l’avanzamento senza dislocarla