Un programma di screening mammografico si basa su un percorso complesso che inizia con l’invito alla donna fino all’eventuale trattamento: per questo necessita di un monitoraggio continuo in ogni singola fase e del coinvolgimento di tutti i professionisti2. Il modello organizzativo è basato su una rete di programmi provinciali integrati e coordinato a livello regionale. Il coinvolgimento dei professionisti nella gestione dell’intero percorso diagnostico- terapeutico caratterizza il modello come “partecipato”. Tra i compiti più importanti vi è il monitoraggio periodico delle varie fasi con attivazione dei gruppi di lavoro, composti da più specialisti, per ottenere il miglioramento e mantenimento della qualità attraverso la formazione e l’aggiornamento degli operatori impegnati nei programmi. La modalità di lavoro dei Gruppi si basa soprattutto sull’Audit e il confronto . Tra i gruppi di lavoro individuati per il programma di screening dei tumori della mammella, quello relativo ai controlli di qualità e alla formazione è costituito da radiologi, tecnici sanitari di radiologia medica (TSRM) e fisici medici.

La mammografia (MG) ha rappresentato per più di 50 anni il test di screening per il tumore della mammella, dimostrando la sua efficacia nel ridurre la mortalità e l’incidenza del cancro al seno in stadio avanzato in vari programmi di screening su donne a rischio medio (1). Nel 2016, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato lo screening per il cancro della mammella nelle donne a partire dall’età di 50 anni ogni 2 anni, continuandolo fino all’età di 74 anni e ha raccomandato di effettuarlo nelle donne dai 40 ai 49 anni basandosi su una discussione clinica circa le preferenze e il rischio individuale di cancro della mammella (2). La mammografia digitale (DM) in questi anni ha evidenziato dei limiti per i fallimenti dello screening più evidenti tra le donne con seno denso e ad alto rischio (3). Infatti, l’elevata densità mammaria, riscontrata nel 50% delle donne occidentali e nel 70% di quelle asiatiche, può limitare la sensibilità della MG e il rilevamento della neoplasia (4). La tomosintesi digitale della mammella (DBT) è emersa tra i diversi esami di imaging disponibili, come uno strumento idoneo a risolvere il problema, essendo in grado di offrire potenziali vantaggi come la riduzione dei falsi positivi, una migliore rilevazione della neoplasia e un minor numero di richiami (5). I modelli di simulazione della popolazione rappresentano uno strumento prezioso per sintetizzare prove da dati osservazionali e sperimentali ed è stato impiegato per stimare l’impatto delle diverse strategie di screening per il tumore della mammella (6).

Screening mammografico. Un programma di screening è un’azione di salute pubblica offerta a una popolazione, non un atto medico rivolto a un singolo individuo e in genere su sua richiesta.

E’ consigliabile eseguire la mammografia di screening all’interno del programma di screening organizzato, che ha un controllo di qualità e un percorso di cura già impostato nel caso siano necessari approfondimenti. Al di fuori dei Programmi di screening organizzato manca un regolare controllo da parte di terzi della qualità, per cui questa non è garantita.
La mammografia di screening e il successivo percorso di diagnosi e quindi cura (se necessari) all’interno dei Programmi di screening organizzato sono molto diffusi-

I programmi di screening oncologico nazionale prevedono la possibilità di eseguire gratuitamente la mammografia ogni due anni per tutte le donne di età compresa tra 50 e 69 anni di età.

In alcune regioni è stata adottata l’estensione dello screening a donne tra 45 e 49 anni con cadenza annuale e a quelle con età tra i 70 e i 74 anni con cadenza biennale.

La mammografia è senza dubbio il metodo attualmente più efficace per la diagnosi precoce.

L’ecografia è un esame molto utile in particolare per esaminare il seno giovane. Si consiglia di farvi ricorso, su indicazione del medico, in caso di comparsa di sintomi o noduli. È inoltre buona abitudine fare una visita del seno presso un medico esperto almeno una volta l’anno, indipendentemente dall’età. Infine, l’autopalpazione: è una tecnica che consente alla donna di individuare precocemente eventuali trasformazioni del proprio seno. La sua efficacia in termini di screening è però molto bassa: questo significa che costituisce un di più rispetto alla sola visita e alla mammografia a partire dall’età consigliata, ma non può sostituirle. L’incidenza del cancro al seno aumenta con l’età e i falsi positivi diminuiscono con l’età. I tumori trovati a causa di un nodulo o di altri sintomi dopo una normale mammografia di screening e prima del successivo screening di routine sono chiamati “tumori di intervallo” I tumori a intervalli tendono a crescere più velocemente e ad avere risultati peggiori rispetto ai tumori rilevati sullo screening. I tumori d’intervallo sono molto più comuni nelle donne con seni densi. I tumori d’intervallo si verificano più spesso se c’è un periodo di tempo più lungo tra gli screening.

Nel 2025 mancano le coperture per ampliare il programma nelle fasce 45-49 e 70-74 anni.

È stato dimostrato che i metodi di screening supplementari (utilizzati dopo la mammografia), come la risonanza magnetica o l’ecografia, migliorano il rilevamento dei tumori non visti sulla mammografia e riducono il numero di tumori d’intervallo.

Benefici dello screening

Diminuzione dei decessi per cancro del seno

Con la mammografia è possibile individuare il cancro del seno a uno stadio precoce. In questo modo la prognosi è in generale migliore rispetto ai casi in cui il cancro viene scoperto tardivamente. È così possibile ridurre il numero di decessi per cancro del seno. La mortalità in Italia dal 2001 al 2021 si è ridotta del 16% ma con andamenti diversi nelle diverse aree del Paese: al Sud la riduzione di mortalità è stata inferiore a quanto osservato al Nord (-6% vs -21%). In alcune regioni come la Calabria si è osservata addirittura un uncremento pari al 9%. Un Paese due due cure.

Terapia meno aggressiva

Se il cancro del seno viene scoperto a uno stadio precoce, lo si può curare con una terapia meno aggressiva di quella necessaria in stadi successivi. Spesso è possibile conservare il seno e in taluni casi non è nemmeno necessaria la chemioterapia. Così si riducono gli effetti collaterali durante il trattamento e conseguenze tardive. Le terapie sono quindi più tollerabili per la donna interessata.

Rassicurazione

Per la maggior parte delle donne, la mammografia indica la presenza di tessuto normale nel seno. Per queste donne può avere un effetto rassicurante sapere che con ogni probabilità non sono affette da cancro del seno.

Qualità

Alle donne che partecipano al programma di diagnosi precoce è garantita l’elevata qualità delle procedure. I programmi si basano su severi standard di qualità nazionali e internazionali:

controlli regolari delle apparecchiature radiologiche
partecipazione obbligatoria dei tecnici interessati a corsi di aggiornamento
regolare verifica della qualità delle immagini realizzate
valutazione separata delle immagini da parte di due radiologi
controllo e sviluppo della qualità dei programmi mediante monitoraggi e valutazioni periodici

Rischi

Sovradiagnosi

La mammografia consente di individuare anche tumori piccolissimi, non ancora percepibili alla palpazione e asintomatici. Non tutti i tumori scoperti in questo modo comporterebbero problemi di salute se non trattati. Ciò vale ad esempio per i tumori a crescita lenta e scarsamente aggressivi. In questi casi si parla di sovradiagnosi. Purtroppo al momento della diagnosi il medico non può sapere come un tumore evolverà e quindi di regola consiglia una terapia.

Esami di approfondimento

Quando una mammografia rivela un’anomalia, si effettuano ulteriori esami. In nove casi su dieci questi esami di approfondimento rivelano che si tratta di alterazioni benigne. L’attesa dell’esito è però spesso fonte di stress per la donna.

Casi non riconosciuti (falsi negativi)

In singoli casi è possibile che l’esito della mammografia sia ritenuto negativo sebbene vi sia un cancro. La valutazione separata dell’esame da parte di due specialisti nell’ambito dei programmi di diagnosi precoce riduce al minimo tale eventualità. Inoltre, in caso di tumori a crescita rapida è possibile che il cancro del seno si sviluppi e sia scoperto nei due anni che intercorrono tra le mammografie. In questi casi si parla di cancro di intervallo.

Casi non curabili

In rari casi può darsi che il cancro del seno non risponda ad alcuna terapia. Le donne che ne sono colpite non traggono quindi alcun beneficio dalla partecipazione al programma di diagnosi precoce in quanto, nonostante il tempestivo inizio del trattamento, non è possibile influire sul decorso della malattia.

Raggi X

La mammografia prevede l’irradiazione del seno con basse dosi di raggi X. Il rischio che ciò nuoccia alla salute è minimo. L’irradiazione dovuta alla mammografia è decisamente inferiore a quella cui siamo naturalmente esposti durante l’anno nell’ambiente che ci circonda (ad es. proveniente dal suolo).

Disagio dell’esame

La mammografia non evita la comparsa del tumore al seno, ma permette di trovare tumori in fase iniziale per i quali le cure sono meno invasive e più efficaci.Il vantaggio principale è la riduzione della mortalità per tumore al seno nelle donne che partecipano al Programma di screening organizzato. Lo svantaggio principale è più difficile da cogliere: consiste nel trattamento inutile, e quindi dannoso (sovratrattamento) di tumori scoperti con lo screening che non si sarebbero mai manifestati nel corso della vita (sovradiagnosi). Si tratta di tumori maligni apparentemente uguali agli altri che però non crescono o lo fanno molto lentamente. Purtroppo a oggi è impossibile distinguere se un particolare tumore è di questo tipo, quindi vengono trattati tutti, e nessuna donna saprà mai quale era il suo caso.

In alcuni casi (i cosiddetti “falsi negativi”), il tumore può sfuggire all’osservazione, per esempio nei casi di difficile interpretazione, come quando c’è una mammella densa o può svilupparsi nell’intervallo tra una mammografia di screening e l’invito successivo: in quest’ultimo caso si parla di “tumori di intervallo”. Perciò rivolgiti al medico se, tra un esame e il successivo, noti qualche trasformazione del seno, come: noduli palpabili, deformazione o indurimenti della pelle, retrazioni o sanguinamento dal capezzolo.
Un risultato dubbio o “positivo alla mammografia” vuol dire che sono state viste immagini – come noduli, masse, calcificazioni o altro – che potrebbero indicare la presenza di un tumore e che devono essere indagate con esami di approfondimento. Ciò genera ansia e preoccupazione, ma non significa che ci sia un tumore maligno. Se il sospetto di tumore non è confermato dagli esami di approfondimento si parla di “falsi positivi”.

COSA SUCCEDE AD OGNI PASSAGGIO DI 1.000 donne di 50 anni che partecipano regolarmente al programma di screening mammografico organizzato, nei successivi 30 anni, circa:
• 71 ricevono diagnosi di tumore al seno (trovato allo screening o sulla base di sintomi clinici)
• 12 muoiono di tumore al seno
• 8 non muoiono per tumore al seno grazie allo screening
• 4 ricevono una sovradiagnosi e sono trattate inutilmente

Se le stesse 1.000 donne sono tenute sotto osservazione in assenza di un programma di screening, si avrà che:
• 67 ricevono diagnosi di tumore al seno
• 20 di loro muoiono di tumore al seno

In altre parole, in 30 anni:Alcune donne muoiono comunque di tumore al seno: si tratta di 12 donne su 1.000 tra quelle che partecipano al Programma, mentre sarebbero 20 se il Programma non ci fosse. Quindi si può dire che 8 donne su 1.000 sono salvate dalla morte per tumore al seno. Le donne diagnosticate e poi trattate inutilmente, per quei tumori scoperti con la mammografia di screening ma che in realtà non si sarebbero mai manifestati, sono 4 su 1.000. In assenza del Programma non si verificano casi di sovradiagnosi perché vengono trattati solo i tumori già evidenti.

Aspetti positivi screening mammografici

Organizzazione meticolosa Invito personalizzato alle donne

Gestione autonoma dei test

Controlli di qualità in atto

Diagnosi finalizzata a vantaggi terapeutici

Costi relativamente limitati in Italia, 55 Euro (circa 100$ in media negli USA per singola donna).

Preliminarmente è indispensabile fare alcune considerazioni, lo screening deve rispondere ad alcuni requisiti:
• il programma promuove, facilita e controlla la partecipazione della popolazione bersaglio
• la popolazione bersaglio va preventivamente identificata
• sono da definire ed organizzare i vari momenti diagnostici e terapeutici che si rendono necessari nei soggetti positivi
• vanno attivati gli strumenti di valutazione dell’efficacia, dei costi e dell’organizzazione del programma
• iniziative di massa devono non solo promettere ma anche mantenere il risultato atteso (riduzione della mortalità)
• gli screening richiedono una organizzazione complessa ed una continua e periodica valutazione della qualità delle prestazioni offerte.

Nonostante l’impegno profuso dai sanitari nei programmi di screening si evince una scarsa partecipazione e problemi di copertura della popolazione. Da questionari forniti a donne invitate allo screening risulta che la proporzione di donne calabresi tra i 50 e 70 anni che ha effettuato una mammografia negli ultimi due anni non è superiore al 3%. Gli screening in Calabria non sono adeguatamente estesi e le adesioni all’invito a sottoporsi a mammografia non superano il 40% della popolazione di 50-69 anni invitata.
Secondo il GISMA (Gruppo Italiano per lo screening mammografico) lo standard accettabile di adesione delle donne al programma dovrebbe essere superiore al 60%. I punti critici dell’organizzazione degli screening nel Sud sono:

• Carenza di personale tecnico formato e dedicato alla senologia
• Carenza di pianificazione con bassa adesione al programma
• Carenza nella copertura della popolazione
• Carenza di attrezzature e di unità mobili.

Screening mammografico spontaneo

• Esecuzione su sensibilità individuale o generica indicazione medica.

• Intervallo del test non definito

• Popolazione mista di donne asintomatiche e sintomatiche

• Obiettivo: massima sensibilità ( molti approfondimenti)

• Il radiologo presenzia alla effettuazione dell’esame, con esecuzione immediata dei primi approfondimenti

• Singola lettura

Screening organizzato

• Invito attivo su una popolazione identificata come elegibile

• Intervallo di round definito

• Cura del bilancio sensibilità/specificità: basso recall rate

• Il radiologo non è presente alla effettuazione del test

• Doppia lettura in cieco, eventuale terza

• Nessun approfondimento viene effettuato al 1° livello • Doppia lettura

La differenza più significativa tra screening organizzato e spontaneo sta nella raccolta e nella analisi dei dati, nella adozione di correttivi se e quando necessari e nella comunicazione in presenza. Lo screening organizzato non prevede la presenza del radiosenologo e non prevede nulla per le donne sintomatiche e asintomatiche.

C’è una differenza attitudinale tra un radiologo di screening e un radiologo di senologia «clinica»? Si, se nel caso, è una differenza colmabile oppure può esistere una sorta di «inadeguatezza allo screening»? Si. Lo screening ha in sè un deficit di comunicazione.

Oggi con la tecnologia diagnostica, troviamo lesioni in una fase in cui i tumori sono ancora molto precoci, cioè prima che appaiano i sintomi clinici. Si tratta di tumori maligni, a tutti gli effetti, che dimostrano una variabilità nell’aggressività, espressione della loro caratteristica biologica e anche della interazione con il soggetto. Queste caratteristiche sono ad oggi ancora poco conosciute e oggetto di importanti ricerche. Quindi sappiamo che esistono diversi tipi di tumore maligno ma non sappiamo abbastanza per sapere quanto è aggressivo proprio quello che ha colpito la donna di fronte a noi. Conosciamo molte caratteristiche, dal profilo genico alla positività di marcatori, ma questo non ci basta per dire che si può evitare di trattare con la terapia usualmente raccomandata. Bisogna essere sicuri di non far danni, prima di proporre di ridurre i trattamenti o la sorveglianza per persone che hanno un tumore al seno (di questo si parla, non si parla di terapie fatte a donne che non hanno il tumore!). Si tratta di accettare che la scienza è imperfezione, ma che non se ne può discutere senza le competenze dei tecnici e il supporto delle evidenze scientifiche.

Mammografia di screening

Per ogni 1000 donne che hanno una mammografia di screening 2D:

Circa 100 (10%) saranno (“richiamate”) per ulteriori test.
Circa 95 (95%) di quelli richiamate avranno risultati che risulteranno non tumorali (“falsi positivi”).
Circa 2-7 tumori al seno saranno trovati (a seconda dell’età).

La tomosintesi (mammografia 3D) viene spesso utilizzata per lo screening e aumenta il rilevamento del cancro in tutte le densità mammarie da 1 a 2 tumori per 1000 donne sottoposte a screening [3-7] e riduce i richiami a circa 84 per 1000 [3-6].

L’incidenza del cancro al seno aumenta con l’età e i falsi positivi diminuiscono con l’età. I tumori trovati a causa di un nodulo o di altri sintomi dopo una normale mammografia di screening e prima del successivo screening di routine sono definiti “tumori d’intervallo”

I tumori d’intervallo tendono a crescere più velocemente e ad avere risultati peggiori rispetto ai tumori rilevati nello screening. I tumori d’intervallo sono molto più comuni nelle donne con seni densi. Nei seni marcatamente densi nel 40% dei casi il tumore non viene rilevato alla mammografia e nel 25% nei densi eterogeamente densi. I tumori d’intervallo si verificano più spesso se c’è un periodo di tempo più lungo tra gli screening. È stato dimostrato che i metodi di screening supplementari (utilizzati dopo la mammografia), come la risonanza magnetica o l’ecografia, migliorano il rilevamento dei tumori non visti sulla mammografia e riducono il numero di tumori d’intervallo.

Si può solo fare una stima della riduzione della mortalità per tumore al seno grazie ai Programmi di screening mammografico e dei tumori diagnosticati in eccesso (sovradiagnosi). In alcuni casi (i cosiddetti “falsi negativi”), il tumore può sfuggire all’osservazione, per esempio nei casi di difficile interpretazione, come quando c’è una mammella densa o può svilupparsi nell’intervallo tra una mammografia di screening e l’invito successivo: in quest’ultimo caso si parla di “tumori di intervallo”. Perciò rivolgiti al medico se, tra un esame e il successivo, noti qualche trasformazione del seno, come: noduli palpabili, deformazione o indurimenti della pelle, retrazioni o sanguinamento dal capezzolo.
Un risultato dubbio o “positivo alla mammografia” vuol dire che sono state viste immagini – come noduli, masse, calcificazioni o altro – che potrebbero indicare la presenza di un tumore e che devono essere indagate con esami di approfondimento. Ciò genera ansia e preoccupazione, ma non significa che ci sia un tumore maligno. Se il sospetto di tumore non è confermato dagli esami di approfondimento si parla di “falsi positivi”.

I risultati dello screening supplementare nei seni densi dopo la mammografia sono riassunti nella tabella.

Metodo	Cancro Aggiunto Rilevamento per 1000 donne screenate	Modifica in Falso Tasso di richiamo positivo per 1000 Donne
Ultrasuoni
Dopo la mammografia 2D (primo turno)c	2-3 [9]	+75 a 117 [9, 10]
Dopo la mammografia 2D (round successivi)	3-4 [10, 11]	+70 a 98 [10, 11]
Dopo la tomosintesi (primo turno)	1-3 [12-15]	+45 [14]d
Dopo la tomosintesi (round successivi)	1 [14]	37 [14]




Mammografia con contrasto
Aggiunto alla mammografia 2D (primo turno)	7-13 [20-22]e	+29 a +144 [20-22]
Aggiunto alla tomosintesi (primo turno)	7-10 [23, 24]	+52 a 132 [23, 24]
Aggiunto alla tomosintesi (round successivi)	4[24]	+46[24]
MRI/RIsonanza magnetica
Dopo la mammografia 2D (primo turno)	14 – 20 [11, 25, 26]	+80 a +215 [11, 25, 26]
Dopo la mammografia 2D (round successivi)	6 [27]	+26 [27]
Dopo la tomosintesi (primo turno)	10 [28]	+107[28]
Gli intervalli previsti per l’ulteriore rilevamento del cancro e il cambiamento delle stime del tasso di richiamo falsi positivi rappresentano le differenze nelle stime degli studi. Le differenze nelle stime sono dovute a differenze nel disegno dello studio, nei metodi, nelle popolazioni di pazienti studiate e nella frequenza dello screening. Nello studio multicentrico italiano ASTOUND-2, l’aumento degli ultrasuoni ricorda più della tomosintesi (1,0% contro 0,3%) dopo una mammografia 2D negativa, ma i tassi di richiamo assoluti non sono paragonabili a quelli degli Stati Uniti. Quando si confronta il rilevamento del cancro aggiunto dalla CEM a quello della risonanza magnetica, si dovrebbero considerare quanto segue: nessuno studio di screening ha confrontato la CEM con la risonanza magnetica nelle stesse donne; gli intervalli di screening della risonanza magnetica differivano tra gli studi (un anno contro due); e le popolazioni dello studio, i fattori di rischio e i disegni dello studio differivano. Inoltre, due dei quattro studi utilizzati per stimare il tasso di rilevamento del cancro aggiunto CEM includevano una percentuale di donne che sono state sottoposte a più screening a intervalli variabili; pertanto, potrebbe essere più appropriato confrontare il tasso di rilevamento del cancro aggiunto CEM con il tasso complessivo per il primo e i successivi round di risonanza magnetica combinati, che sarebbero circa 10 per 1000 schermi. Riferimenti citati: 1. Lee CS, Sengupta D, Bhargavan-Chatfield M, Sickles EA, Burnside ES, Zuley ML. Associazione dell’età del paziente con i risultati della mammografia di screening su larga scala dell’era attuale: analisi dei dati del database nazionale di mammografia. JAMA Oncol. 2017; 3(8):1134-1136. 2. Lehman CD, Arao RF, Sprague BL, et al. Benchmark nazionali delle prestazioni per la mammografia digitale di screening moderno: aggiornamento dal Breast Cancer Surveillance Consortium.Radiology. 2017; 283(1):49-58. 3. Rafferty EA, Durand MA, Conant EF, et al. Screening del cancro al seno utilizzando la tomosintesi e la mammografia digitale in seni densi e non densi. GIAMA. 2016; 315(16):1784-1786. 4. Conant EF, Barlow WE, Herschorn SD, et al. Associazione della tomosintesi mammaria digitale rispetto alla mammografia digitale con il rilevamento del cancro e i tassi di richiamo per età e densità del seno.JAMA Oncol. 2019; 5(5):635-642. 5. Weigel S, Heindel W, Hense HW, et al. Densità mammaria e screening del cancro al seno con tomosintesi digitale del seno: una radiologia di sottoanalisi dello studio TOSYMA. 2023; 306(2):e221006, pubblicato online il 4 ottobre 2022. 6. Osteras BH, Martinsen ACT, Gullien R, Skaane P. Mammografia digitale contro tomosintesi mammari: impatto della densità mammaria sulle prestazioni diagnostiche nello screening basato sulla popolazione. Radiologia. 2019; 293(1):60-68. 7. Conant EF, Talley MM, Parghi CR, et al. Screening mammografico nella pratica di routine: studio multisito della tomosintesi mammaria digitale e degli screening mammografici digitali.Radiologia. 2023;307(3):e221571, pubblicato online il 14 marzo 2023. 8. Houssami N, Hofvind S, Soerensen AL, et al. Tassi di cancro al seno a intervalli per la tomosintesi digitale del seno rispetto allo screening della popolazione di mammografia digitale: una meta-analisi dei dati di un singolo partecipante. Medicina Clinica. 2021; 34:100804. 9. Berg WA, Vourtsis A. Screening dell’ecografia del seno utilizzando una tecnica manuale o automatizzata in donne con seni densi. J Imaging del seno. 2019; 1:283-296. 10. Rifiuta JM. L’esperimento del Connecticut; La terza puntata: 4 anni di screening delle donne con seni densi con ultrasuoni bilaterali. Breast J. 2017; 23(1):34-39. 11. Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, et al. Rilevamento del cancro al seno con l’aggiunta di un’ecografia di screening annuale o una singola risonanza magnetica di screening alla mammografia nelle donne con un elevato rischio di cancro al seno. GIAMA. 2012; 307(13):1394-1404. 12. Tagliafico AS, Calabrese M, Mariscotti G, et al. Screening aggiuntivo con tomosintesi o ultrasuoni in donne con mammografia-neta-negativa al seno denso: relazione intermedia di uno studio comparativo prospettico. J Clin Oncol. 2016; 34(16): 1882-1888. 13. Tagliafico AS, Mariscotti G, Valdora F, et al. 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ADKq_NaPTK7PKE3AbpZ7_vb9vOSbKzQ8nuFIXkuj7cFlxplQZt6Q6WS0-CtqJaSasSo0PDPXopgWP5bZoOw4xxp_-qjVycf-lzis9w1S5iIKUaE-30iIbIoF29JQO-CLMulS0Q9PTtbPGSimDs8eN51iatc=s0-d-e1-ft

Considerazioni

Nel contesto clinico l’obiettivo della comunicazione tra medico e paziente è, quello di far sì che ognuno quando deve affrontare scelte su benefici e rischi di un atto medico abbia gli strumenti per decidere cosa è bene per lui, nel presupposto ormai riconosciuto dall’etica medica che non esiste un “bene oggettivo” che possa essere stabilito dall’esterno, nel caso di un programma di screening, come di qualunque intervento di salute pubblica, l’obiettivo è un “bene della collettività” che è stato oggettivamente individuato (nello specifico la riduzione della mortalità per cancro al seno) anche con una valutazione dei possibili effetti negativi. Su questo presupposto uno dei problemi con cui si scontra chi si occupa di comunicazione nei programmi di screening è come fare in modo di informare anche sui possibili effetti negativi del test senza far diminuire quella partecipazione non ottimale al Sud, che è non solo un fattore determinante per la validità dell’azione ma anche condizione di equità nell’uso delle risorse del sistema sanitario visto che i centri di screening creano disuguaglianza nell’accesso ai servizi in quanto non prevedono nulla per le sintomatiche e per le donne con rischi elevati.

Una popolazione non sussiste a prescindere dalle persone che la compongono, ma è vero anche che non sempre può essere trattata come la somma delle persone che la compongono. Ad esempio è solo a livello di popolazione che è possibile una stima del numero di vite salvate, del numero di sovradiagnosi che a livello individuale non sono neppure distinguibili.
Il dato relativo al tasso di sovradiagnosi nei programmi di screening è un dato ricavabile solo attraverso metodologie complesse e difficili da capire anche per molta parte degli operatori sanitari, ed è un dato su cui forse non è possibile arrivare a conclusioni definitive.
Il concetto stesso di sovradiagnosi è per molti aspetti controintuitivo, e lo è ancora di più stante le continue, e a volte aggressive, campagne sui benefici della diagnosi precoce da parte di soggetti privati, istituzionali o semistituzionali (penso ad esempio alla discutibile campagna “fatele vedere” fatta da una sezione della Lilt, o l’iniziativa “Frecciarosa” realizzata da Ferrovie italiane e pubblicizzata sul numero di ottobre della rivista delle Frecce) e in generale nel contesto di un “discorso pubblico” sulla prevenzione incentrato sull’attenzione verso il proprio corpo e su una retorica dell’azione individuale dei cui aspetti negativi credo non si stia ancora parlando abbastanza.
E così mentre da una parte si bombardano le donne con messaggi sull’importanza della diagnosi precoce e dei controlli, dall’altra nel momento in cui le si invita, e solo nel momento in cui le si invita, viene detto loro: “noi ti chiamiamo, però guarda che non è che l’anticipazione diagnostica sia sempre un bene”. Non si tratta di un espediente retorico, è che davvero, da utente ma probabilmente più “informata dei fatti” della media delle utenti, mi è inevitabile pormi il problema di come certe forme e certi contenuti comunicativi possano essere realmente fruiti dai destinatari. In altre e più brevi parole: l’obiettivo di avere un’adesione consapevole all’invito è assolutamente condivisibile ma si tratta di capire se e in quale misura sia raggiungibile.

Un programma di screening è un’azione di salute pubblica offerta a una popolazione, non un atto medico rivolto a un singolo individuo e in genere su sua richiesta. Ora è vero che una popolazione non è un’entità astratta che sussiste a prescindere dalle persone che la compongono, ma è vero anche che non sempre può essere trattata come la somma delle persone che la compongono. Ad esempio è solo a livello di popolazione che è possibile una stima dei principali esiti, positivi e negativi (numero di vite salvate/numero di sovradiagnosi) di un programma di screening mammografico, che appunto a livello individuale non sono neppure distinguibili. E l’avere come obiettivo dell’azione una popolazione ha inevitabili implicazioni anche per quanto riguarda gli strumenti per, e le possibilità di, una corretta comunicazione.

Almeno in linea ideale nel contesto clinico l’attenzione verso la specificità delle persone – e quindi anche verso i loro bisogni conoscitivi, che non sono tutti uguali e che variano anche nel tempo e nelle situazioni – è possibile e doverosa. È fin troppo ovvia a questo punto l’obiezione che spesso la realtà quotidiana è ben lontana da questo ideale, ma se appunto si tratta di un ideale difficile da realizzare anche all’interno della relazione terapeutica tra medico e paziente, non si può non riconoscere che ancora più difficile diventa realizzarlo all’interno di un programma di screening, che inevitabilmente deve definire i suoi strumenti comunicativi in certa misura a prescindere, e comunque prima del confronto con le specificità e i bisogni di informazione delle singole persone invitate (e lasciamo per ora da parte la valutazione dei tentativi di comunicazione personalizzata messi in piedi negli ultimi anni).

C’è poi un ulteriore elemento di complicazione: se nel contesto clinico l’obiettivo della comunicazione tra medico e paziente è, o almeno dovrebbe essere, quello di far sì che ognuno quando deve affrontare scelte critiche su benefici e rischi di un atto medico abbia gli strumenti per decidere cosa è bene per lui, nel presupposto ormai riconosciuto dall’etica medica che non esiste un “bene oggettivo” che possa essere stabilito dall’esterno, nel caso di un programma di screening, come di qualunque intervento di salute pubblica, l’obiettivo è un “bene della collettività” che è stato oggettivamente individuato (nello specifico la riduzione della mortalità per cancro al seno) anche con una valutazione dei possibili effetti negativi. Su questo presupposto uno dei problemi con cui si scontra chi si occupa di comunicazione nei programmi di screening è come fare in modo di informare anche sui possibili effetti negativi del test senza far diminuire (o almeno non troppo) la partecipazione, che è non solo un fattore determinante per la validità dell’azione ma anche condizione di equità nell’uso delle risorse del sistema sanitario. Questa è un’ambivalenza, se non una contraddizione, probabilmente ineliminabile ma che proprio per questo andrebbe riconosciuta e considerata, e che credo non possa essere elusa con scorciatoie – a mio avviso eticamente discutibili – come l’uso di strumenti di nudging per condizionare e ridurre il possibile impatto negativo alle informazioni fornite.

Il dato relativo al tasso di sovradiagnosi nei programmi di screening è un dato ricavabile solo attraverso assunzioni metodologiche complesse e difficili da capire anche per molta parte degli operatori sanitari, ed è un dato su cui forse non è possibile arrivare a conclusioni definitive. Inoltre queste assunzioni sono controverse anche tra gli addetti ai lavori e incidono pesantemente sulla valutazione dell’entità del fenomeno. È corretto fornirne una stima numerica? E se sì ci si deve limitare a fornire solo le stime considerate più attendibili oppure si deve dare conto della complessità di queste assunzioni? E se si deve, è realmente possibile farlo? Si deve riportare anche la discussione che c’è tra gli addetti ai lavori? E di nuovo, se sì, come?

Il passaggio dal dato statistico sull’incidenza di un fenomeno in una determinata popolazione alla probabilità che il fenomeno si verifichi per un singolo definito individuo, è un passaggio concettualmente problematico. In genere avviene, in modo più o meno esplicito, trasformando una percentuale misurata, o stimata come nel caso della sovradiagnosi, su una popolazione in una probabilità individuale. Ma davvero la stima, ad esempio, di una sovradiagnosi per 2.500 donne invitate può essere tradotta sul piano individuale come: “io che sono stata invitata allo screening ho una probabilità su 2.500 di essere trattata per un cancro di cui altrimenti non mi sarei accorta”? O non si deve piuttosto riconoscere che una valutazione del rischio individuale in realtà richiederebbe di considerare una varietà ben maggiore di elementi?

Il concetto stesso di sovradiagnosi è per molti aspetti controintuitivo, e lo è ancora di più stante le continue, e a volte aggressive, campagne sui benefici della diagnosi precoce da parte di soggetti privati, istituzionali o semistituzionali (penso ad esempio alla discutibile campagna “fatele vedere” fatta da una sezione della Lilt, o l’iniziativa “Frecciarosa” realizzata da Ferrovie italiane e pubblicizzata sul numero di ottobre della rivista delle Frecce) e in generale nel contesto di un “discorso pubblico” sulla prevenzione incentrato sull’attenzione verso il proprio corpo e su una retorica dell’azione individuale dei cui aspetti negativi credo non si stia ancora parlando abbastanza.

E così mentre da una parte si bombardano le donne con messaggi sull’importanza della diagnosi precoce e dei controlli, dall’altra nel momento in cui le si invita, e solo nel momento in cui le si invita, viene detto loro: “noi ti chiamiamo, però guarda che non è che l’anticipazione diagnostica sia sempre un bene”. (Spero venga scusato il grassetto, ma credo che questo sia un punto cruciale: non sarebbe doveroso innanzitutto rivedere e ripensare l’attuale retorica della prevenzione?)

Insomma, i punti interrogativi sono molti. Non si tratta di un espediente retorico, è che davvero, da utente ma probabilmente più “informata dei fatti” della media delle utenti, mi è inevitabile pormi il problema di come certe forme e certi contenuti comunicativi possano essere realmente fruiti dai destinatari. In altre e più brevi parole: l’obiettivo di avere un’adesione consapevole all’invito è assolutamente condivisibile ma si tratta di capire se e in quale misura sia raggiungibile.

La crescita culturale deve essere uno degli obiettivi principali: coinvolgimento attivo, come valorizzazione e crescita professionale. In altri termini Qualità come essenza, momento qualificante della propria professione, quindi massima realizzazione della propria dignità lavorativa. Gli audit di analisi, l’aderenza agli standard (minimi o ottimali) sono necessari, ma non possono e non devono essere il fine ultimo di un programma di qualità. Anzi, la partecipazione consapevole e motivata dei professionisti può far emergere soluzioni innovative a problemi o criticità rilevate. Indubbiamente, sistemi di intelligenza artificiale e machine learning faciliteranno la rilevazione di “errori”, criticità, o ne faranno emergere di nuove, riducendo drasticamente i tempi necessari per le analisi. Tuttavia, questo non ridurrà lo spazio professionale per gli operatori, che dovranno invece acquisire capacità di interpretazione dei dati in un ‘ottica multidisciplinare e multiprofessionale.

IMPORTANTI FATTORI DI RISCHIO PER IL CANCRO AL SENO DA CONSIDERARE PER UNO SCREENING PERSONALIZZATO

Seni densi, quasi la metà (oltre il 40%) delle donne di età superiore ai 40 anni ha un seno denso.

Varianti genetiche che causano malattie (come BRCA)

Precedenti biopsie mammarie

Storia familiare di cancro, in particolare cancro al seno

Precedente radioterapia toracica

Alto indice di massa corporea (BMI) dopo la menopausa

La variabilità nel rischio richiede un approccio personalizzato e adattivo. La pietra angolare di un trattamento di successo è l’assistenza sanitaria collaborativa, lavorando a stretto contatto con i pazienti per sviluppare una strategia adattiva che monitori i benefici terapeutici, rivaluti le risposte individuali e supporti gli obiettivi di benessere a lungo termine per le loro circostanze uniche. potrebbe essere necessario passare a strategie diverse nel tempo, a seconda della situazione.

L’ecografia viene più spesso eseguita su una piccola area del seno (nota come ecografia “mirata”).

• Un’ecografia “limitata” viene eseguita a causa di sintomi (come un nodulo) o altri risultati su una mammografia.

• Un’ecografia di “screening” (quando non sono presenti sintomi) dell’intero seno o dei seni viene talvolta eseguita in donne con seni densi.

• L’ecografia di screening può essere utilizzata quando la risonanza magnetica è raccomandata, ma non può essere eseguita.

Mammografia potenziata dal contrasto (CEM) La mammografia potenziata dal contrasto (CEM) è una mammografia specializzata che utilizza l’iniezione di un colorante iodato in una vena. Circa 2 minuti dopo l’iniezione, avrai una mammografia e verranno scattate due serie di immagini di ogni seno. Un set è come una mammografia 2D standard e il secondo set (con il colorante) aiuta a mostrare i tumori. Il CEM utilizza circa il doppio delle radiazioni rispetto a una mammografia standard (ma comunque quantità basse e sicure) e richiede circa 10 minuti. CEM è una tecnologia più recente che sta diventando più ampiamente disponibile.

• Il colorante iodio è lo stesso colorante usato nelle scansioni TC (assicuratevi che il vostro team sanitario sappia se avete avuto una brutta reazione al colorante per la TAC). • La CEM viene studiata per lo screening del cancro al seno (quando non sono presenti sintomi), specialmente nelle donne con seni densi.

• La CEM trova tumori a un tasso simile a quello di una risonanza magnetica.

• Laddove disponibile, la CEM è un’opzione quando non è possibile eseguire MRI. 1. I seni sono fatti di grasso e ghiandole che producono latte, tenuti insieme da tessuto fibroso. Più ghiandole e tessuto fibroso rispetto al tessuto adiposo che una donna ha, più “denso” è il suo tessuto mammario. 2. Molte donne hanno un seno denso. Questo è normale e comune. Infatti, quasi la metà (oltre il 40%) delle donne di età superiore ai 40 anni ha un seno denso.

Il Centro di Senologia ideale

• Ha in carico la effettuazione e la lettura della indagini di screening

• Si fa carico delle urgenze (necessità cliniche ACCERTATE o SOSPETTE)

• Provvede alle indagini di approfondimento dello screening (e non)

• Copre la attività di follow-up del

• Svolge attività di valutazione e sorveglianza del rischio eredo familiare

• Il personale (radiologi e Tecnici) è il medesimo per ogni attività, per lo screening e per la senologia clinica.

• screening con Mx o tomo in seno denso non è sufficiente

• le donne devono essere informate su densità e implicazioni

Affinché i programmi di screening possano ridurre la mortalità, vi sono altri punti da rivedere e potenziare:

superare i sistemi tecnologici e informatici obsoleti

> maggiore estensione degli inviti
> maggiore adesione
> riorganizzare le strutture esistenti.

Riteniamo che molto sia stato fatto in Italia nella diffusione dello screening ma tanto deve essere ancora fatto nelle regioni del Sud, ci auguriamo che investire in prevenzione significhi essere vicini alle donne per garantire il maggior benessere possibile al maggiore numero di persone possibile.
Per il futuro i costi socio-economici rischiano di esplodere se non si investe in prevenzione. Ogni anno in Italia si ammalano di tumore al seno circa 55.000 donne e altre 10.000 donne ogni anno sviluppano recidive e metastasi con un costo complessivo dell’ordine di 2 miliardi di euro.
Esiste poi una forte differenza tra le varie aree geografiche nella tempestività della diagnosi.
Nelle aree del Centro Nord il 60% dei tumori sono diagnosticati in fase precoce rispetto al 30% del Sud Italia.
La distribuzione per stadio del tumore è diversa tra Nord, Centro e Sud. Al Nord e al Centro il 60% dei tumori viene individuato nello stadio precoce, al Sud solo il 40%. La mortalità in Italia si attesta su circa 13.000 donne l’anno con un calo annuale del 2% a partire dalla fine degli anni 90. Dagli anni ’90 al 2000 la riduzione di mortalità è stata del 7%.Dal 2007 al 2012 la mortalità decresce del 9%.

Il tasso di carcinomi non evidenziabili dalla mammografia e’ però strettamente legato alla densità del seno, quindi la sensibilità dell’esame mammografico ha dei notevoli limiti nei casi di mammelle radiopache. Il ministero stima che in Italia i cancri di intervallo siano circa 2000 l’anno; il 30% se la mammografia è annuale, 50% se la mammografia come da screening e’ biennale. Molti tendono ad identificare le discipline mediche con la tecnologia più appariscenti e un po’ spettacolari, un atteggiamento che esorcizza la paura della malattia e della morte con il miraggio dell’infallibilità e dell’immortalità. Nelle procedure sanitarie, specie in quelle che utilizzano esami ad alto contenuto tecnologico si dà per scontato la sicurezza diagnostica e l’assenza di errori. Ma gli errori verificandosi vengano considerati insuccessi e quindi colpe. Per ridurre il cancro di intervallo potrebbe essere praticata la mammografia annualmente e non ogni due anni. Questa opzione ,però, non è compatibile economicamente con l’attuale capacità di offerta del Servizio Sanitario Nazionale.
Poiché è dimostrato che l’aggiunta dell’ecografia alla Mx aumenta la sensibilità è stato proposto di utilizzare i due test contestualmente nel seno denso. Anche questa soluzione non è ritenuta sostenibile, nonostante possa ridursi del 20% il cancro di intervallo. Innanzitutto il tempo che un medico impiega per fare un’ecografia è dieci volte superiore a quello che impiega per leggere una mammografie. Inoltre l’ecografia può incrementare i test diagnostici su donne che poi risultano sane(falsi positivi). I cancri di intervallo non sono eliminabili; nel 60% non risultano visibili alla mammografia, circa il 20% presentano solo segni minimi di sospetto( quelli col senno di poi)e meno del 20% possono essere definiti errori di screening.

La Carta dei Diritti Fondamentali dell’unione Europea riconosce alla persona il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria e di ricevere cure mediche. Diritto previsto dalla nostra Costituzione all’art. 32.
Ovviamente non basta incrementare gli screening e l’adesione della popolazione ma serve anche incentivare l’accesso spontaneo alla prevenzione del tumore al seno nelle fasce d’età non previste e coperte dallo screening estendendo le strutture diagnostiche nelle zone più carenti.
Esiste infatti in ambito senologico una domanda di prevenzione e di prestazioni diagnostiche al di fuori delle fasce di età coinvolte dai programmi di screening regionali, le cui destinatarie sono solo donne della fascia di età 50/69 anni.
Le procedure e i percorsi di accesso ai servizi non sono comuni sul territorio nazionale hanno tempistiche diverse e standard variabili. Abbiamo equità d’accesso alle prestazioni? Certamente no. Se tutti ci metteremo impegno e passione saremo capaci di dare una spinta considerevole alla crescita della prevenzione nel nostro territorio in modo che la Calabria non sia più la cenerentola di Italia nella lotta al tumore al seno contrastando la forte migrazione sanitaria.

La densità mammaria rappresenta il maggior limite alla capacità della mammografia di evidenziare neoplasie precoci a causa della perdita di sensibilità legata alla sovrapposizione di immagine di diversi spessori opachi della mammella. I seni densi hanno una prevalenza di tessuto ghiandolare ed una scarsa quota di adipe. L’avvento della modalità digitale, contrariamente alle aspettative iniziali, non ha ovviato a tale limite; tecniche più evolute nel campo dell’imaging mammografico digitale,quale la tomosintesi, hanno dimostrato una migliore accuratezza. Il Quantra 3D è un software da noi utilizzato per determinare la categoria di densità mammografica secondo la classificazione ACR-BIRADS.

La sensibilità della mammografia è ridotta nel seno denso

• 81-93% in seno involuto

• 84-80% in seno con aree sparse di densità fibroghiandolaree.

• 69-81% in seno denso disomogeneo

• 57-71% in seno estremamente denso

Kerlikowske K, Sprague BL et al. Ann Intern Med. 2015;162:673–81.

La densità del seno significa:

• fattore di rischio indipendente

• le donne con densità D hanno il doppio del rischio rispetto alla “media”

• 4-6 x rischio più alto rispetto alle donne con densità A

• la densità si stima responsabile del 26% di ca in donne in post-menopausa, 39% in donne pre-menopausa

McCormack VA, Silva I dos S. Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. 2006;15:1159–69.

Vi è una riduzione di mortalità inferiore in donne con seno denso

• screening olandese 1975-2008, 50-74 aa, biennale

• 41% riduzione mortalità in donne con densità < 25%

• 13% riduzione mortalità se densità > 25%

Waal D van der, Ripping TM, Verbeek ALM, Broeders MJM. Int J Cancer. 2017;140:41–9.

Densità e rischio di ca. avanzato dopo screening negativo

• coorte 16752 donne 49-54 aa

• incidenza aumenta con aumento densità

• la cat 4 ha il doppio di rischio

• e più ca avanzati

• La densità è un fattore di rischio indipendente

• le donne con densità D hanno il doppio del rischio rispetto alla “media”

• 4-6 x rischio più alto rispetto alle donne con densità A

• la densità si stima responsabile del 26% di ca in donne in post-menopausa 39% in donne pre-menopausa

McCormack VA, Silva I dos S. Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. 2006;15:1159–69.

Riduzione di mortalità inferiore in donne con seno denso

• screening olandese 1975-2008, 50-74 aa, biennale

• 41% rid mortalità in donne con densità < 25%

• 13% rid mortalità se densità > 25%

Waal D van der, Ripping TM, Verbeek ALM, Broeders MJM. Int J Cancer. 2017;140:41–9.

Densità e rischio di ca avanzato dopo screening negativo

• coorte 16752 donne 49-54 aa

• incidenza aumenta con aumento densità

• la cat 4 ha il doppio di rischio e più ca avanzati

Rischio Ca avanzato

1 3,7‰ 1,0‰

2 5,1‰ 1,3‰

3 5,4‰ 1,1‰

4 9,1‰ 4,2‰

VDG=densità gh.volumetrica Puliti D, Zappa M, Rossi PG et al. Breast Cancer Res. 2018;20:95.

• 10% A. adiposo

• 42% B. aree sparse densità.fibroghiandolare.

• 40% C. denso disomogeneo

• 8% D. estremamente denso

Sprague BL et al. Jnci J National Cancer Inst. 2019;111:629–32.

• tecniche supplementari nel seno denso: ecografia HHUS eco automatica ABUS

Tomosintesi RM

CESM

MBI

HHUS=HandHeld Ultrasound

ABUS= Automated Ultrasound

• screening con Mx o tomo in seno denso non è sufficiente

• le donne devono essere informate su densità e implicazioni

L’integrazione della mammografia con la visita senologica e l’ecografia appare giustificata perché si riducono gli errori di metodo e di interpretazione della mammografia. Nessuno esame è perfetto anche l’ecografia la visita ed in certi casi la Rm sono utili
Aumentando però con l’ecografia l’accuratezza diagnostica si evita di richiamare le donne per approfondimenti così da evitare situazioni stressanti.
La tempestività e la qualità dell’approfondimento diagnostico rappresentano momenti essenziali per la riduzione della mortalità del carcinoma mammario e per il successo terapeutico.
La situazione diagnostica attuale di molti centri di patologia mammaria, non solo in Calabria, è inaccettabile. Le donne con problemi di nodulo mammario sono costrette a recarsi in servizi ambulatoriali diversi, con medici diversi e spesso fuori regione, ciò determina ritardi, errori diagnostici, ansia e costi superflui.
C’è da rimarcare poi il possibile svantaggio derivante dai falsi positivi, lesioni diagnosticate si precocemente ma benigne che determinano biopsie inutili, ansie, sovradiagnosi e sovratrattamento.
Con una maggiore coordinazione e con standard adeguati di diagnosi potrebbero essere minimizzate le biopsie non necessarie, i falsi negativi, il numero di recidive e gli interventi mutilanti.
Nelle realtà regionali infine, non vi sono adeguati supporti sul piano psicologico e non si pone sufficiente attenzione agli aspetti delle comunicazioni ed al mantenimento di figure sanitarie di riferimento anche in campo diagnostico, terapeutico e riabilitativo.
Per agire al meglio occorrono competenze ed apparecchiature assemblate in un’unica sede allo scopo di fornire livelli omogenei di diagnosi con elevata qualità delle prestazioni offerte senza dover ricorrere a strutture diverse che aumentano in loro ansia e preoccupazione protratta per più giorni ed evitando inoltre la migrazione sanitaria da regione a regione.
Tutti gli approfondimenti diagnostici dovrebbero essere eseguiti nella stessa struttura. In senologia il massimo di accuratezza diagnostica ed il minimo di errori si ottengono se l’esame clinico e tutti gli accertamenti strumentali (mammografia, ecografia ed agoaspirazione) vengono eseguiti contemporaneamente. E’ questo il modulo lavorativo più efficace, più umano e più gradito alle donne.

Serve un sistema ed una organizzazione di lavoro che metta a disposizione delle donne una rete di servizi di diagnosi precoce su base territoriale e non solo di screening che sia attenta alle loro esigenze accogliendo il peculiare contributo che ciascuno/a potrà portare. Partendo dalle risorse presenti si potranno coordinare e sviluppare le attività diagnostiche particolari avendo cura e attenzione alla comunicazione medico-paziente

Pensiamo che l’approccio metodologico all’analisi delle immagini in senologia diagnostica debba essere considerato alla stregua di un mosaico al quale aggiungere e unire tasselli, elementi diversi e spesso non omogenei, che contribuiscono ad avere un quadro sempre più preciso delle strutture che esaminiamo, nella fattispecie il carcinoma mammario, per ottenere tecniche di imaging più sensibili e più specifiche per la diagnosi precoce perchè anche la mammografia 2D da sola non basta.

Nel seno denso il rischio di tumori aumenta

Quando la struttura ghiandolare è elevata si parla di seno denso. rendendo le mammografie più difficili da interpretare ed inoltre aumenta il rischio di sviluppare un tumore fino a sei volte. E’ una condizione che interessa circa la metà delle donne ed è importante che ogni donna ne abbia consapevolezza

La densità del seno è un fattore di rischio importante per il tumore. della mammella.
La densità mammaria è una misura che indica la proporzione tra il tessuto ghiandolare, quello connettivo e quello grasso all’interno del seno.
Avere un seno denso, cioè con una elevata componente ghiandolare, non è una condizione sempre più frequente. Circa la metà di tutte le donne che fanno mammografie ha infatti il seno denso. E’ una caratteristica è spesso ereditaria, ma altri fattori possono influenzarla. I fattori associati con una minore densità sono l’età, la quantità di tessuto ghiandolare negli anni diminuisce, l’avere avuto figli e, per le donne che hanno avuto un tumore al seno, la terapia con tamoxifene. Una maggiore densità è invece associata con l’assunzione della terapia ormonale sostitutiva in menopausa e con l’avere un basso indice di massa corporea.
Il tessuto mammario denso appare bianco, opaco, alla mammografia, esattamente come i tumori. È per questo che la mammografia è più difficile da leggere e può essere più complesso individuare un tumore. Ecco perché le donne con un seno denso necessitano di approfondimenti diagnostici quali l’ecografia.

La densità del seno segue la classificazione ACR-BI RADS suddividendo le mammografie e quindi i seni in 4 categorie.
La prima a è per chi ha una quantità di opacità alla mammografia compresa tra lo 0% e il 25% (quasi completamente grasso), la seconda b tra il 25% e il 50%, la terza c tra il 50% e il 75% (“eterogeneamente denso”, riguarda circa il 40% delle donne) e la quarta d oltre il 75% (“estramente denso”, riguarda circa il 20% delle donne). “La terza e la quarta categoria sono quelle per cui il rischio aumenta in modo considerevole; altre indagini diagnostiche complementari, come l’ecografica, per densità c e d diventano importanti. Nella categoria più elevata, infatti, si può sottostimare un cancro su tre quindi è indispensabile eseguire anche l’ecografia, in qualche caso è indicata anche la risonanza magnetica. In tutto questo c’è però un problema: ad oggi, in molti casi le categorie sono stabilire dall’operatore che esegue l’esame in modo non oggettivo. Esistono programmi software che calcolano la densità ghiandolare media, ma sono ancora poco utilizzati. In un futuro, che speriamo possa essere il più prossimo possibile, tutti dovrebbero poter contare su un dato oggettivo della densità mammaria”.Le donne con seno denso dovrebbero fare la mammografia più frequentemente delle altre
Il percorso di diagnosi precoce più adatto andrebbe invece stabilito caso per caso mediante lo studio della densità.

Su circa 260000 diagnosi di cancro nel 2012 negli Stati Uniti il 27% 64000 sono carcinomi in situ, di questi la metà non sarebbero mai diventati carcinomi infiltranti.

Su mille donne americane cinquantenni sottoposte a screening mammografico ogni anno per un decennio, una quota compresa tra 0,3 e 3,2 scamperà alla morte per cancro al seno, tra 490 e 670 donne dovranno affrontare una diagnosi falsamente positiva, e tra 3 e 14 donne subiranno trattamenti inutili per tumori che, se non scoperti, non si sarebbero mai sviluppati.Questi i numeri sulla mammografia appena pubblicati da Jama Internal Medicine, la stessa rivista che un paio di mesi fa aveva diffuso i risultati di un sondaggio on-line sugli americani di mezza età, molti sottoposti a screening per il tumore al seno o alla prostata: metà di essi non avrebbe scelto lo screening se il test, a fronte di una morte evitata, avesse provocato anche un solo caso di sovratrattamento, la terapia inutile di un cancro che non avrebbe mai dato sintomi se non fosse stato scoperto dallo screening. E ciò vuol dire che molte donne potrebbero anche rifiutare la mammografia se sapessero che le cure inutili sono più comuni delle morti evitate. «Come tutte le strategie di diagnosi precoce, anche lo screening mammografico esige compromessi» dice Gilbert Welch, professore di medicina al Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice di Hanover, New Hampshire, e coautore dell’articolo. A fronte del beneficio di evitare un decesso per cencro, la diagnosi precoce produce falsi positivi e trattamenti non necessari. E siccome ognuno pesa pro e contro in modo diverso, nessuno può decidere per un altro se fare o non fare lo screening. Ma per decidere non bastano informazioni generiche su rischi e benefici: ci vogliono i numeri. Se 100 persone evitano la morte per cancro al prezzo di 50 falsi positivi e 10 sovradiagnosi, la decisione è facile. Ma se per gli stessi effetti collaterali evita la morte è una persona sola, ebbene, in questo caso la decisione può essere difficile. «Ecco lo scopo dell’articolo: fornire i numeri del compromesso che, come ogni screening, anche quello mammografico esige» puntualizza il ricercatore. Compito non facile, cui ha cercato di assolvere fornendo stime sulla frequenza assoluta di tre indicatori importanti: falsi positivi, sovradiagnosi e decessi evitati.

Su mille donne americane cinquantenni sottoposte a screening mammografico ogni anno per un decennio, circa metà dovrà affrontare prima o poi un’errata diagnosi. E le stime sono attendibili dato che provengono dal Breast Cancer Surveillance Consortium. «Un programma di screening che allarma con false diagnosi di cancro metà della popolazione esaminata è a dir poco preoccupante, anche se molte donne vengono rapidamente rassicurate da un secondo test in cui il seno risulta normale» continua Welch. Ma ad altre, pur non avendo il cancro, viene detto che le mammelle sono in qualche modo anomale con displasia o atipie che aumentano il rischio di tumore, lasciandole nel dubbio. Poi ci sono le sovradiagnosi, che portano al sovratrattamento. E, come spiega un opuscolo del Servizio sanitario nazionale britannico sulla mammografia di screening, la possibilità di sovradiagnosi è circa tre volte superiore alla probabilità di evitare una morte di cancro al seno.

E tutto ciò a fronte di quali benefici? Trascurando i decimali, grazie allo screening non moriranno da zero a tre donne su mille, almeno secondo i dati dei nove più completi studi controllati sull’argomento. «Ma la domanda è un’altra: se i trial sono stati avviati da 20 a 50 anni fa, le stime odierne sono reali?» si chiede Welch, ricordando che, grazie ai miglioramenti nel trattamento, molti tipi di cancro al seno, letali 20 anni fa, ora non lo sono più. Conclude Welch: «Speriamo che questo studio aiuti le donne a decidere se sottoporsi o meno alla mammografia di screening. Alcune non vorranno, altre sì. Ma tutte, almeno, saranno informate sui numeri dietro al compromesso dello screening mammografico».

I dati Passi evidenziano che in Italia 7 donne su 10, fra i 50 e i 69 anni, si sottopongono a scopo di diagnosi precoce allo screening mammografico all’interno di programmi organizzati o per iniziativa personale, secondo quanto raccomandato dalle linee guida nazionali e internazionali (che suggeriscono alle donne di questa classe di età di sottoporsi a mammografia ogni due anni per la diagnosi precoce del tumore al seno). Se è vero come è vero che il cancro di intervallo incide nel 30% dei casi incide nel primo anno. Noi crediamo che la Tomosintesi debba effettuarsi annualmente perseguendo l’obiettivo dello screening volontario, selezionando le donne non solo sull’età ma anche sulla densità del seno e sulla familiarità.

Ecco un elenco completo di cose da sapere e da fare per una diagnosi sempre più precoce. Sono stati fatti molti progressi nella diagnosi precoce e nella cura del cancro della mammella. I vari esami diagnostici, anche se ripetuti, non possono evitare la comparsa del tumore alla mammella ma possono scoprirlo nelle fasi iniziali del suo sviluppo;

La diagnosi precoce del tumore della mammella consente di ottenere, in moltissimi casi ma non in tutti, la riduzione di mortalità con ricorso a terapie meno aggressive;
Le mammelle sono soggette a modificazioni del tessuto e sono possibili, a qualsiasi età, manifestazioni di varia natura. Un controllo medico può risolvere timori e dubbi;
La conoscenza delle proprie mammelle, che si presentano spesso nodose e con aree di diversa consistenza, e la pratica mensile dell’autoesame possono aiutare il medico ad effettuare diagnosi precise ed evitare false rassicurazioni e paure quando si riscontrano aumenti di consistenza che rientrano nella norma;
L’autoesame non è sufficiente ai fini della diagnosi precoce, ma la sua pratica permette alle donne di evitare paure inutili quando si riscontrano tumefazioni che rientrano nella norma;
Le diversità che la donna può rilevare nelle mammelle sono, nella grande maggioranza dei casi, senza conseguenze di rilievo e devono essere riferite al medico per una soluzione adeguata del problema;
A partire dai 35-40 anni e per tutti gli anni successivi, aumentano le possibilità dell’insorgere di tumori della mammella;
La mammografia 3D è l’unica tecnica che permette la diagnosi del maggior numero di tumori prima che diventino palpabili. La qualità della mammografia 3D e la preparazione del personale medico è spesso determinante. Se la mammografia è eseguita con apparecchiature digitali non esiste alcun rischio cancerogenetico. La sostituzione della mammografia con altre tecniche (autoesame, esame clinico, ecografia, …) comporta la non diagnosi di oltre il 50% dei carcinomi di piccole dimensioni;
A causa del seno denso un 20-30% di tumori della mammella non si fanno riconoscere alla mammografia per cui spesso è necessario integrare l’esame con l’ecografia , con la visita senologica e di rado con l’agobiopsia;
In alcuni casi può accadere di essere sottoposte ad intervento chirurgico per lesioni che sembrano sospette ma poi risultano in realtà benigne;
I cancri di intervallo sono quei tumori che compaiono dopo una mammografia risultata negativa e prima della esecuzione della successiva programmata a distanza di uno o due anni;
Il massimo di accuratezza diagnostica ed il minimo di errori si ottengono se l’esame clinico e tutti gli accertamenti strumentali (mammografia 3D, ecografia ed agobiopsia) vengono eseguiti nelle Unità Diagnostiche di Senologia delle Breast Unit.

Anamnesi ed esame obiettivo

Indipendentemente dalla priorità, la visita senologica deve comprendere un’anamnesi condotta a vari livelli, come riportato nella tabella seguente:

Dati Anagrafici
Anamnesi del ciclo riproduttivo		Menarca Data ultima mestruazione Parità e allattamento Menopausa	Età 1° gravidanza n. figli/aborti n. parti gemellari n. mesi di allattamento
Terapia ormonale sostitutiva o contraccettivi		Inizio terapia Fine terapia e farmaco

Precedenti neoplastici o precedente radioterapia sulla parete toracica
Pregressi traumi della parete toracica
Precedenti chirurgici sulla mammella
Storia familiare (parenti 1°- 2°- 3° grado)	Precedenti neoplasie di mammella, ovaio, utero e prostata			Età di insorgenza Eventuale diagnosi genetica
Stili di vita	Tabagismo Dieta/stato nutrizionale Alcool Attività fisica
Anamnesi farmacologica	Terapia in atto/eventuale Piano Terapeutico
Malattie concomitanti	Diabete Ipertensione/cardiopatie Allergie/asma Malattie respiratorie Malattie autoimmuni Flebiti/trombosi Malattie neurologiche Malattie endocrine Altro

Visita senologica comprende l’esame obiettivo:

ispezione e palpazione della mammella e del capezzolo

• asimmetrie
• infossamenti/retrazione cutanea (chiedere alla paziente di mettere le braccia sui fianchi, contrarre i muscoli pettorali e poi alzare le braccia)

pelle a buccia d’arancia
stato infiammatorio localizzato o diffuso
eritema, eczema, ulcerazioni del capezzolo
retrazione/ distorsione del capezzolo,
presenza di nodulo/area di consistenza aumentata

Imaging senologico

Screening

Donna in fascia di età <40 anni
La tomosintesi DBT è consigliata solo su indicazione clinica (es. presenza di sintomi)

Donna in fascia di età 40-49 anni
In assenza di un programma di screening organizzato la valutazione dei pro e contro: se la scelta della donna è pro mammografia, è consigliato l’esame annuale.
In presenza di un programma di screening organizzato che preveda l’invito della fascia d’età 45- 74 anni, le donne di età 45-49 anni sono invitate attivamente a partecipare al programma (la mammografia è proposta con periodicità annuale).

Donna in fascia di età 50-69 anni
L’indicazione è quella di partecipare al programma di screening organizzato con DBT intervallo biennale se seno densità a

Donna in fascia di età superiore a 70- anni
In assenza di un programma di screening organizzato è consigliata la mammografia ad intervallo biennale (l’età a cui interrompere i controlli è valutata in base alla densità se c e d annuale
Donna sana con rischio aumentato su base genetica documentato da consulenza genetica oncologica.
Deve essere seguita presso un centro di Genetica Medica con un programma di sorveglianza che comprenda anche RM con mdc o CESM individualizzato e strettamente monitorato che tenga conto delle caratteristiche personali e delle preferenze della donna

Diagnostica senologica

Le specifiche e le raccomandazioni di seguito illustrate, si riferiscono sia ai percorsi di screening di 1° e 2° livello sia al percorso clinico. L’integrazione dell’attività senologica di screening organizzato con l’attività clinica svolta in strutture ospedaliere o territoriali aziendali, migliora l’offerta in senso quantitativo e qualitativo, consentendo di:

 prendere in carico la paziente durante il percorso diagnostico di screening o in caso di segni clinici
Integrando il programma di screening e la senologia clinica in un unico percorso condiviso e parallelo aziendale distinguiamo sostanzialmente due livelli diagnostici in senologia, effettuati nelle strutture radiologiche aziendali, sia in donne asintomatiche che sintomatiche, di qualsiasi età, che vogliano sottoporsi ad attività preventiva o diagnostica senologica clinica:

1° livello diagnostico:
Tomosintesi, effettuata a livello diagnostico:

 indagini a bassa complessità (VISITA CLINICA ed ECOGRAFIA)
 indagini a media complessità (FNA, CORE BIOPSY,  indagini ad elevata complessità (VABB, Risonanza Magnetica o CESM)

Nell’ambito dello screening

– Tomosintesi clinica
E’ la prima indagine diagnostica in donne di età >40 aa in quanto:

permette l’esplorazione completa delle mammelle,
ha elevata sensibilità (98,5% nelle mammelle a prevalente contenuto adiposo densità a) e specificità, specialmente per lesioni di diametro < a 2 cm, evitando ulteriori approfondimenti in lesioni inequivocabilmente benigne (lipomi, fibroadenomi calcifici, ecc.),
definisce l’estensione e la mono-multifocalità di lesioni sospette.

Indicazioni	screening di 1° livello presentazione clinica incidentale presentazione clinica da auto-esame presentazione clinica da visita specialistica follow-up di lesioni benigne e maligne
Proiezioni	Due proiezioni standard: • cranio-caudale • obliqua a 45°

Segni di semeiotica mammografica	• nodulo • distorsione • microcalcificazioni • addensamenti asimmetrici
Il referto obbligatoriamente contiene:	indicazione all’esame i segni di semeiotica su elencati il numero di lesioni osservate la sede di ogni lesione la dimensione di ogni lesione le conclusioni diagnostiche con classe BI-RADS* l’eventuale indicazione ad esami di 2° livello

* Classificazione BI-RADS

L’American College of Radiology (ACR) ha stabilito il reporting Breast Imaging e Data System (BI-RADS) per guidare la routine diagnostica del cancro al seno. Il sistema BI-RADS è il prodotto di una collaborazione tra i vari comitati della ACR, il National Cancer Institute, i Centri per il Controllo e la Prevenzione, la FDA, l’American Medical Association, l’American College of Surgeons e l’American College of Pathologists.

La classificazione BI-RADS guida anche il referto della tomosintesi:

Classe

Esame incompleto/inadeguato

Descrizione Commenti

Quadro normale Esame negativo

Reperto benigno

Reperto probabilmente benigno, Preferibile prelievo incerto cito/micro-istologico

Anomalia Obbligatorio pre lieve Sospetto cito/micro-istologico

Sospetto basso
Sospetto intermedio
Sospetto moderato, non tipico

R5	Altamente suggestivo di malignità	Obbligatorio prelievo cito/micro-istologico
R6	Paziente con lesione maligna già nota

Raccomandazioni:

Il sistema ACR BI-RADS della densità deve guidare radiologi, anatomo-patologi, chirurghi ed oncologi per standardizzare l’interpretazione delle tomosintesi, facilitando il processo decisionale assistenziale e l’analisi statistica ai fini di rendicontazione e ricerca.

Ecografia

La mammografia può essere completata o sostituita da un’ecografia che riduce i cancri di intervallo e favorisce il dialogo medico paziente secondo lo schema di seguito riportato:

Indicazioni

Seno denso c e d a scarso contrasto radiografico
Primo esame in paziente sintomatica per nodulo, in gravidanza o allattamento o in donne con età < a 40 aa
Addensamento asimmetrico ghiandolare
Definizione di una lesione focale di nuova insorgenza o di primoriscontro mammografico
Integrazione della mammografia in donne con protesi esteticao esiti di mammoplastica additiva
Prelievo eco-guidato per cito/micro-istologia
Studio del cavo ascellare
Reperaggio chirurgico

Il referto obbligatoriamente contiene:

indicazione all’esame
il numero di lesioni osservate
la sede di ogni lesione
la dimensione di ogni lesione
segni semeiotici (solida, cistica, ecc.)
le conclusioni diagnostiche con classe BI-RADS*
l’eventuale indicazione ad ulteriori approfondimenti

* Classificazione BI-RADS

La classificazione BI-RADS guida anche il referto ecografico:

Classe

Esame incompleto/inadeguato

Descrizione Commenti

Quadro normale Esame negativo

Reperto benigno

Reperto probabilmente benigno, con significato Preferibile prelievo ince rto cito/micro-istologico

Anomalia Obbligatorio prelievo Sospetto cito/micro-istologico

Sospetto basso
Sospetto intermedio
Sospetto moderato, non tipico

E5	Altamente suggestivo di malignità	Obbligatorio prelievo cito/micro-istologico
E6	Paziente con lesione maligna già nota

Raccomandazioni:

Risonanza Magnetica e o CESM

La Risonanza Magnetica (RM) ha un’elevata sensibilità (85-98%) ed un’elevata specificità (95%) nella diagnosi di neoplasia mammaria, che tuttavia in nessun caso escludono la cito/micro-istologia.

Numerosi studi sconsigliano l’uso di routine e definiscono specifiche situazioni in cui non sono realizzabili altre metodiche o in cui altre metodiche hanno prodotto conclusioni non definitive o per particolari indicazioni cliniche come riportato di seguito:

Tutte le donne che eseguono un’ecografia della mammella, devono ricevere contestualmente una valutazione del corrispondente cavo ascellare

Indicazioni	Descrizione	Commento
Donne a rischio genetico	• Sorveglianza di pazienti con alto rischio genetico, dopo mx ed ecografia
Valutazione pre- chirurgica	Completamento diagnosi di carcinoma lobulare infiltrante Pz. con età < 60 aa. e discrepanza volumetrica > 1 cm. della lesione tra il reperto mx ed ecografico Pz. eleggibili a partial breast irradiation sulla base del reperto bioptico e di imaging convenzionale
Biopsia	Lesioni fortemente sospette, Lesioni aspecifiche o sospette > 5 mm Aree di enhancement > 10 mm	non visibili a mx ed ecografia
Diagnosi di recidiva	• Differenziare fibrosi/recidiva	Elevata sensibilità anche nelle fasi immediatamente post-chirurgiche o radioterapiche
Chemioterapia neo-adiuvante	• Monitoraggio	• Visualizza il residuo vitale • Differenzia il residuo di malattia/ fibrosi/necrosi • Individua risposta precoce
CUP SYNDROME cT0N+/M+	• Presenza di linfonodi metastatici ascellari o della parete toracica in presenza di imaging o biopsia negativi.	Il 2-7% di tutti i nuovi casi di tumore solido, vengono diagnosticati sulla base della loro diffusione metastatica. Di questi il 5% ha sede nei linfonodi ascellari.
Protesi ed impianti	• Integrità/patologia impianto protesico (senza m.d.c.)

autologhi

• Studio impianto e parenchima residuo in pz. operate per ca mammario

Alcune indicazioni devono essere oggetto di discussione multidisciplinare:

• Seno denso

• Margini positivi dopo chirurgia conservativa

• Malattia multifocale, multicentrica o bilaterale già evidenziata da altre metodiche

• Pazienti candidate a mastectomia per skin/nipple sparing, valutazione della distanza tra la lesione e il complesso areola-capezzolo

• Pazienti in gravidanza

• Pazienti con lesione B3 all’ago-biopsia

Il referto deve obbligatoriamente contenere:

• Indicazione all’esame

• Aree e tipologia di enhancement

• Sede e dimensioni della o delle focalità

• Rapporti con i tessuti circostanti, in particolare complesso areola/capezzolo

• Ipotesi di natura

• Presenza, sede e dimensioni di eventuali linfonodi sospetti

Raccomandazioni:

E’ opportuno eseguire la RM nella seconda settimana del ciclo mestruale e, nelle donne in menopausa, dopo 1-2 mesi di sospensione di eventuale terapia sostitutiva ormonale.
Il ritardo nel Piano Terapeutico della paziente legato all’indicazione a RM ed eventuali approfondimenti non deve essere superiore ad un mese.

Ecografia più mammografia migliorano la sensibilità di rilevamento nelle mammelle dense: una metanalisi

- Yuan WH & al.

Conclusioni

Secondo i risultati di un’ampia metanalisi, ecografia più mammografia sono più sensibili, ma meno specifiche, nell’individuare i tumori mammari nelle mammelle dense rispetto alla sola mammografia.

Perché è importante

Lo studio presenta l’accuratezza e gli aspetti negativi dell’uso di entrambe le tecniche nelle donne con mammelle dense.

Disegno dello studio

Metanalisi di 21 studi (sperimentazioni randomizzate e controllate, studi di coorte retrospettivi e prospettici condotti in tutto il mondo), comprendenti >30.000 donne con mammelle dense.
Gli studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione dopo una ricerca su Medline, Cochrane, EMBASE e Google Scholar.
Finanziamento: nessuno.

Risultati principali

Ecografia più mammografia rispetto a sola mammografia:
- maggiore sensibilità, 96% vs. 74%;
- rapporto di rischio, 0,699 (P<0,001);
- peggiore specificità, 87% vs. 93%;
- rapporto di rischio, 1,060 (P=0,001).
L’ecografia di follow-up dopo una mammografia iniziale negativa ha evidenziato un’alta sensibilità aggregata del 96% e una specificità dell’88%.
I risultati erano simili nell’analisi di sottogruppo in base a Paese, metodo ecografico e tempistica dell’ecografia.

Limiti

Inclusione di studi di coorte osservazionali.
Eterogeneità tra gli studi.

Radiologia senologica interventistica

Una lesione mammaria clinicamente evidente o screen detected, come già detto, deve essere sottoposta alla “triplice valutazione”. Avendo già chiarito il ruolo dell’esame clinico e della diagnostica per immagini, questo capitolo definisce il quadro delle indagini bioptiche, in considerazione del fatto che la diagnosi deriva da una correlazione tra i dati clinici, strumentali radiologici e patologici.

L’utilizzo di tecniche bioptiche preoperatorie a bassa invasività si è sviluppato parallelamente alla diffusone delle metodiche di screening, e nell’ambito della moderna diagnostica senologica, la scelta della metodica dipende dall’esperienza del radiologo e dell’anatomo-patologo e da alcune considerazioni cliniche:

L’ecografia mirata (second look) evidenzia la lesione, nell’80% dei casi sulla guida delle indicazioni RM, lesioni non precedentemente evidenziate all’indagine ultrasonografica. Solo dopo second look ecografico negativo è indicata la biopsia o il reperaggio RM.

I risultati della RM devono essere interpretati alla luce dei risultati della “triplice valutazione” e possono modificare il Piano Terapeutico solo nel corso di una discussione clinica in un ambito multi-disciplinare.

METODICA	GUIDA	INDICAZIONI
Citologia ago-aspirativa con ago sottile o Fine Needle Aspiration Citology (FNAC)	ETG	Lesioni cistiche
Biopsia percutanea o Core Biopsy (CB)	ETG (MX) (RM)	Lesioni formanti massa, opacità, distorsioni, addensamenti o grossi cluster di micro- calcificazione ad alto sospetto radiologico**
Vaccum Assisted Breast Biopsy (VABB)	Stereotassi MX	Micro-calcificazioni Distorsioni architetturali Piccole opacità di massa sospette e visibili solo a MX Diagnosi inadeguate con FNAC e NCB***
Vaccum Assisted Breast Biopsy (VABB)	Stereotassi RM	Lesioni sospette non visibili a mammografia ed ecografia (anche dopo un second look ecografico)

**Nel caso di microcalcificazioni visibili a MX, verificarne sempre la presenza con RX del frustolo campionato ***Diagnosi che non correlano con classi BI-RADS o microcalcificazioni assenti al controllo RX dei frustoli NCB

Raccomandazioni:

Nel caso di linfonodi ascellari, palpabili o visibili ecograficamente, è indicata la FNAC o NCB

4. Anatomia Patologica

Le attività dell’Anatomia Patologica, nell’ambito delle lesioni mammarie, sono finalizzate alla definizione della diagnosi citologica ed istologica dei prelievi cito-istologici della fase diagnostica e dei pezzi operatori.

Diagnosi cito-istologica pre-operatoria

L’esame citologico, che consente di valutare al microscopio le cellule prelevate dalla lesione e di classificarle secondo 5 categorie, viene effettuato:

Raccomandazione:

In caso di FNAC è indispensabile la presenza durante il prelievo di un anatomo-patologo esperto

La RM trova indicazione pre-chirurgica:
– Valutazionedeltumoreresiduodopochemioterapia neoadiuvante
– Valutazione di recidiva locale
– Ricerca di carcinoma occulto
– Stadizione loco-regionale (multicentricità, infiltrazione del muscolo pettorale)

METODICA	GUIDA	INDICAZIONI
Prelievo di secrezioni		Secrezioni spontanee o provocate del capezzolo
Citologia ago-aspirativa con ago sottile o Fine Needle Aspiration Citology (FNAC)	ETG	Lesioni cistiche o solide, clinicamente o ecograficamente rilevabili

per la valutazione dell’adeguatezza del materiale e la correlazione tra imaging e citologia (ripetizione ago-aspirato VS indicazione a biopsia, nei casi dubbi).

Tab. Categorie Citologiche (E.G. IV – 2006)

Classe istologica

Descrizione

C1 Inadeguato

C2 Lesione benigna

Lesione a potenziale di malignità incerto (> 80-85%) (discussione multidisciplinare di tutti i fattori di rischio)

C4 Lesione sospetta, probabilmente maligna (> 80-90%)

C5 Lesione maligna

L’esame microistologico viene effettuato su frustoli di tessuto prelevati dalla lesione sotto guida ecografica, mammografica o di Risonanza magnetica, mediante:

METODICA	INDICAZIONI
Biopsia percutanea o Needle Core Biopsy (NCB)	Lesioni formanti massa, opacità, distorsioni, addensamenti o grossi cluster di micro-calcificazione ad alto sospetto radiologico**
Vaccum Assisted Breast Biopsy (VABB)	microcalcificazioni, distorsioni architetturali, piccole opacità di massa sospette visibili solo alla MX (R3- R4- R5) Lesioni sospette non visibili a mammografia ed ecografia (anche dopo un second look ecografico) Diagnosi inadeguate con FNAC e CB***

Il materiale bioptico da NCB e VABB è idoneo allo studio immunoistochimico dell’espressione recettoriale, della cinetica proliferativa e dello status HER2. E’ utile lo studio di questi fattori nella fase pre-operatoria in tutte quelle pazienti in cui potrebbe essere indicata una terapia neo-adiuvante o che, per qualsiasi motivo, non sono eleggibili a chirurgia.

La classificazione delle cinque categorie diagnostiche del referto istologico è analoga a quella citologica:

Tab. Categorie Micro-istologiche (E.G. IV – 2006)

Classe istologica	Descrizione
B1	Inadeguato o tessuto normale
B2	Lesione benigna
B3	Lesione a potenziale malignità incerto (discussione multidisciplinare di tutti i fattori di rischio)
B4	Lesione sospetta, probabilmente maligna
B5	Lesione maligna

B5a	Lesione maligna in situ
B5b	Lesione maligna invasiva
B5c	Lesione maligna non definibile
B5d	Altra malignità

La qualità degli esami citologici e micro-istologici è monitorata da una serie di indicatori:

Indicatore per citologia FNAC
Sensibilità assoluta 60 Sensibilità completa 80 Specificità 55 Valore predittivo positivo C5 98 Falsi negativi < 6 Falsi positivi < 1

Indicatori per istologia CB
Sensibiltà assoluta 70 Sensibilità completa 80 Specificità 75 Valore predittivo positivo C5 99 Falsi negativi < 6 Falsi positivi

Screening del cancro al seno in USA
Aggiornato: 17 giugno 2024
• Autore: Erin V Newton, MD; Caporedattore: Marie Catherine Le
La diagnosi precoce rimane il modo principale per prevenire lo sviluppo di un cancro al seno potenzialmente letale. I tumori al seno che vengono rilevati quando sono più piccoli o non palpabili sono più curabili e quindi sono associati a una prognosi più favorevole. Gli studi di imaging utilizzati nello screening del cancro al seno includono quanto segue:
• Mammografia
• Ultrasonografia
• Risonanza magnetica (MRI)

È stato dimostrato il beneficio di sopravvivenza della diagnosi precoce con lo screening mammografico. Tuttavia, i progressi nella tecnologia di imaging e i disaccordi sui tempi di esecuzione raccomandati hanno complicato la questione dello screening. Come per qualsiasi programma di screening del cancro, è necessario considerare attentamente i rischi di sviluppare il cancro al seno, nonché i benefici e i danni dell’intervento di screening, insieme al costo coinvolto. Le linee guida per lo screening del cancro al seno forniscono raccomandazioni diverse per le donne a rischio medio rispetto a quelle a rischio elevato; per una discussione completa del calcolo del rischio, vedere Fattori di rischio per il cancro al seno.

La diagnosi precoce è ampiamente approvata dalle organizzazioni statunitensi ed europee che emettono raccomandazioni cliniche per la cura del cancro al seno. Molti gruppi di esperti hanno offerto le loro raccomandazioni per lo screening del cancro al seno, e gran parte della controversia risiede nel fatto che non c’è consenso su quando iniziare e terminare lo screening, quanto spesso lo screening e con quale tecnica.

Linee guida in USA
• Società americana contro il cancro (ACS)
• Collegio americano di ostetrici e ginecologi (ACOG)
• Collegio Americano dei Medici (ACP)
• Collegio Americano di Radiologia (ACR)
• Rete nazionale completa per il cancro (NCCN)
• Task Force sui servizi preventivi degli Stati Uniti (USPSTF)

Per le donne di età inferiore ai 40 anni a rischio medio di cancro al seno, non ci sono stati studi randomizzati per suggerire un beneficio allo screening. I vari gruppi di esperti non hanno raggiunto un consenso, ma molti raccomandano una discussione sulla consapevolezza del seno (cioè, incoraggiare le donne a familiarizzare con il loro seno e a segnalare prontamente eventuali cambiamenti al loro fornitore di assistenza sanitaria), a partire dall’età di 25 anni. Oltre all’educazione sulla consapevolezza del seno, il National Comprehensive Cancer Network raccomanda un incontro clinico all’età di 25 anni che includa la valutazione del rischio di cancro al seno e ulteriori incontri clinici (con consulenza sulla riduzione del rischio e preferibilmente un esame clinico del seno) ogni 1 o 3 anni fino all’età di 39 anni nelle donne asintomatiche a rischio medio. [1]

Per le donne di età pari o superiore a 40 anni che sono a rischio medio di cancro al seno, molti gruppi di esperti raccomandano ancora un esame clinico del seno (CBE) ogni anno, se possibile. Per quanto riguarda l’imaging, l’approccio di screening più ampiamente raccomandato negli Stati Uniti per le donne di età pari o superiore a 40 anni è la mammografia annuale. [2] Per le donne con seni eterogeneamente densi, si raccomanda uno screening supplementare con risonanza magnetica (MRI) o il sistema automatizzato di ultrasuoni del seno (ABUS). In effetti, ora è pratica standard per i radiologi includere un commento sulla densità del seno nel rapporto di mammografia.

Anche le raccomandazioni riguardanti l’interruzione della mammografia variano, con sia l’età – in genere, 75 anni [3] – che l’aspettativa di vita come criteri. Ad esempio, l’American College of Radiology raccomanda la mammografia di screening annuale fino a quando l’aspettativa di vita è inferiore a 5-7 anni, in base alle comorbilità. [4]

Sebbene le linee guida per la mammografia siano in vigore da oltre 30 anni, il 20-30% delle donne non si sottopone ancora allo screening come indicato. I 2 fattori più significativi nel determinare se una donna si sottopone a una mammografia sono la raccomandazione del medico e l’accesso all’assicurazione sanitaria. Le donne non bianche e quelle di basso status socioeconomico hanno meno probabilità di ottenere servizi di mammografia, e queste donne hanno maggiori probabilità di presentare una malattia in fase avanzata, pericolosa per la vita.

Linee guida USPSTF
Le linee guida del 2016 sullo screening del cancro al seno dagli Stati Uniti La Preventive Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato la mammografia di screening biennale per le donne di età compresa tra 50 e 74 anni (raccomandazione di grado B): per le donne di età compresa tra 40 e 49 anni, l’USPSTF ha raccomandato che la decisione di avviare una mammografia di screening regolare dovrebbe essere individuale (raccomandazione di grado C). Tuttavia, nell’aprile 2024 l’USPSTF ha emesso una raccomandazione rivista secondo cui lo screening regolare del cancro al seno per tutte le donne inizia all’età di 40 anni (raccomandazione di grado B). [3]L’abbassamento dell’età per iniziare lo screening è stato spinto dall’aumento dei tassi di cancro al seno nelle donne di età compresa tra 40 e 49 anni durante l’ultimo decennio.

Le linee guida USPSTF del 2024 includono anche le seguenti raccomandazioni [3]:

• Prove attuali insufficienti per valutare i benefici e i danni aggiuntivi della mammografia a screening nelle donne di età pari o superiore a 75 anni
• Prove attuali insufficienti per determinare l’equilibrio tra benefici e danni dello screening supplementare per il cancro al seno con ecografia al seno o risonanza magnetica, indipendentemente dalla densità del seno.

Linee guida dell’American Cancer Society
L’aggiornamento del 2015 delle linee guida dell’American Cancer Society include le seguenti raccomandazioni [5]:

• Le donne con un rischio medio di cancro al seno dovrebbero sottoporsi a una mammografia di screening regolare a partire dall’età di 45 anni (forte raccomandazione).
• Le donne di età compresa tra 45 e 54 anni dovrebbero essere sottoposte a screening annualmente (racconsidazione qualificata).
• Le donne di età pari o superiore a 55 anni dovrebbero passare allo screening biennale o avere l’opportunità di continuare lo screening ogni anno (raccolanazione qualificata).
• Le donne dovrebbero avere l’opportunità di iniziare lo screening annuale tra i 40 e i 44 anni di età (raccomandazione qualificata).
• Le donne dovrebbero continuare lo screening mammografico finché la loro salute generale è buona e hanno un’aspettativa di vita di 10 anni o più (racconsimandazione qualificata).
• L’ACS non raccomanda l’esame clinico del seno per lo screening del cancro al seno tra le donne a rischio medio di qualsiasi età (raccomandazione qualificata).

Linee guida dell’American College of Obstetricians and Gynecologists
L’aggiornamento del 2017 delle linee guida dell’American College of Obstetricians and Gynecologists sullo screening nelle donne a rischio medio include le seguenti raccomandazioni per i professionisti [6]:

• Usa il processo decisionale condiviso per selezionare le scelte di screening
• L’esame clinico del seno può essere offerto ogni 1-3 anni per le donne di età compresa tra 29 e 39 anni e annualmente per le donne di età ≥ 40 anni
• Inizia a offrire la mammografia all’età di 40 anni; inizia dopo la consulenza, se il paziente lo desidera
• Consiglia di iniziare lo screening mammografico entro e non oltre i 50 anni
• La mammografia può essere annuale o biennale; lo screening biennale è particolarmente ragionevole dopo i 55 anni
• Continuare la mammografia fino all’età di 75 anni, quindi discutere la sospensione, con lo stato di salute e la longevità della donna come considerazioni

Linee guida dell’American College of Physicians
Una dichiarazione di orientamento del 2019 dell’American College of Physicians (ACP), basata su una revisione delle linee guida esistenti, affronta la mammografia nelle donne a rischio medio, che è definita come l’assenza di quanto segue:

• Storia di cancro al seno o precedente diagnosi di una lesione ad alto rischio
• Mutazioni genetiche come BRCA1/2 o un’altra sindrome del cancro al seno familiare
• Storia della radioterapia al torace nell’infanzia

L’ACP fornisce le seguenti raccomandazioni ai medici per lo screening del cancro al seno nelle donne a rischio medio, in base all’età [7]:

• Dai 40 ai 49 anni: discutere se fare lo screening per il cancro al seno con la mammografia prima dei 50 anni. La discussione dovrebbe includere i potenziali benefici e danni e le preferenze della donna. Per la maggior parte delle donne in questa fascia d’età, i potenziali danni superano i benefici.
• Dai 50 ai 74 anni: offrire lo screening per il cancro al seno con la mammografia biennale.
• Età 75 anni o più o in donne con un’aspettativa di vita di 10 anni o meno: interrompere lo screening per il cancro al seno.
• Tutte le età: non utilizzare l’esame clinico del seno per lo screening del cancro al seno.

Linee guida dell’American College of Radiology
Le più recenti linee guida ACR, pubblicate nel 2023, richiedono che tutte le donne, in particolare le donne ebree nere e ashkenazite, abbiano una valutazione del rischio entro i 25 anni per determinare se è necessario lo screening prima dei 40 anni. L’ACR continua a raccomandare la mammografia di screening annuale a partire dall’età di 40 anni per le donne a rischio medio, ma uno screening precoce e più intensivo per i pazienti ad alto rischio. [10]

I fattori che conferiscono un rischio più elevato includono quanto segue:

• Mutazioni genetiche patologiche come BRCA1/2
• Storia familiare che porta a un rischio ≥ 20% a vita di sviluppare il cancro al seno
• Storia personale di cancro al seno o lesioni ad alto rischio
• Storia personale di radiazioni toracici
• Aumento della densità del tessuto mammario

L’ACR raccomanda di basare il programma di sorveglianza sui fattori di rischio specifici del paziente, come segue:

• Mutazione patologica, rischio calcolato per tutta la vita ≥ 20% o esposizione alle radiazioni toraciche in giovane età: sorveglianza della risonanza magnetica a partire dall’età compresa tra i 25 e i 30 anni e la mammografia annuale a partire dall’età 25-40 anni, a seconda del tipo di rischio; i portatori di mutazione possono ritardare lo screening mammografico fino all’età di 40 anni se la risonanza magnetica del seno viene eseguita come raccomandato.
• Cancro al seno prima dei 50 anni o con storia personale di cancro al seno e seno denso: risonanza magnetica supplementare annuale del seno. Altri con storie personali, e quelli con atipia alla biopsia, dovrebbero prendere fortemente in considerazione lo screening della risonanza magnetica, soprattutto se sono presenti altri fattori di rischio.

Per la maggior parte delle donne a rischio superiore alla media, il metodo di screening supplementare di scelta è la risonanza magnetica al seno. Per coloro che si qualificano per la risonanza magnetica del seno ma non possono sottoporsi, si potrebbero prendere in considerazione la mammografia o l’ecografia a contrasto. [10]

Autoesame ed esame clinico
L’autoesame del seno (BSE) e l’esame clinico del seno (CBE) sono procedure economiche e non invasive per l’esame regolare del seno (cioè BSE mensile e CBE annuale). Anche con una formazione adeguata, tuttavia, non è stato scoperto che la BSE riduce la mortalità per cancro al seno ed è stato scoperto che aumenta il numero di biopsie mammarie non necessarie. [11] Di conseguenza, la maggior parte dei gruppi di esperti ha ritirato il proprio sostegno alla BSE e raccomanda invece discussioni sui benefici e i limiti di questa tecnica o un’educazione più generale sull’autoconsapevolezza del seno. [1]

Ad esempio, ACOG distingue tra BSE, che non raccomanda, dall’autoconsapevolezza del seno, che approva. [6] A differenza della BSE, l’autoconsapevolezza del seno non comporta l’autoesame di routine o sistematica del seno allo scopo di rilevare il cancro al seno. Piuttosto, è l’attonizzazione di una donna con il normale aspetto e sensazione del suo seno, in modo che possa avvisare il suo medico se sperimenta cambiamenti al seno come dolore, una massa, nuova insorgenza di secrezione del capezzolo o arrossamento. [6]

Con i crescenti miglioramenti nei regimi di trattamento per la malattia precoce e localizzata, la CBE, in particolare tra le donne di età inferiore ai 40 anni, continua ad essere raccomandata da molti gruppi, tra cui ACOG e NCCN. I risultati degli studi clinici randomizzati supportano la combinazione di CBE con la mammografia per migliorare la sensibilità allo screening, in particolare nelle donne più giovani in cui la mammografia può essere meno efficace e nelle donne che ricevono mammografie ogni due anni invece che annualmente.

Mammografia
La mammografia è attualmente il miglior metodo disponibile per rilevare il cancro al seno in una fase precoce, quando il trattamento è più efficace. La mammografia può dimostrare microcalcificazioni inferiori a 100 µm; spesso rivela lesioni prima che diventino palpabili dall’esame clinico del seno (CBE) e, in media, 1-2 anni prima di essere trovate dall’autoesame del seno (BSE). Si stima che ogni anno negli Stati Uniti vengano eseguite 48 milioni di mammografie.

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) stima che il beneficio della mammografia nelle donne di età compresa tra 50 e 74 anni sia una riduzione del 30% del rischio di morte per cancro al seno. Per le donne di età compresa tra 40 e 49 anni, il rischio di morte è ridotto del 17%.

Esistono 2 tipi di esami mammografici: screening e diagnostici. La mammografia di screening viene eseguita nelle donne asintomatiche. La mammografia diagnostica viene eseguita nelle donne sintomatiche (ad esempio, quando si trova un nodulo al seno o una secrezione del capezzolo durante l’esame o si trova un’anomalia durante la mammografia di screening). Questo esame è più complicato, dispendioso in termini di tempo e costoso della mammografia a screening e viene utilizzato per determinare le dimensioni e la posizione esatte delle anomalie del seno e per visualizzare i tessuti e i linfonodi circostanti. Le donne con protesi mammarie o una storia personale di cancro al seno di solito richiedono le viste aggiuntive utilizzate nella mammografia diagnostica.

L’American College of Radiology (ACR) ha istituito il Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) per guidare la routine diagnostica del cancro al seno. BI-RADS è il prodotto di uno sforzo di collaborazione tra i membri di vari comitati dell’ACR in collaborazione con il National Cancer Institute (NCI), i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la FDA, l’American Medical Association (AMA), l’American College of Surgeons (ACS) e il College of American Pathologists (CAP). [12]

Il sistema BI-RADS include categorie o livelli utilizzati per standardizzare l’interpretazione delle mammografie tra i radiologi. Per i medici di riferimento, le categorie BI-RADS indicano il rischio di malignità del paziente e raccomandano una linea d’azione specifica.

Di tutte le mammografie di screening eseguite ogni anno, circa il 90% non mostra alcuna evidenza di cancro. Sui necessari ulteriori test diagnostici, circa il 2% di tutte le mammografie di screening si dimostra anormali e richiedono una biopsia. Tra i casi riferiti per la biopsia, circa l’80% delle anomalie si è dimostrato benigno e il 20% è dimostrato canceroso.

Limitazioni delle tecniche
La sensibilità mammografica per il cancro al seno diminuisce in modo significativo con l’aumentare della densità del seno e il rischio di cancro al seno è maggiore nelle donne con seni densi. In un aggiornamento del 2023 dei suoi regolamenti sulla mammografia, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti richiede alle strutture di mammografia di informare i pazienti della densità del loro seno. [13] Lo stato ormonale non ha alcun effetto significativo sull’efficacia dello screening indipendente dalla densità del seno.

Sebbene la mammografia rimanga l’approccio più conveniente per lo screening del cancro al seno, è lontana da un test di screening perfetto. L’accuratezza della mammografia di screening aumenta con l’aumentare dell’età del paziente, in tandem con l’aumento dell’incidenza del cancro al seno. La mammografia ha una sensibilità del 76,5% e una specificità dell’87,1% per le donne di età inferiore ai 40 anni. [14] In confronto, nelle donne di età compresa tra 50 e 59 anni, la sensibilità della mammografia a screening è del 77,3% e la specificità è del 98,7%. [15] Nelle donne di età superiore agli 80 anni, la mammografia ha una sensibilità dell’86% e una specificità del 94%. [16]

Un’analisi retrospettiva delle tendenze ha confrontato i tassi di mortalità per cancro al seno in coppie di paesi europei vicini in cui lo screening mammografico era stato implementato in momenti diversi. I risultati suggeriscono che lo screening mammografico ha un impatto rilevabile sulla mortalità dovuta al cancro al seno. [17]

La mammografia utilizza radiazioni ionizzanti a basso dosaggio, che possono essere dannose per il paziente. Tuttavia, i benefici della mammografia superano di gran lunga i rischi e gli inconvenienti.

Risultati falsi positivi e falsi negativi
Possono sorgere risultati falsi positivi quando le microcalcificazioni benigne sono considerate maligne. Le ombre di sommazione dei tessuti possono apparire come distorsione parenchimale locale; questo può essere erroneamente chiamato tessuto maligno. Una lesione benigna e circoscritta può mostrare segni suggestivi di malignità, insieme ad altri risultati, come un bordo irregolare e nessun segno di alone.

Negli Stati Uniti, circa il 9,5% delle mammografie di screening produce risultati falsi positivi; delle donne statunitensi sottoposte a screening annuale per 10 anni, circa il 50% sperimenterà un falso positivo e il 7-17% di queste subirà biopsie mammarie. [18] I falsi positivi si verificano più comunemente con le prime mammografie; quando le mammografie precedenti sono disponibili per il confronto, la probabilità di un falso positivo diminuisce di circa il 50%. [19]

I tassi di falsi negativi della mammografia di screening (cioè, casi in cui è presente un carcinoma mammario invasivo ma non rilevato dalla mammografia) vanno dal 6% al 46%. [18] Le possibili cause per i tumori al seno mancati includono le seguenti:

• Parenchima denso che oscura una lesione
• Posizionament non correttoo o tecnica non idonea
• Errore di percezione
• Interpretazione errata di un reperto sospetto
• Segni minimi di malignità
• Crescita lenta di una lesione

Birdwell et al hanno condotto uno studio multicentrico e hanno scoperto che su precedenti mammografie con tumori mancati, il 30% delle 115 lesioni erano calcificazioni, con il 49% (17 di 35) raggruppate o pleomorfe. [20] Circa il 70% erano lesioni di massa, con il 40% spicolato o irregolare. Per le calcificazioni e le masse, le ragioni più frequentemente suggerite per la possibile mancanza erano seni densi (34%) e lesioni che distraggono (44%).

Alcuni tumori (ad esempio, i carcinomi mucinosi) possono avere bordi ben definiti e caratteristiche mammografiche che suggeriscono una lesione benigna.Un ductogramma, o galattogramma, a volte è utile per determinare la causa della secrezione del capezzolo. In questo esame specializzato, un sottile tubo di plastica viene posizionato nell’apertura del condotto nel capezzolo. Si inietta una piccola quantità di mezzo di contrasto, che delinea la forma del dotto su una mammografia e mostra se è presente una massa all’interno del dotto.

Donne con protesi mammarie
Le donne con seni aumentati da impianti possono rappresentare una sfida speciale. Mammografie specifiche a 4 viste possono essere eseguite per valutare il seno; la risonanza magnetica può essere particolarmente utile per rilevare il cancro al seno e la rottura dell’impianto di silicio in questo gruppo di pazienti.

L’ecografia è diventata un complemento ampiamente disponibile e utile alla mammografia in ambito clinico. L’ecografia viene generalmente utilizzata per assistere l’esame clinico di una lesione sospetta rilevata sulla mammografia o sull’esame fisico. Come dispositivo di screening, l’ecografia è limitata da una serie di fattori, in particolare dalla mancata rilevazione delle microcalcificazioni e dalla scarsa specificità (34%).

Originariamente, l’ecografia è stata utilizzata principalmente come metodo relativamente economico ed efficace per differenziare le masse mammarie cistiche, che non richiedevano il campionamento, dalle masse mammarie solide che di solito venivano esaminate con biopsia; in molti casi, i risultati di queste biopsie erano benigni. Tuttavia, è ora ben stabilito che l’ecografia fornisce anche preziose informazioni sulla natura e l’estensione delle masse solide e di altre lesioni al seno.

Questa tecnica di imaging è utile anche nella guida di biopsie e procedure terapeutiche; la ricerca è attualmente in corso per valutare il suo ruolo nello screening del cancro.

Sebbene la mammografia sia uno strumento di screening efficace, i dati suggeriscono che è spesso meno sensibile nel rilevare il cancro nel tessuto mammario mammograficamente denso. Kolb et al e Buchberger et al hanno scoperto che se eseguita con attenzione, l’ecografia può essere utile per rilevare il cancro al seno occulto nel seno denso. [21, 22]

L’ecografia è generalmente riconosciuta come una modalità altamente dipendente dall’operatore che richiede un professionista qualificato, esami di alta qualità e attrezzature all’avanguardia. Alla vista dei risultati di questi studi, è chiaramente necessario uno studio prospettico multicentrico per esaminare il ruolo di questa modalità di imaging nello screening del cancro al seno.

Un ampio studio multicentrico sostenuto dalla Fondazione Avon e dal National Institutes of Health (NIH) è stato creato attraverso l’American College of Radiology Imaging Network (ACRIN). [23] In questo progetto, un protocollo per valutare l’efficacia dell’ecografia del seno di screening viene implementato in 14 centri di imaging per definire meglio il ruolo di questa modalità nello screening del cancro al seno. (Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito web ACRIN.)

Nel 2012, la FDA ha approvato il primo sistema a ultrasuoni, il sistema automatizzato di ultrasuoni mammario somo-v (ABUS), per lo screening del cancro al seno in particolare nelle donne con tessuto mammario denso. [24] ABUS è indicato come aggiunta alla mammografia standard per le donne con una mammografia negativa, nessun sintomo di cancro al seno e nessun precedente intervento al seno come chirurgia o biopsia. Inoltre, ABUS può essere utilizzato come screening supplementare, insieme alla mammografia, nelle donne con seni densi che non sono in grado di sottoporsi a una risonanza magnetica di screening. [25]

Lo screening ecografico può anche essere preso in considerazione per situazioni speciali, ad esempio per i pazienti altamente ansiosi che lo richiedono e per le donne che hanno una storia di carcinoma mammograficamente occulto.

Imaging risonanza magnetica
Nel tentativo di superare i limiti della mammografia e dell’ecografia, la risonanza magnetica è stata esplorata come modalità per rilevare il cancro al seno nelle donne ad alto rischio, nelle donne più giovani e nelle donne con seni denso. Una combinazione di tecniche di risonanza magnetica T1, T2 e 3D con contrasto è risultata altamente sensibile (circa il 99% se combinata con la mammografia e l’esame clinico del seno) ai cambiamenti maligni nel seno.

La risonanza magnetica ha dimostrato di essere un importante strumento di screening aggiuntivo per le donne con mutazioni BRCA1 o BRCA2, identificando i tumori nelle fasi precedenti. Tuttavia, la risonanza magnetica al seno ha un uso limitato come strumento di screening generale, con un costo 10 volte superiore rispetto alla mammografia e una scarsa specificità (26%), con conseguente aumento significativa di letture false positive che generano costi e procedure diagnostiche aggiuntive significativi. [26]

Secondo l’unico studio condotto fino ad oggi utilizzando un gruppo di controllo, lo screening annuale basato sulla risonanza magnetica tra i portatori di BRCA1 e BRCA2 ha portato a una significativa riduzione del 70% del rischio di sviluppare tumori mammari invasivi di stadio II-IV (grandi o nodo-positivi) (HR, 0,30; 95% CI, 0,12-0,71) rispetto ai portatori BRCA1 e BRCA2 che non si sottopongono a esami RMI annuali. [27] È importante sottolineare che, mentre il gruppo di confronto è stato incaricato di sottoporsi a screening mammografico di routine, la maggior parte dei tumori è stata segnalata come auto-rilevata. Mentre questi risultati non provengono da un ambiente randomizzato e possono soffrire di confondi non misurati che hanno avuto un impatto sull’effetto stimato della risonanza magnetica, forniscono supporto da una vasta popolazione di portatori BRCA1 e BRCA2 per l’uso benefico della risonanza magnetica per la diagnosi precoce dei tumori.

Non è chiaro l’impatto complessivo della diagnosi precoce in questa popolazione di pazienti sulla sopravvivenza; una domanda che non ha potuto essere affrontata a causa del breve follow-up.

In uno studio su 475 donne asintomatiche con seni densi che hanno avuto esami di tomosintesi mammaria digitale negativi/benigni che sono stati sottoposti a screening supplementare con risonanza magnetica al seno abbreviata, 420 donne (88,4%) hanno avuto risultati negativi/benigni, 13 (2,7%) sono stati raccomandati per il follow-up a breve intervallo e 42 (8,8%) sono stati raccomandati per la biopsia. Su 39 biopsie completate, 12 (38,9%) hanno identificato tumori maligni: 7 carcinomi invasivi e 5 carcinomi duttali in situ. A un altro paziente è stato diagnosticato un carcinoma duttale invasivo mediante biopsia raccomandata con un follow-up di 6 mesi. Il valore predittivo positivo 2 (PPV2) era del 28,6% (12 delle 42 biopsie raccomandate); PPV3 del 30,8% (12 di 39 biopsie completate). I ricercatori hanno concluso che è giustificata un’ulteriore valutazione. [28]

Criteri di screening
L’American Cancer Society (ACS) ha stabilito criteri per l’utilizzo dello screening della risonanza magnetica al seno. [29] Sulla base di prove provenienti da studi non randomizzati e studi osservazionali, l’ACS raccomanda lo screening annuale della risonanza magnetica del seno oltre alla mammografia in pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• Mutazione BRCA
• Parente di primo grado del vettore BRCA ma non testato
• Rischio a vita di circa il 20-25% o superiore, come definito da BRCAPRO o da altri modelli di rischio
• Storia personale della sindrome di Li-Fraumeni, sindrome di Cowden o sindrome di Bannayan-Riley-Ruvalcaba o avere un parente di primo grado con una di queste sindromi
• Storia di radiazioni al torace tra i 10 e i 30 anni

L’ACS ha trovato prove insufficienti per raccomandare a favore o contro lo screening mediante risonanza magnetica nei pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• Rischio a vita 15-20%, come definito da BRCAPRO o altri modelli di rischio
• Carcina lobulare in situ (LCIS), iperplasia lobulare atipica (ALH) o iperplasia duttale atipica (ADH)
• Seno eterogeneo o estremamente denso sulla mammografia
• Storia personale di cancro al seno, incluso il carcinoma duttale in situ

L’ACS non raccomanda l’uso della risonanza magnetica del seno nelle donne che hanno un rischio di cancro al seno inferiore al 15% per tutta la vita. Per coloro che hanno un rischio medio, si raccomanda una combinazione di esami clinici del seno e mammografie annuali. Per le donne che hanno un rischio vitale del 15-20% di sviluppare il cancro al seno, l’ACS ha trovato prove insufficienti per raccomandare lo screening della risonanza magnetica.

Le linee guida della National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sullo screening della risonanza magnetica differiscono da quelle dell’ACS come segue [1]:

• Screening annuale della risonanza magnetica raccomandato in parenti di primo grado di un portatore di BRCA, ma non testato (incoraggiare i test genetici prima della risonanza magnetica)
• Lo screening annuale della risonanza magnetica è raccomandato per le donne con rischio di vita del 20% o superiore, come definito da modelli che dipendono in gran parte dalla storia familiare. Incoraggiare i test genetici per i parenti di primo grado. Se il test è diminuito, consiglia la risonanza magnetica.
• Lo screening annuale della risonanza magnetica è raccomandato per le donne che hanno ricevuto radioterapia al torace all’età di 10-30 anni.
• Lo screening annuale della risonanza magnetica può essere preso in considerazione per le donne con una storia di LCIS e ALH/ADH il cui rischio per tutta la vita è ≥20%.

L’ACP raccomanda l’uso della risonanza magnetica di screening, oltre alla mammografia annuale a partire dall’età di 25-30 anni nelle seguenti donne ad alto rischio:

• Aumento del rischio basato sulla genetica (e i loro parenti non testati di primo grado)
• Un rischio vitale calcolato del 20% o più
• Una storia di RT in giovane età (>/= 10Gy prima dei 30 anni) dovrebbe avere una risonanza magnetica annuale a partire dai 25 ai 30 anni.

L’ACP raccomanda inoltre di prendere in considerazione l’uso della risonanza magnetica di screening con mammografia annuale in queste donne ad alto rischio:

• Storia personale di cancro al seno che è stato diagnosticato prima dei 50 anni
• Storia personale di cancro al seno e seni densi
• Seni densi

Vantaggi della risonanza magnetica
I numerosi vantaggi della risonanza magnetica del seno rispetto all’imaging mammario convenzionale per il rilevamento della malignità sono diventati evidenti con l’aumento dell’esperienza clinica. Questi vantaggi includono quanto segue:

• Nessuna radiazione ionizzante
• Tutti i piani di imaging possibili
• Capacità di immaginare l’intero volume del seno e la parete del torace
• Superba mappatura delle lesioni 3D con tecniche come la ricostruzione 3-D della lastra di proiezione a intensità massima (MIP)
• Sensibilita superiore al 90% al carcinoma invasivo
• Rilevamento di malignità occulta, multifocale o residuale
• Stima accurata delle dimensioni per il carcinoma invasivo
• Buona risoluzione spaziale
• Capacità di visualizzare i linfonodi regionali (anche se una stadiazione accurata rimane problematica)

Svantaggi della risonanza magnetica
L’uso diffuso della risonanza magnetica al seno per il rilevamento della malignità mammaria ha anche molti svantaggi, come segue:

• Elevati costi di equipaggiamento ed esame
• Disponibilità limitata dello scanner
• Necessità per l’iniezione di un agente di contrasto
• Nessuna tecnica standard
• Scarsa produttività rispetto a quella dell’ecografia o della mammografia
• Grande numero di immagini
• Lunga curva di apprendimento per l’interpretazione
• Miglioramento falso positivo in alcuni tessuti benigni (specificità limitata)
• Miglioramento variabile del carcinoma in situ
• Un’incidenza del 5% di carcinomi invasivi lentamente o scarsamente potenzianti

Controindicazioni alla risonanza magnetica
Al contrario, in una serie di situazioni, la risonanza magnetica è essenzialmente controindicata, di solito a causa di vincoli fisici che impediscono un adeguato posizionamento del paziente. Questi vincoli includono quanto segue:

• Controindicazione ai mezzi di contrasto a base di gadolinio (ad esempio, allergia, gravidanza)
• incapacità del paziente di sdraiarsi in procina
• Cifosi o cifosfoscolisi marcata
• Ossesità marcata
• Seno estremamente grande
• Gravidanza assente

Quando si confronta il rilevamento del cancro aggiunto dalla CEM a quello della risonanza magnetica, si dovrebbero considerare quanto segue: nessuno studio di screening ha confrontato la CEM con la risonanza magnetica nelle stesse donne; gli intervalli di screening della risonanza magnetica differivano tra gli studi (un anno contro due); e le popolazioni dello studio, i fattori di rischio e i disegni dello studio differivano. Inoltre, due dei quattro studi utilizzati per stimare il tasso di rilevamento del cancro aggiunto CEM includevano una percentuale di donne che sono state sottoposte a più screening a intervalli variabili; pertanto, potrebbe essere più appropriato confrontare il tasso di rilevamento del cancro aggiunto CEM con il tasso complessivo per il primo e i successivi round di risonanza magnetica combinati, che sarebbero circa 10 per 1000 schermi.

Benefici e rischi delle diverse strategie di screening

Diversi modelli del Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) sono stati utilizzati per valutare i benefici e i danni delle diverse strategie di screening del cancro al seno, considerando le variabili in base all’età per avviare e interrompere lo screening, le modalità e il tempo di intervallo in generale e per le donne nere in particolare (6). Il test eseguito mediante sei modelli CISNET ha rilevato che:

Lo screening mammografico biennale con DBT dai 40 ai 74 anni rispetto all’assenza di screening ha prodotto:

una media di 8,2 decessi per cancro al seno evitati per 1.000 donne sottoposte a screening,
una riduzione del 30% della mortalità per cancro al seno,
165 anni di vita guadagnati,
1.376 richiami di falsi positivi,
201 biopsie benigne
14 casi di sovradiagnosi per 1.000 donne sottoposte a screening.

I benefici dello screening con DM erano simili a quelli della DBT ma presentavano più richiami di falsi positivi. Lo screening annuale ha aumentato i benefici, ma ha comportato più richiami di falsi positivi e casi di sovradiagnosi. Continuare lo screening fino a un’età > 79 anni aveva un rapporto benefici/rischi simile o maggiore rispetto all’interruzione all’età di 74 anni. Tuttavia, per le donne di età compresa tra 75 e 79 anni, le comorbidità possono rappresentare un fattore importante nelle decisioni su quando interrompere lo screening. Le donne con un rischio più elevato della media di cancro al seno, una densità mammaria più elevata e un livello di comorbilità inferiore hanno dimostrato maggiori benefici per tutte le strategie di screening. Per ciascuna strategia considerata, i benefici erano maggiori per le donne nere rispetto a tutte le altre donne.

Considerazioni sullo Screening mammografico

Un programma di screening è un’azione di salute pubblica offerta a una popolazione, non un atto medico rivolto a un singolo individuo e in genere su sua richiesta.

La mammografia è un esame radiologico del seno che utilizza dosi di raggi X molto basse. Consente di vedere se ci sono lesioni o noduli prima che siano palpabili. Per questo motivo si usa anche come screening, cioè su donne che non hanno disturbi né hanno manifestato alcun cambiamento, per identificare possibili tumori al seno in fase iniziale. E’ consigliabile eseguire la mammografia di screening all’interno del programma di screening organizzato, che ha un controllo di qualità e un percorso di cura già impostato nel caso siano necessari approfondimenti. Al di fuori dei Programmi di screening organizzato manca un regolare controllo da parte di terzi della qualità, per cui questa non è garantita.
La mammografia di screening e il successivo percorso di diagnosi e quindi cura (se necessari) all’interno dei Programmi di screening organizzato sono molto diffusi

Si può solo fare una stima della riduzione della mortalità per tumore al seno grazie ai Programmi di screening mammografico e dei tumori diagnosticati in eccesso (sovradiagnosi).

La partecipazione allo screening produce questi benefici o danni che meritano di essere considerati prima di decidere:
• riduzione di mortalità per tumore al seno
• sovradiagnosi
• trattamenti meno invasivi
• falsi positivi e falsi negativi
• il danno da raggi
• il disagio dell’esame

Aspetti positivi screening mammografici

Organizzazione meticolosa

Invito personalizzato alle donne

>Gestione autonoma dei test
>Controlli di qualità in atto
>Diagnosi finalizzata a vantaggi terapeutici
>Costi relativamente limitati in Italia, 55 Euro (circa 100$ in media negli USA per singola donna).
Preliminarmente è indispensabile fare alcune considerazioni, lo screening deve rispondere ad alcuni requisiti:
• il programma promuove, facilita e controlla la partecipazione della popolazione bersaglio
• la popolazione bersaglio va preventivamente identificata
• sono da definire ed organizzare i vari momenti diagnostici e terapeutici che si rendono necessari nei soggetti positivi
• vanno attivati gli strumenti di valutazione dell’efficacia, dei costi e dell’organizzazione del programma
• iniziative di massa devono non solo promettere ma anche mantenere il risultato atteso (riduzione della mortalità)
• gli screening richiedono una organizzazione complessa ed una continua e periodica valutazione della qualità delle prestazioni offerte.

Screening mammografico spontaneo

• Esecuzione su sensibilità individuale o generica indicazione medica.

• Intervallo del test non definito

• Popolazione mista di donne asintomatiche e sintomatiche

• Obiettivo: massima sensibilità ( molti approfondimenti)

• Il radiologo presenzia alla effettuazione , con esecuzione immediata dei primi approfondimenti

• Singola lettura

Screening organizzato

• Invito attivo su una popolazione identificata come elegibile

• Intervallo di round definito

• Cura del bilancio sensibilità/specificità: basso recall rate

• Il radiologo non è presente alla effettuazione del test

• Doppia lettura in cieco, eventuale terza

• Nessun approfondimento viene effettuato al 1° livello • Doppia lettura

C’è una differenza attitudinale tra un radiologo di screening e un radiologo di senologia «clinica»? SE, nel caso, è una differenza colmabile oppure può esistere una sorta di «inadeguatezza allo screening»? Si

Lo screening ha in sè un deficit di comunicazione. Mancano inoltre le coperture per ampliare il programma nelle fasce 45-49 e 70-74 anni.

Nel contesto clinico l’obiettivo della comunicazione tra medico e paziente è, quello di far sì che ognuno quando deve affrontare scelte critiche su benefici e rischi di un atto medico abbia gli strumenti per decidere cosa è bene per lui, nel presupposto ormai riconosciuto dall’etica medica che non esiste un “bene oggettivo” che possa essere stabilito dall’esterno, nel caso di un programma di screening, come di qualunque intervento di salute pubblica, l’obiettivo è un “bene della collettività” che è stato oggettivamente individuato (nello specifico la riduzione della mortalità per cancro al seno) anche con una valutazione dei possibili effetti negativi. Su questo presupposto uno dei problemi con cui si scontra chi si occupa di comunicazione nei programmi di screening è come fare in modo di informare anche sui possibili effetti negativi del test senza far diminuire (o almeno non troppo) la partecipazione, che è non solo un fattore determinante per la validità dell’azione ma anche condizione di equità nell’uso delle risorse del sistema sanitario.

Si tratta di accettare che la scienza è imperfezione, ma che non se ne può discutere senza le competenze dei tecnici e il supporto delle evidenze scientifiche.

Il Centro di Senologia ideale

• Ha in carico la effettuazione e la lettura della indagini di screening

• Si fa carico delle urgenze (necessità cliniche ACCERTATE o SOSPETTE)

• Provvede alle indagini di approfondimento dello screening (e non)

• Copre la attività di follow-up del

• Svolge attività di valutazione e sorveglianza del rischio eredo familiare

• Il personale (radiologi e Tecnici) è il medesimo per ogni attività, per lo screening e per la senologia clinica.

• screening con Mx o tomo in seno denso non è sufficiente

• le donne devono essere informate su densità e implicazioni

Affinché i programmi di screening possano ridurre la mortalità, vi sono altri punti da rivedere e potenziare:

superare i sistemi tecnologici e informatici obsoleti

> maggiore estensione degli inviti
> maggiore adesione
> riorganizzare le strutture esistenti.

La sensibilità della mammografia è ridotta nel seno denso

• 81-93% in seno involuto

• 84-80% in seno con aree sparse di densità fibroghiandolaree.

• 69-81% in seno denso disomogeneo

• 57-71% in seno estremamente denso

Kerlikowske K, Sprague BL et al. Ann Intern Med. 2015;162:673–81.

La densità del seno significa:

• fattore di rischio indipendente

• le donne con densità D hanno il doppio del rischio rispetto alla “media”

• 4-6 x rischio più alto rispetto alle donne con densità A

• la densità si stima responsabile del 26% di ca in donne in post-menopausa, 39% in donne pre-menopausa

McCormack VA, Silva I dos S. Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. 2006;15:1159–69.

Vi è una riduzione di mortalità inferiore in donne con seno denso

• screening olandese 1975-2008, 50-74 aa, biennale

• 41% riduzione mortalità in donne con densità < 25%

• 13% riduzione mortalità se densità > 25%

Waal D van der, Ripping TM, Verbeek ALM, Broeders MJM. Int J Cancer. 2017;140:41–9.

Densità e rischio di ca. avanzato dopo screening negativo

• coorte 16752 donne 49-54 aa

• incidenza aumenta con aumento densità

• la cat 4 ha il doppio di rischio

• e più ca avanzati

• La densità è un fattore di rischio indipendente

• le donne con densità D hanno il doppio del rischio rispetto alla “media”

• 4-6 x rischio più alto rispetto alle donne con densità A

• la densità si stima responsabile del 26% di ca in donne in post-menopausa 39% in donne pre-menopausa

McCormack VA, Silva I dos S. Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. 2006;15:1159–69.

Riduzione di mortalità inferiore in donne con seno denso

• screening olandese 1975-2008, 50-74 aa, biennale

• 41% rid mortalità in donne con densità < 25%

• 13% rid mortalità se densità > 25%

Waal D van der, Ripping TM, Verbeek ALM, Broeders MJM. Int J Cancer. 2017;140:41–9.

Densità e rischio di ca avanzato dopo screening negativo

• coorte 16752 donne 49-54 aa

• incidenza aumenta con aumento densità

• la cat 4 ha il doppio di rischio e più ca avanzati

Rischio Ca avanzato

1 3,7‰ 1,0‰

2 5,1‰ 1,3‰

3 5,4‰ 1,1‰

4 9,1‰ 4,2‰

VDG=densità gh.volumetrica Puliti D, Zappa M, Rossi PG et al. Breast Cancer Res. 2018;20:95.

• 10% A. adiposo

• 42% B. aree sparse densità.fibroghiandolare.

• 40% C. denso disomogeneo

• 8% D. estremamente denso

Sprague BL et al. Jnci J National Cancer Inst. 2019;111:629–32.

• tecniche supplementari nel seno denso: ecografia HHUS eco automatica ABUS

Tomosintesi RM

CESM

MBI

HHUS=HandHeld Ultrasound

ABUS= Automated Ultrasound

• screening con Mx o tomo in seno denso non è sufficiente

• le donne devono essere informate su densità e implicazioni

Nel seno denso il rischio di tumori aumenta

Su circa 260000 diagnosi di cancro nel 2012 negli Stati Uniti il 27% 64000 sono carcinomi in situ, di questi la metà non sarebbero mai diventati carcinomi infiltranti.

La diagnosi precoce del tumore della mammella consente di ottenere, in moltissimi casi ma non in tutti, la riduzione di mortalità con ricorso a terapie meno aggressive;
Le mammelle sono soggette a modificazioni del tessuto e sono possibili, a qualsiasi età, manifestazioni di varia natura. Un controllo medico può risolvere timori e dubbi;
La conoscenza delle proprie mammelle, che si presentano spesso nodose e con aree di diversa consistenza, e la pratica mensile dell’autoesame possono aiutare il medico ad effettuare diagnosi precise ed evitare false rassicurazioni e paure quando si riscontrano aumenti di consistenza che rientrano nella norma;
L’autoesame non è sufficiente ai fini della diagnosi precoce, ma la sua pratica permette alle donne di evitare paure inutili quando si riscontrano tumefazioni che rientrano nella norma;
Le diversità che la donna può rilevare nelle mammelle sono, nella grande maggioranza dei casi, senza conseguenze di rilievo e devono essere riferite al medico per una soluzione adeguata del problema;
A partire dai 35-40 anni e per tutti gli anni successivi, aumentano le possibilità dell’insorgere di tumori della mammella;
La mammografia 3D è l’unica tecnica che permette la diagnosi del maggior numero di tumori prima che diventino palpabili. La qualità della mammografia 3D e la preparazione del personale medico è spesso determinante. Se la mammografia è eseguita con apparecchiature digitali non esiste alcun rischio cancerogenetico. La sostituzione della mammografia con altre tecniche (autoesame, esame clinico, ecografia, …) comporta la non diagnosi di oltre il 50% dei carcinomi di piccole dimensioni;
A causa del seno denso un 20-30% di tumori della mammella non si fanno riconoscere alla mammografia per cui spesso è necessario integrare l’esame con l’ecografia , con la visita senologica e di rado con l’agobiopsia;
In alcuni casi può accadere di essere sottoposte ad intervento chirurgico per lesioni che sembrano sospette ma poi risultano in realtà benigne;
I cancri di intervallo sono quei tumori che compaiono dopo una mammografia risultata negativa e prima della esecuzione della successiva programmata a distanza di uno o due anni;
Il massimo di accuratezza diagnostica ed il minimo di errori si ottengono se l’esame clinico e tutti gli accertamenti strumentali (mammografia 3D, ecografia ed agobiopsia) vengono eseguiti nelle Unità Diagnostiche di Senologia delle Breast Unit.

Anamnesi ed esame obiettivo

Indipendentemente dalla priorità, la visita senologica deve comprendere un’anamnesi condotta a vari livelli, come riportato nella tabella seguente:

Dati Anagrafici
Anamnesi del ciclo riproduttivo		Menarca Data ultima mestruazione Parità e allattamento Menopausa	Età 1° gravidanza n. figli/aborti n. parti gemellari n. mesi di allattamento
Terapia ormonale sostitutiva o contraccettivi		Inizio terapia Fine terapia e farmaco

Precedenti neoplastici o precedente radioterapia sulla parete toracica
Pregressi traumi della parete toracica
Precedenti chirurgici sulla mammella
Storia familiare (parenti 1°- 2°- 3° grado)	Precedenti neoplasie di mammella, ovaio, utero e prostata			Età di insorgenza Eventuale diagnosi genetica
Stili di vita	Tabagismo Dieta/stato nutrizionale Alcool Attività fisica
Anamnesi farmacologica	Terapia in atto/eventuale Piano Terapeutico
Malattie concomitanti	Diabete Ipertensione/cardiopatie Allergie/asma Malattie respiratorie Malattie autoimmuni Flebiti/trombosi Malattie neurologiche Malattie endocrine Altro

Visita senologica comprende l’esame obiettivo:

ispezione e palpazione della mammella e del capezzolo

• asimmetrie
• infossamenti/retrazione cutanea (chiedere alla paziente di mettere le braccia sui fianchi, contrarre i muscoli pettorali e poi alzare le braccia)

pelle a buccia d’arancia
stato infiammatorio localizzato o diffuso
eritema, eczema, ulcerazioni del capezzolo
retrazione/ distorsione del capezzolo,
presenza di nodulo/area di consistenza aumentata

Imaging senologico

Screening

Donna in fascia di età <40 anni
La tomosintesi DBT è consigliata solo su indicazione clinica (es. presenza di sintomi)

Donna in fascia di età 50-69 anni
L’indicazione è quella di partecipare al programma di screening organizzato con DBT intervallo biennale se seno densità a

Diagnostica senologica

1° livello diagnostico:
Tomosintesi, effettuata a livello diagnostico:

 indagini a bassa complessità (VISITA CLINICA ed ECOGRAFIA)
 indagini a media complessità (FNA, CORE BIOPSY,  indagini ad elevata complessità (VABB, Risonanza Magnetica o CESM)

Nell’ambito dello screening

– Tomosintesi clinica
E’ la prima indagine diagnostica in donne di età >40 aa in quanto:

permette l’esplorazione completa delle mammelle,
ha elevata sensibilità (98,5% nelle mammelle a prevalente contenuto adiposo densità a) e specificità, specialmente per lesioni di diametro < a 2 cm, evitando ulteriori approfondimenti in lesioni inequivocabilmente benigne (lipomi, fibroadenomi calcifici, ecc.),
definisce l’estensione e la mono-multifocalità di lesioni sospette.

Indicazioni	screening di 1° livello presentazione clinica incidentale presentazione clinica da auto-esame presentazione clinica da visita specialistica follow-up di lesioni benigne e maligne
Proiezioni	Due proiezioni standard: • cranio-caudale • obliqua a 45°

Segni di semeiotica mammografica	• nodulo • distorsione • microcalcificazioni • addensamenti asimmetrici
Il referto obbligatoriamente contiene:	indicazione all’esame i segni di semeiotica su elencati il numero di lesioni osservate la sede di ogni lesione la dimensione di ogni lesione le conclusioni diagnostiche con classe BI-RADS* l’eventuale indicazione ad esami di 2° livello

* Classificazione BI-RADS

La classificazione BI-RADS guida anche il referto della tomosintesi:

Classe

Esame incompleto/inadeguato

Descrizione Commenti

Quadro normale Esame negativo

Reperto benigno

Reperto probabilmente benigno, Preferibile prelievo incerto cito/micro-istologico

Anomalia Obbligatorio pre lieve Sospetto cito/micro-istologico

Sospetto basso
Sospetto intermedio
Sospetto moderato, non tipico

R5	Altamente suggestivo di malignità	Obbligatorio prelievo cito/micro-istologico
R6	Paziente con lesione maligna già nota

Raccomandazioni:

Ecografia

La mammografia può essere completata o sostituita da un’ecografia che riduce i cancri di intervallo e favorisce il dialogo medico paziente secondo lo schema di seguito riportato:

Indicazioni

Seno denso c e d a scarso contrasto radiografico
Primo esame in paziente sintomatica per nodulo, in gravidanza o allattamento o in donne con età < a 40 aa
Addensamento asimmetrico ghiandolare
Definizione di una lesione focale di nuova insorgenza o di primoriscontro mammografico
Integrazione della mammografia in donne con protesi esteticao esiti di mammoplastica additiva
Prelievo eco-guidato per cito/micro-istologia
Studio del cavo ascellare
Reperaggio chirurgico

Il referto obbligatoriamente contiene:

indicazione all’esame
il numero di lesioni osservate
la sede di ogni lesione
la dimensione di ogni lesione
segni semeiotici (solida, cistica, ecc.)
le conclusioni diagnostiche con classe BI-RADS*
l’eventuale indicazione ad ulteriori approfondimenti

* Classificazione BI-RADS

La classificazione BI-RADS guida anche il referto ecografico:

Classe

Esame incompleto/inadeguato

Descrizione Commenti

Quadro normale Esame negativo

Reperto benigno

Reperto probabilmente benigno, con significato Preferibile prelievo ince rto cito/micro-istologico

Anomalia Obbligatorio prelievo Sospetto cito/micro-istologico

Sospetto basso
Sospetto intermedio
Sospetto moderato, non tipico

E5	Altamente suggestivo di malignità	Obbligatorio prelievo cito/micro-istologico
E6	Paziente con lesione maligna già nota

Raccomandazioni:

Risonanza Magnetica e o CESM

Tutte le donne che eseguono un’ecografia della mammella, devono ricevere contestualmente una valutazione del corrispondente cavo ascellare

Indicazioni	Descrizione	Commento
Donne a rischio genetico	• Sorveglianza di pazienti con alto rischio genetico, dopo mx ed ecografia
Valutazione pre- chirurgica	Completamento diagnosi di carcinoma lobulare infiltrante Pz. con età < 60 aa. e discrepanza volumetrica > 1 cm. della lesione tra il reperto mx ed ecografico Pz. eleggibili a partial breast irradiation sulla base del reperto bioptico e di imaging convenzionale
Biopsia	Lesioni fortemente sospette, Lesioni aspecifiche o sospette > 5 mm Aree di enhancement > 10 mm	non visibili a mx ed ecografia
Diagnosi di recidiva	• Differenziare fibrosi/recidiva	Elevata sensibilità anche nelle fasi immediatamente post-chirurgiche o radioterapiche
Chemioterapia neo-adiuvante	• Monitoraggio	• Visualizza il residuo vitale • Differenzia il residuo di malattia/ fibrosi/necrosi • Individua risposta precoce
CUP SYNDROME cT0N+/M+	• Presenza di linfonodi metastatici ascellari o della parete toracica in presenza di imaging o biopsia negativi.	Il 2-7% di tutti i nuovi casi di tumore solido, vengono diagnosticati sulla base della loro diffusione metastatica. Di questi il 5% ha sede nei linfonodi ascellari.
Protesi ed impianti	• Integrità/patologia impianto protesico (senza m.d.c.)

autologhi

• Studio impianto e parenchima residuo in pz. operate per ca mammario

Alcune indicazioni devono essere oggetto di discussione multidisciplinare:

• Seno denso

• Margini positivi dopo chirurgia conservativa

• Malattia multifocale, multicentrica o bilaterale già evidenziata da altre metodiche

• Pazienti candidate a mastectomia per skin/nipple sparing, valutazione della distanza tra la lesione e il complesso areola-capezzolo

• Pazienti in gravidanza

• Pazienti con lesione B3 all’ago-biopsia

Il referto deve obbligatoriamente contenere:

• Indicazione all’esame

• Aree e tipologia di enhancement

• Sede e dimensioni della o delle focalità

• Rapporti con i tessuti circostanti, in particolare complesso areola/capezzolo

• Ipotesi di natura

• Presenza, sede e dimensioni di eventuali linfonodi sospetti

Raccomandazioni:

Ecografia più mammografia migliorano la sensibilità di rilevamento nelle mammelle dense: una metanalisi

- Yuan WH & al.

Conclusioni

Secondo i risultati di un’ampia metanalisi, ecografia più mammografia sono più sensibili, ma meno specifiche, nell’individuare i tumori mammari nelle mammelle dense rispetto alla sola mammografia.

Perché è importante

Lo studio presenta l’accuratezza e gli aspetti negativi dell’uso di entrambe le tecniche nelle donne con mammelle dense.

Disegno dello studio

Metanalisi di 21 studi (sperimentazioni randomizzate e controllate, studi di coorte retrospettivi e prospettici condotti in tutto il mondo), comprendenti >30.000 donne con mammelle dense.
Gli studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione dopo una ricerca su Medline, Cochrane, EMBASE e Google Scholar.
Finanziamento: nessuno.

Risultati principali

Ecografia più mammografia rispetto a sola mammografia:
- maggiore sensibilità, 96% vs. 74%;
- rapporto di rischio, 0,699 (P<0,001);
- peggiore specificità, 87% vs. 93%;
- rapporto di rischio, 1,060 (P=0,001).
L’ecografia di follow-up dopo una mammografia iniziale negativa ha evidenziato un’alta sensibilità aggregata del 96% e una specificità dell’88%.
I risultati erano simili nell’analisi di sottogruppo in base a Paese, metodo ecografico e tempistica dell’ecografia.

Limiti

Inclusione di studi di coorte osservazionali.
Eterogeneità tra gli studi.

Radiologia senologica interventistica

METODICA	GUIDA	INDICAZIONI
Citologia ago-aspirativa con ago sottile o Fine Needle Aspiration Citology (FNAC)	ETG	Lesioni cistiche
Biopsia percutanea o Core Biopsy (CB)	ETG (MX) (RM)	Lesioni formanti massa, opacità, distorsioni, addensamenti o grossi cluster di micro- calcificazione ad alto sospetto radiologico**
Vaccum Assisted Breast Biopsy (VABB)	Stereotassi MX	Micro-calcificazioni Distorsioni architetturali Piccole opacità di massa sospette e visibili solo a MX Diagnosi inadeguate con FNAC e NCB***
Vaccum Assisted Breast Biopsy (VABB)	Stereotassi RM	Lesioni sospette non visibili a mammografia ed ecografia (anche dopo un second look ecografico)

Raccomandazioni:

Nel caso di linfonodi ascellari, palpabili o visibili ecograficamente, è indicata la FNAC o NCB

4. Anatomia Patologica

Diagnosi cito-istologica pre-operatoria

L’esame citologico, che consente di valutare al microscopio le cellule prelevate dalla lesione e di classificarle secondo 5 categorie, viene effettuato:

Raccomandazione:

In caso di FNAC è indispensabile la presenza durante il prelievo di un anatomo-patologo esperto

METODICA	GUIDA	INDICAZIONI
Prelievo di secrezioni		Secrezioni spontanee o provocate del capezzolo
Citologia ago-aspirativa con ago sottile o Fine Needle Aspiration Citology (FNAC)	ETG	Lesioni cistiche o solide, clinicamente o ecograficamente rilevabili

per la valutazione dell’adeguatezza del materiale e la correlazione tra imaging e citologia (ripetizione ago-aspirato VS indicazione a biopsia, nei casi dubbi).

Tab. Categorie Citologiche (E.G. IV – 2006)

Classe istologica

Descrizione

C1 Inadeguato

C2 Lesione benigna

Lesione a potenziale di malignità incerto (> 80-85%) (discussione multidisciplinare di tutti i fattori di rischio)

C4 Lesione sospetta, probabilmente maligna (> 80-90%)

C5 Lesione maligna

L’esame microistologico viene effettuato su frustoli di tessuto prelevati dalla lesione sotto guida ecografica, mammografica o di Risonanza magnetica, mediante:

METODICA	INDICAZIONI
Biopsia percutanea o Needle Core Biopsy (NCB)	Lesioni formanti massa, opacità, distorsioni, addensamenti o grossi cluster di micro-calcificazione ad alto sospetto radiologico**
Vaccum Assisted Breast Biopsy (VABB)	microcalcificazioni, distorsioni architetturali, piccole opacità di massa sospette visibili solo alla MX (R3- R4- R5) Lesioni sospette non visibili a mammografia ed ecografia (anche dopo un second look ecografico) Diagnosi inadeguate con FNAC e CB***

La classificazione delle cinque categorie diagnostiche del referto istologico è analoga a quella citologica:

Tab. Categorie Micro-istologiche (E.G. IV – 2006)

Classe istologica	Descrizione
B1	Inadeguato o tessuto normale
B2	Lesione benigna
B3	Lesione a potenziale malignità incerto (discussione multidisciplinare di tutti i fattori di rischio)
B4	Lesione sospetta, probabilmente maligna
B5	Lesione maligna

B5a	Lesione maligna in situ
B5b	Lesione maligna invasiva
B5c	Lesione maligna non definibile
B5d	Altra malignità

La qualità degli esami citologici e micro-istologici è monitorata da una serie di indicatori:

Indicatore per citologia FNAC
Sensibilità assoluta 60 Sensibilità completa 80 Specificità 55 Valore predittivo positivo C5 98 Falsi negativi < 6 Falsi positivi < 1

Indicatori per istologia CB
Sensibiltà assoluta 70 Sensibilità completa 80 Specificità 75 Valore predittivo positivo C5 99 Falsi negativi < 6 Falsi positivi

Benefici dello screening

Screening mammografico spontaneo

Screening organizzato

La sensibilità della mammografia è ridotta nel seno denso

La densità del seno significa:

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La densità del seno significa:

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