La densità mammaria rappresenta il maggior limite alla capacità della mammografia di evidenziare neoplasie precoci a causa della perdita di sensibilità legata alla sovrapposizione di immagine  di diversi spessori opachi della mammella. I seni densi hanno una prevalenza di tessuto ghiandolare ed una scarsa quota di adipe. L’avvento della modalità digitale, contrariamente alle aspettative iniziali, non ha ovviato a tale limite; tecniche più evolute nel campo dell’imaging mammografico digitale,quale la tomosintesi, hanno dimostrato una migliore accuratezza. Il Quantra 3D è un software da noi utilizzato per determinare la categoria di densità mammografica secondo la classificazione ACR-BIRADS.

Aspetti positivi screening mammografici

>Organizzazione meticolosa

   Invito personalizzato alle donne
>Gestione autonoma dei test
>Controlli di qualità in atto
>Diagnosi finalizzata a vantaggi terapeutici
>Costi relativamente limitati in Italia, 55 Euro (circa 100$ in media negli USA per singola donna).
Preliminarmente è indispensabile fare alcune considerazioni, lo screening deve rispondere ad alcuni requisiti:
• il programma promuove, facilita e controlla la partecipazione della popolazione bersaglio
• la popolazione bersaglio va preventivamente identificata
• sono da definire ed organizzare i vari momenti diagnostici e terapeutici che si rendono necessari nei soggetti positivi
• vanno attivati gli strumenti di valutazione dell’efficacia, dei costi e dell’organizzazione del programma
• iniziative di massa devono non solo promettere ma anche mantenere il risultato atteso (riduzione della mortalità)
• gli screening richiedono una organizzazione complessa ed una continua e periodica valutazione della qualità delle prestazioni offerte.

Nonostante l’impegno profuso dai sanitari nei programmi di screening si evince una scarsa partecipazione e problemi di copertura della popolazione. Da questionari forniti a donne invitate allo screening risulta che la proporzione di donne calabresi tra i 50 e 70 anni che ha effettuato una mammografia negli ultimi due anni non è superiore al 3%. Gli screening in Calabria non sono adeguatamente estesi e le adesioni all’invito a sottoporsi a mammografia non superano il 40% della popolazione di 50-69 anni invitata.
Secondo il GISMA (Gruppo Italiano per lo screening mammografico) lo standard accettabile di adesione delle donne al programma dovrebbe essere superiore al 60%. I punti critici dell’organizzazione degli screening nel Sud  sono:

•        Carenza di personale tecnico formato e dedicato alla senologia
•        Carenza di pianificazione con bassa adesione al programma
•        Carenza nella copertura della popolazione
•        Carenza di attrezzature e di unità mobili.

Affinché i programmi di screening possano ridurre la mortalità, vi sono altri punti da rivedere e potenziare:

superare i sistemi tecnologici e informatici obsoleti
> maggiore estensione degli inviti
> maggiore adesione
> riorganizzare le strutture esistenti.

Riteniamo che molto sia stato fatto in Italia nella diffusione dello screening ma tanto deve essere ancora fatto nelle regioni del Sud, ci auguriamo che investire in prevenzione significhi essere vicini alle donne per garantire il maggior benessere possibile al maggiore numero di persone possibile.
Per il futuro i costi socio-economici rischiano di esplodere se non si investe in prevenzione. Ogni anno in Italia si ammalano di tumore al seno circa 55.000 donne e altre 10.000 donne ogni anno sviluppano recidive e metastasi con un costo complessivo dell’ordine di 2 miliardi di euro.
Esiste poi una forte differenza tra le varie aree geografiche nella tempestività della diagnosi.
Nelle aree del  Centro Nord il 60% dei tumori sono diagnosticati in fase precoce rispetto al 30% del Sud Italia.
La distribuzione per stadio del tumore è diversa tra Nord, Centro e Sud. Al Nord e al Centro il 60% dei tumori viene individuato nello stadio precoce, al Sud solo il 40%. La mortalità in Italia si attesta su circa 13.000 donne l’anno  con un calo annuale del 2% a partire dalla fine degli anni 90. Dagli anni ’90 al 2000 la riduzione di mortalità è stata del 7%.Dal 2007 al 2012 la mortalità decresce del 9%.

Il tasso di carcinomi non evidenziabili dalla mammografia e’ però strettamente legato alla densità del seno, quindi la sensibilità dell’esame mammografico ha dei notevoli limiti nei casi di mammelle radiopache. Il ministero stima che in Italia i cancri di intervallo siano circa 2000 l’anno; il 30% se la mammografia è annuale, 50% se la mammografia come da screening e’ biennale. Molti tendono ad identificare le discipline mediche con la tecnologia più appariscenti e un po’ spettacolari, un atteggiamento che esorcizza la paura della malattia e della morte con il miraggio dell’infallibilità e dell’immortalità. Nelle procedure sanitarie, specie in quelle che utilizzano esami ad alto contenuto tecnologico si dà per scontato la sicurezza diagnostica e l’assenza di errori. Ma gli errori verificandosi vengano considerati insuccessi e quindi colpe. Per ridurre il cancro di intervallo potrebbe essere praticata la mammografia annualmente e non ogni due anni. Questa opzione ,però, non è compatibile economicamente con l’attuale capacità di offerta del Servizio Sanitario Nazionale.
Poiché è dimostrato che l’aggiunta dell’ecografia alla Mx aumenta la sensibilità è stato proposto di utilizzare i due test contestualmente nel seno denso. Anche questa soluzione non è ritenuta sostenibile, nonostante possa ridursi del 20% il cancro di intervallo. Innanzitutto il tempo che un medico impiega per fare un’ecografia è dieci volte superiore a quello che impiega per leggere una mammografie. Inoltre l’ecografia può incrementare i test diagnostici su donne che poi risultano sane(falsi positivi). I cancri di intervallo non sono eliminabili; nel 60% non risultano visibili alla mammografia, circa il 20% presentano solo segni minimi di sospetto( quelli col senno di poi)e meno del 20% possono essere definiti errori di screening.

La Carta dei Diritti Fondamentali dell’unione Europea riconosce alla persona il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria e di ricevere cure mediche. Diritto previsto dalla nostra Costituzione all’art. 32.
Ovviamente non basta incrementare gli screening e l’adesione della popolazione  ma serve anche incentivare l’accesso spontaneo alla prevenzione del tumore al seno nelle fasce d’età non previste e coperte dallo screening estendendo le strutture diagnostiche nelle zone più carenti.
Esiste infatti in ambito senologico una domanda di prevenzione e di prestazioni diagnostiche al di fuori delle fasce di età coinvolte dai programmi di screening regionali, le cui destinatarie sono solo donne della fascia di età 50/69 anni.
Le procedure e i percorsi di accesso ai servizi non sono comuni sul territorio nazionale hanno tempistiche diverse e standard variabili. Abbiamo equità d’accesso alle prestazioni? Certamente no. Se tutti ci metteremo impegno e passione saremo capaci di dare una spinta considerevole alla crescita della prevenzione nel nostro territorio in modo che la Calabria non sia più la cenerentola di Italia nella lotta al tumore al seno contrastando la forte migrazione sanitaria.
L’integrazione della mammografia con la visita senologica e l’ecografia appare giustificata perché si riducono gli errori di metodo e di interpretazione della mammografia. Nessuno esame è perfetto anche l’ecografia la visita ed in certi casi la Rm sono utili
Aumentando però con l’ecografia l’accuratezza diagnostica si evita di richiamare le donne per approfondimenti così da evitare situazioni stressanti.
La tempestività e la qualità dell’approfondimento diagnostico rappresentano momenti essenziali per la riduzione della mortalità del carcinoma mammario e per il successo terapeutico.
La situazione diagnostica attuale di molti centri di patologia mammaria, non solo in Calabria, è inaccettabile. Le donne con problemi di nodulo mammario sono costrette a recarsi in servizi ambulatoriali diversi, con medici diversi e spesso fuori regione, ciò determina ritardi, errori diagnostici, ansia e costi superflui.
C’è da rimarcare poi il possibile svantaggio derivante dai falsi positivi, lesioni diagnosticate si precocemente ma benigne che determinano biopsie inutili, ansie, sovradiagnosi e sovratrattamento.
Con una maggiore coordinazione e con standard adeguati di diagnosi potrebbero essere minimizzate le biopsie non necessarie, i falsi negativi, il numero di recidive e gli interventi mutilanti.
Nelle realtà regionali infine, non vi sono adeguati supporti sul piano psicologico e non si pone sufficiente attenzione agli aspetti delle comunicazioni ed al mantenimento di figure sanitarie di riferimento anche in campo diagnostico, terapeutico e riabilitativo.
Per agire al meglio occorrono competenze ed apparecchiature assemblate in un’unica sede allo scopo di fornire livelli omogenei di diagnosi con elevata qualità delle prestazioni offerte senza dover ricorrere a strutture diverse che aumentano in loro ansia e preoccupazione protratta per più giorni ed evitando inoltre la migrazione sanitaria da regione a regione.
Tutti gli approfondimenti diagnostici dovrebbero essere eseguiti nella stessa struttura. In senologia il massimo di accuratezza diagnostica ed il minimo di errori si ottengono se l’esame clinico e tutti gli accertamenti strumentali (mammografia, ecografia ed agoaspirazione) vengono eseguiti contemporaneamente. E’ questo il modulo lavorativo più efficace, più umano e più gradito alle donne.

Serve un sistema ed una organizzazione di lavoro che metta a disposizione delle donne una rete di servizi di diagnosi precoce su base territoriale e non solo di screening che sia attenta alle loro esigenze accogliendo il peculiare contributo che ciascuno/a potrà portare. Partendo dalle risorse presenti si potranno coordinare e sviluppare le attività diagnostiche particolari avendo cura e attenzione alla comunicazione medico-paziente

Pensiamo che l’approccio metodologico all’analisi delle immagini in senologia diagnostica debba essere considerato alla stregua di un mosaico al quale aggiungere e unire  tasselli, elementi  diversi e spesso non omogenei,  che contribuiscono ad avere un quadro sempre più preciso delle strutture che esaminiamo, nella fattispecie il carcinoma mammario, per ottenere tecniche di imaging più sensibili e più specifiche per la diagnosi precoce perchè anche la mammografia 2D da sola non basta.

La densità del seno è un fattore di rischio importante per il tumore. della mammella.
La densità mammaria è una misura che indica la proporzione tra il tessuto ghiandolare, quello connettivo e quello grasso all’interno del seno.
Avere un seno denso, cioè con una elevata componente ghiandolare, non è una condizione sempre più frequente. Circa la metà di tutte le donne  che fanno mammografie ha infatti il seno denso. E’ una caratteristica è spesso ereditaria, ma altri fattori possono influenzarla. I fattori associati con una minore densità sono l’età, la quantità di tessuto ghiandolare negli anni diminuisce,  l’avere avuto figli e, per le donne che hanno avuto un tumore al seno, la terapia con tamoxifene. Una maggiore densità è invece associata con l’assunzione della terapia ormonale sostitutiva in menopausa e con l’avere un basso indice di massa corporea.
Il tessuto mammario denso appare bianco, opaco, alla mammografia, esattamente come i tumori. È per questo che la mammografia è più difficile da leggere e può essere più complesso individuare un tumore. Ecco perché le donne con un seno denso necessitano di approfondimenti diagnostici quali l’ecografia.

La densità del seno segue la classificazione ACR-BI RADS suddividendo  le mammografie e quindi i seni in 4 categorie.
La prima  a è per chi ha una quantità di opacità alla mammografia compresa tra lo 0% e il 25% (quasi completamente grasso), la seconda b tra il 25% e il 50%, la terza c tra il 50% e il 75% (“eterogeneamente denso”, riguarda circa il 40% delle donne) e la quarta d oltre il 75% (“estramente denso”, riguarda circa il 20% delle donne). “La terza e la quarta categoria sono quelle per cui il rischio aumenta in modo considerevole; altre indagini diagnostiche complementari, come l’ecografica, per densità c e d diventano importanti. Nella categoria più elevata, infatti, si può sottostimare un cancro su tre quindi è indispensabile eseguire anche l’ecografia, in qualche caso è indicata anche la risonanza magnetica. In tutto questo c’è però un problema: ad oggi, in molti casi le categorie sono stabilire dall’operatore che esegue l’esame in modo non oggettivo. Esistono programmi software che calcolano la densità ghiandolare media, ma sono ancora poco utilizzati. In un futuro, che speriamo possa essere il più prossimo possibile, tutti dovrebbero poter contare su un dato oggettivo della densità mammaria”.Le donne con seno denso dovrebbero fare la mammografia più frequentemente delle altre
Il percorso di diagnosi precoce più adatto andrebbe invece stabilito caso per caso mediante lo studio della densità.

Su circa 260000 diagnosi di cancro nel 2012 negli Stati Uniti il 27% 64000 sono carcinomi in situ, di questi la metà non sarebbero mai diventati carcinomi infiltranti.

Su mille donne americane cinquantenni sottoposte a screening mammografico ogni anno per un decennio, una quota compresa tra 0,3 e 3,2 scamperà alla morte per cancro al seno, tra 490 e 670 donne dovranno affrontare una diagnosi falsamente positiva, e tra 3 e 14 donne subiranno trattamenti inutili per tumori che, se non scoperti, non si sarebbero mai sviluppati.Questi i numeri sulla mammografia appena pubblicati da Jama Internal Medicine, la stessa rivista che un paio di mesi fa aveva diffuso i risultati di un sondaggio on-line sugli americani di mezza età, molti sottoposti a screening per il tumore al seno o alla prostata: metà di essi non avrebbe scelto lo screening se il test, a fronte di una morte evitata, avesse provocato anche un solo caso di sovratrattamento, la terapia inutile di un cancro che non avrebbe mai dato sintomi se non fosse stato scoperto dallo screening. E ciò vuol dire che molte donne potrebbero anche rifiutare la mammografia se sapessero che le cure inutili sono più comuni delle morti evitate. «Come tutte le strategie di diagnosi precoce, anche lo screening mammografico esige compromessi» dice Gilbert Welch, professore di medicina al Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice di Hanover, New Hampshire, e coautore dell’articolo. A fronte del beneficio di evitare un decesso per cencro, la diagnosi precoce produce falsi positivi e trattamenti non necessari. E siccome ognuno pesa pro e contro in modo diverso, nessuno può decidere per un altro se fare o non fare lo screening. Ma per decidere non bastano informazioni generiche su rischi e benefici: ci vogliono i numeri. Se 100 persone evitano la morte per cancro al prezzo di 50 falsi positivi e 10 sovradiagnosi, la decisione è facile. Ma se per gli stessi effetti collaterali evita la morte è una persona sola, ebbene, in questo caso la decisione può essere difficile. «Ecco lo scopo dell’articolo: fornire i numeri del compromesso che, come ogni screening, anche quello mammografico esige» puntualizza il ricercatore. Compito non facile, cui ha cercato di assolvere fornendo stime sulla frequenza assoluta di tre indicatori importanti: falsi positivi, sovradiagnosi e decessi evitati.

Su mille donne americane cinquantenni sottoposte a screening mammografico ogni anno per un decennio, circa metà dovrà affrontare prima o poi un’errata diagnosi. E le stime sono attendibili dato che provengono dal Breast Cancer Surveillance Consortium. «Un programma di screening che allarma con false diagnosi di cancro metà della popolazione esaminata è a dir poco preoccupante, anche se molte donne vengono rapidamente rassicurate da un secondo test in cui il seno risulta normale» continua Welch. Ma ad altre, pur non avendo il cancro, viene detto che le mammelle sono in qualche modo anomale con displasia o atipie che aumentano il rischio di tumore, lasciandole nel dubbio. Poi ci sono le sovradiagnosi, che portano al sovratrattamento. E, come spiega un opuscolo del Servizio sanitario nazionale britannico sulla mammografia di screening, la possibilità di sovradiagnosi è circa tre volte superiore alla probabilità di evitare una morte di cancro al seno.

E tutto ciò a fronte di quali benefici? Trascurando i decimali, grazie allo screening non moriranno da zero a tre donne su mille, almeno secondo i dati dei nove più completi studi controllati sull’argomento. «Ma la domanda è un’altra: se i trial sono stati avviati da 20 a 50 anni fa, le stime odierne sono reali?» si chiede Welch, ricordando che, grazie ai miglioramenti nel trattamento, molti tipi di cancro al seno, letali 20 anni fa, ora non lo sono più. Conclude Welch: «Speriamo che questo studio aiuti le donne a decidere se sottoporsi o meno alla mammografia di screening. Alcune non vorranno, altre sì. Ma tutte, almeno, saranno informate sui numeri dietro al compromesso dello screening mammografico».

I dati Passi evidenziano che in Italia 7 donne su 10, fra i 50 e i 69 anni, si sottopongono a scopo di diagnosi precoce allo screening mammografico all’interno di programmi organizzati o per iniziativa personale, secondo quanto raccomandato dalle linee guida nazionali e internazionali (che suggeriscono alle donne di questa classe di età di sottoporsi a mammografia ogni due anni per la diagnosi precoce del tumore al seno). Se è vero come è vero che il cancro di intervallo incide nel 30% dei casi incide nel primo anno. Noi crediamo che la Tomosintesi debba effettuarsi annualmente perseguendo l’obiettivo dello screening volontario, selezionando le donne non solo sull’età ma anche sulla densità del seno e sulla familiarità.

Ecco un elenco completo di cose da sapere e da fare per una diagnosi sempre più precoce. Sono stati fatti molti progressi nella diagnosi precoce e nella cura del cancro della mammella. ​I vari esami diagnostici, anche se ripetuti, non possono evitare la comparsa del tumore alla mammella ma possono scoprirlo nelle fasi iniziali del suo sviluppo;

• La diagnosi precoce del tumore della mammella consente di ottenere, in moltissimi casi ma non in tutti, la riduzione di mortalità con ricorso a terapie meno aggressive;
• Le mammelle sono soggette a modificazioni del tessuto e sono possibili, a qualsiasi età, manifestazioni di varia natura. Un controllo medico può risolvere timori e dubbi;
• La conoscenza delle proprie mammelle, che si presentano spesso nodose e con aree di diversa consistenza, e la pratica mensile dell’autoesame possono aiutare il medico ad effettuare diagnosi precise ed evitare false rassicurazioni e paure quando si riscontrano aumenti di consistenza che rientrano nella norma;
• L’autoesame non è sufficiente ai fini della diagnosi precoce, ma la sua pratica permette alle donne di evitare paure inutili quando si riscontrano tumefazioni che rientrano nella norma;
• Le diversità che la donna può rilevare nelle mammelle sono, nella grande maggioranza dei casi, senza conseguenze di rilievo e devono essere riferite al medico per una soluzione adeguata del problema;
• A partire dai 35-40 anni e per tutti gli anni successivi, aumentano le possibilità dell’insorgere di tumori della mammella;
• ​La mammografia 3D è l’unica tecnica che permette la diagnosi del maggior numero di tumori prima che diventino palpabili. La qualità della mammografia 3D e la preparazione del personale medico è spesso determinante. Se la mammografia è eseguita con apparecchiature digitali non esiste alcun rischio cancerogenetico. La sostituzione della mammografia con altre tecniche (autoesame, esame clinico, ecografia, …) comporta la non diagnosi di oltre il 50% dei carcinomi di piccole dimensioni;
• A causa del seno denso un 20-30% di tumori della mammella non si fanno riconoscere alla mammografia per cui spesso è necessario integrare l’esame con l’ecografia , con la visita senologica e di rado con l’agobiopsia;
• In alcuni casi può accadere di essere sottoposte ad intervento chirurgico per lesioni che sembrano sospette ma poi risultano in realtà benigne;
• I cancri di intervallo sono quei tumori che compaiono dopo una mammografia risultata negativa e prima della esecuzione della successiva programmata a distanza di uno o due anni;
• Il massimo di accuratezza diagnostica ed il minimo di errori si ottengono se l’esame clinico e tutti gli accertamenti strumentali (mammografia 3D, ecografia ed agobiopsia) vengono eseguiti nelle Unità Diagnostiche di Senologia delle Breast Unit.